寇 慧，畢泰勇，李 雪,2，何雨霞，陳思棋，何 姣

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 管理學(xué)院 心理健康研究中心，貴州 遵義 563099；2.中國(guó)政法大學(xué) 刑事司法學(xué)院，北京 100088)

醫(yī)護(hù)人員的疼痛認(rèn)知加工可能具有與眾不同的特點(diǎn)。根據(jù)適應(yīng)水平理論[1]，過(guò)度暴露于疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致知覺(jué)適應(yīng)，使得知覺(jué)系統(tǒng)對(duì)疼痛刺激的敏感性降低[2]。醫(yī)護(hù)人員在工作中會(huì)頻繁接觸到他人遭受疼痛的情況，容易產(chǎn)生知覺(jué)適應(yīng)，可能對(duì)他人的疼痛不敏感。以往研究證實(shí)，醫(yī)護(hù)人員傾向于低估患者的疼痛，且隨著疼痛嚴(yán)重程度的增加，這種傾向更加明顯[3-5]。電生理研究也發(fā)現(xiàn)，疼痛刺激和非疼痛刺激引起的N110和P3波幅在對(duì)照組中差異顯著，但在醫(yī)生組中無(wú)差異[6]，說(shuō)明醫(yī)生對(duì)疼痛刺激不敏感。醫(yī)護(hù)人員的這種疼痛知覺(jué)的適應(yīng)或不敏感，可以減少因過(guò)高的疼痛共情而引發(fā)負(fù)面情緒和感受，一定程度上有助于其客觀、理性地完成醫(yī)療救助工作。護(hù)生作為醫(yī)護(hù)行業(yè)的儲(chǔ)備人才，對(duì)疼痛注意的特點(diǎn)可能會(huì)直接影響其未來(lái)職業(yè)的護(hù)理質(zhì)量。因此，本研究以護(hù)生為研究對(duì)象，探討影響其疼痛注意的相關(guān)因素。

正念(Mindfulness)是通過(guò)練習(xí)使個(gè)體以一種好奇、開放/接納和不判斷的方式有意識(shí)地將自己的意識(shí)和注意引導(dǎo)至當(dāng)下的內(nèi)部和外部體驗(yàn)[7-8]。正念訓(xùn)練可以改變疼痛認(rèn)知。前人研究發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛患者對(duì)呈現(xiàn)2 000 ms 而非200 ms的疼痛相關(guān)的刺激存在注意偏向，并且8周正念訓(xùn)練能減少這種注意偏向[9]。因此，本研究試圖在護(hù)生中進(jìn)一步考察8周正念訓(xùn)練對(duì)疼痛注意的影響。根據(jù)社會(huì)-神經(jīng)科學(xué)關(guān)于共情的觀點(diǎn)[10]，共情可以調(diào)節(jié)疼痛認(rèn)知。已有研究表明，高共情的被試對(duì)疼痛面孔的總注視時(shí)間長(zhǎng)于中性面孔[11]，且在中性面孔中搜索疼痛面孔的表現(xiàn)更好[12]。我們?cè)诟倪M(jìn)的點(diǎn)探測(cè)范式中采用疼痛和非疼痛圖片作為實(shí)驗(yàn)材料也發(fā)現(xiàn)，高共情個(gè)體對(duì)疼痛圖片存在注意脫離困難[13]。因此，最后本研究試圖進(jìn)一步探討共情在8周正念訓(xùn)練影響護(hù)生疼痛注意中的作用機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 從遵義醫(yī)科大學(xué)招募80名護(hù)生，將其隨機(jī)分成接受8周正念訓(xùn)練的正念組40人和接受1次正念知識(shí)講座的對(duì)照組40人。在研究過(guò)程中，由于正念訓(xùn)練持續(xù)周期較長(zhǎng)，且每天需完成正念家庭作業(yè)，有3名正念組被試中途退出實(shí)驗(yàn)。1名正念組被試參加了行為實(shí)驗(yàn)，但未參與問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 測(cè)量工具 人際反應(yīng)指針量表(The interpersonal reactivity index -chinese version,IRI-C)，用于測(cè)量共情[14-15]，包括22個(gè)題目和四個(gè)分量表，即觀點(diǎn)采擇(6、9、15、19、22)、想象力(3、5、10、12、17、20)、同情關(guān)心(1、2、7、11、14、16)和個(gè)人痛苦(4、8、13、18、21)。所有題目均在Likert 5點(diǎn)量表上計(jì)分(0 =一點(diǎn)也不符合，4=非常符合)。中國(guó)樣本中，IRI-C的Cronbach’s α為0.73[15]和0.75[14]。

五因素正念度量表(The Five Facet Mindfulness Questionnaire,FFMQ)，用于測(cè)量正念特質(zhì)[16]，包括22個(gè)題目和五個(gè)分量表，即觀察(1、6、11、15、20、26、31、36)、描述(2、7、12 R、16 R、22 R、 27、32、37)、覺(jué)知地行動(dòng)(5 R、8R、13 R、18 R、23 R、28 R、34 R、38 R)、不判斷(3 R、10 R、14 R、17 R、25 R、30 R、35 R、39 R)、不行動(dòng)(4、9、19、21、24、29、33)。所有題目均在Likert 5點(diǎn)量表上計(jì)分(1=一點(diǎn)也不符合，5=完全符合)。中國(guó)樣本中FFMQ的Cronbach’s α系數(shù)為0.70[17]。

1.3 實(shí)驗(yàn)材料 采用前人研究中使用的彩色圖片作為實(shí)驗(yàn)材料，這些圖片描述了一個(gè)模特的手、足或小臂處于疼痛或非疼痛的情境中[18]。18張?zhí)弁磮D片和36張非疼痛圖片形成了18個(gè)疼痛-非疼痛圖片對(duì)和18個(gè)非疼痛-非疼痛圖片對(duì)。所有圖片尺寸統(tǒng)一 (354×266 pixels)，并在明度和對(duì)比度上進(jìn)行匹配。

1.4 行為實(shí)驗(yàn)程序 本研究采用改進(jìn)的點(diǎn)探測(cè)任務(wù)以測(cè)量疼痛注意。在該任務(wù)中每一個(gè)試次開始時(shí)，黑色屏幕上呈現(xiàn)1個(gè)白色注視點(diǎn)500～1000 ms，隨后圖片對(duì)(包括疼痛-非疼痛或非疼痛-非疼痛圖片對(duì))立即呈現(xiàn)500 ms，一張圖片在一側(cè)視野。圖片消失后，1個(gè)探針立即出現(xiàn)在其中1個(gè)圖片呈現(xiàn)過(guò)的位置。在疼痛-非疼痛圖片對(duì)中，若探針出現(xiàn)在疼痛圖片消失的位置，則為有效線索條件；若探針出現(xiàn)在非疼痛圖片消失的位置則為無(wú)效線索條件。在非疼痛-非疼痛圖片對(duì)中，探針出現(xiàn)在任何位置均為無(wú)線索條件。探針是3個(gè)水平排列的白點(diǎn)或3個(gè)垂直排列的白點(diǎn)，其中心位置與其中某張圖片的位置一致。如果探針是水平排列則要求被試又快又準(zhǔn)地按F或J，如果是垂直排列的則按J或F。每個(gè)探針最長(zhǎng)呈現(xiàn)5 s，被試按鍵反應(yīng)則消失隨后呈現(xiàn)500 ms的空屏。所有被試完成2個(gè)blocks。每個(gè)block 有9個(gè)非疼痛-非疼痛圖片對(duì)和9個(gè)疼痛-非疼痛圖片對(duì)，包括3張手、3張足和3張小臂的疼痛圖片，共96個(gè)試次。圖片類型、圖片位置和探針位置均進(jìn)行了均衡。被試按鍵反應(yīng)也隨機(jī)地分配到每個(gè)被試。實(shí)驗(yàn)程序示例見圖1。

圖1 點(diǎn)探測(cè)實(shí)驗(yàn)程序示例

1.5 正念訓(xùn)練程序 所有被試到達(dá)實(shí)驗(yàn)室后，完成IRI-C和FFMQ，并完成點(diǎn)探測(cè)任務(wù)以測(cè)量疼痛注意。然后將被試隨機(jī)分成接受正念訓(xùn)練的正念組和接受1次正念知識(shí)講座的對(duì)照組。正念訓(xùn)練者曾系統(tǒng)參與過(guò)8周正念課程的師資培訓(xùn)，具有3年的帶領(lǐng)正念課程經(jīng)驗(yàn)和長(zhǎng)期正念練習(xí)經(jīng)歷。正念訓(xùn)練方案的制定參照了卡巴金的MBSR[19]與馬克·威廉的MBCT[20]的相關(guān)內(nèi)容。正念訓(xùn)練流程采用卡巴金的經(jīng)典課程框架，全程為8周，每周的團(tuán)體正念訓(xùn)練時(shí)間為2 h，訓(xùn)練結(jié)束后，給參與者布置回家后的錄音練習(xí)并書寫感受，具體流程見表1。8周正念訓(xùn)練結(jié)束后，所有被試完成2個(gè)問(wèn)卷和點(diǎn)探測(cè)任務(wù)的后測(cè)。所有測(cè)量完成后，等待訓(xùn)練組根據(jù)自愿原則參與網(wǎng)上正念訓(xùn)練。本研究中的正念訓(xùn)練團(tuán)體為封閉性團(tuán)體，從第1周訓(xùn)練開始到第8周訓(xùn)練結(jié)束期間，不再加入新的參與者。

表1 8周正念訓(xùn)練程序

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 為了直接揭示對(duì)疼痛圖片的注意偏向和注意脫離，基于反應(yīng)時(shí)計(jì)算注意偏向分?jǐn)?shù)(Attentional bias score，ABS)和注意脫離分?jǐn)?shù)(Attentional disengagement score， ADS)。首先，根據(jù)前人研究計(jì)算ABS[21-22]，ABS =[(PlDr-PrDr)+(PrDl-PlDl)]/2 (P=疼痛圖片，D=探針，l=左，r=右)。ABS為正值意味著對(duì)疼痛圖片存在注意偏向。其次，根據(jù)前人研究計(jì)算ADS[23-24]，ADS = (PlDr+PrDl)/2-(NDl+NDr)/2 (P=疼痛圖片，D=探針，N=非疼痛圖片對(duì)，l=左，r=右)。ADS為正值意味著對(duì)疼痛圖片存在注意脫離困難。最后，以ABS和ADS為因變量分別進(jìn)行2 (組別：正念組和對(duì)照組)×2 (測(cè)量時(shí)間：訓(xùn)練前和訓(xùn)練后) 的重復(fù)測(cè)量方差分析。

在基線水平對(duì)正念特質(zhì)與共情及其分量表進(jìn)行皮爾遜積差相關(guān)分析，以驗(yàn)證前人研究[25]。為了檢驗(yàn)共情在正念訓(xùn)練和疼痛注意加工中的調(diào)節(jié)作用，構(gòu)建了調(diào)節(jié)模型。在這些模型中，正念訓(xùn)練(1=正念組；0=對(duì)照組)作為自變量，疼痛注意指標(biāo)后測(cè)減去前測(cè)的差值為因變量，共情后測(cè)減前測(cè)的差值作為調(diào)節(jié)變量[26-32]。采用SPSS 宏程序PROCESS 3.4.1[33]檢驗(yàn)這些調(diào)節(jié)模型。一旦調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著，則計(jì)算調(diào)節(jié)變量的低(-1 SD)、中、高 (+ 1 SD)水平上的簡(jiǎn)單斜率，使用Johnson-Neyman技術(shù)計(jì)算顯著的位置，它在連續(xù)性調(diào)節(jié)變量上確定一個(gè)點(diǎn)，在該點(diǎn)上因變量和自變量之間的關(guān)系達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性水平[34- 35]。統(tǒng)計(jì)顯著性水平的標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 正念組與對(duì)照組的年齡差異不顯著，兩組性別分布差異也不顯著，具體見表2。

表2 正念組與對(duì)照組的年齡和性別分布情況

2.2 實(shí)驗(yàn)材料評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)前人研究中對(duì)疼痛強(qiáng)度和情緒效價(jià)進(jìn)行9點(diǎn)評(píng)分 (1=一點(diǎn)感覺(jué)也沒(méi)有/非常不愉快，9=無(wú)法忍受的疼痛/非常愉快)的評(píng)價(jià)結(jié)果[18]，對(duì)18張?zhí)弁磮D片和36張非疼痛圖片的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩組圖片存在顯著差異，情緒效價(jià)上的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)表明兩組圖片也存在顯著差異，結(jié)果見表3。

表3 疼痛與非疼痛圖片的疼痛強(qiáng)度和情緒效價(jià)比較

2.4 正念特質(zhì)與共情 對(duì)基線的正念特質(zhì)與共情進(jìn)行雙變量相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正念特質(zhì)與觀點(diǎn)采擇、想象力及共情存在顯著正相關(guān)；共情與觀察、不行動(dòng)和正念特質(zhì)存在顯著正相關(guān)。

表4 基線水平下正念特質(zhì)與共情的雙變量相關(guān)(n=76)

2.5 共情水平變化在正念訓(xùn)練和疼痛注意變化關(guān)系中的調(diào)節(jié)效應(yīng) 以注意偏向分?jǐn)?shù)的差值作為因變量，用Process 3.4.1.的Model1進(jìn)行模型檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，共情及其各維度水平變化的調(diào)節(jié)效應(yīng)均不顯著 (-2.819<βs<0.049,-1.5330.128)。

以注意脫離分?jǐn)?shù)的差值作為因變量進(jìn)行調(diào)節(jié)模型檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，共情水平變化的調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著[β=-1.953,t=-2.415,P=0.018,95%CI(-3.565,-0.341) ]。簡(jiǎn)單斜率分析表明，正念訓(xùn)練中，只有當(dāng)共情水平提升時(shí)，正念訓(xùn)練才能顯著易化對(duì)疼痛刺激的注意脫離[β=-33.963,t=-3.141,P=0.002,95%CI(-55.519,-12.407)]，但當(dāng)共情水平降低時(shí)則無(wú)此效應(yīng)[β=2.793,t=0.266,P=0.791,95%CI(-18.132,23.718) ]，見圖2。

圖2 共情變化在正念訓(xùn)練和疼痛注意變化關(guān)系中的調(diào)節(jié)作用

3 討論

本研究在護(hù)生中考察了正念訓(xùn)練對(duì)疼痛注意的影響，并進(jìn)一步探討共情在8周正念訓(xùn)練影響疼痛注意中的作用機(jī)制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組和前測(cè)相比正念訓(xùn)練減少了正念組護(hù)生對(duì)疼痛圖片的注意偏向，與對(duì)照組相比正念訓(xùn)練易化了其對(duì)疼痛圖片的注意脫離；并且，只有當(dāng)正念訓(xùn)練提升了共情時(shí)，正念訓(xùn)練才能顯著易化護(hù)生對(duì)疼痛刺激的注意脫離，但共情在正念訓(xùn)練與疼痛注意偏向的關(guān)系中則未表現(xiàn)出顯著的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

正念可以改變疼痛知覺(jué)、疼痛相關(guān)的認(rèn)知及情感體驗(yàn)，這已經(jīng)得到大量的研究驗(yàn)證。研究發(fā)現(xiàn)，正念訓(xùn)練減少疼痛知覺(jué)(如，敏感性和疼痛強(qiáng)度) 和疼痛引起的功能障礙或活動(dòng)抑制[36-43]，降低疼痛帶來(lái)的不愉快[42-44]，改善疼痛接納程度或耐受性[39,45]。神經(jīng)成像的證據(jù)也顯示，正念減少了與疼痛相關(guān)的大腦區(qū)域(如對(duì)側(cè)初級(jí)軀體感覺(jué)皮層)的激活[44]，且正念特質(zhì)水平高的個(gè)體在參與感覺(jué)、認(rèn)知和情感評(píng)估的楔前葉至后扣帶皮層的大腦區(qū)域表現(xiàn)出更大的解除激活[46]。這些研究表明，正念訓(xùn)練能夠顯著改善與疼痛相關(guān)的認(rèn)知和情感因素。因此，本研究中正念訓(xùn)練減少了護(hù)生對(duì)疼痛圖片的注意偏向，且易化了其對(duì)疼痛圖片的注意脫離。這與前人對(duì)慢性疼痛患者的研究結(jié)果部分一致，他們發(fā)現(xiàn)8周正念訓(xùn)練減少對(duì)疼痛刺激的注意偏向[9]。

正念是一種元認(rèn)知形式的意識(shí)，涉及去中心化過(guò)程，這是一種認(rèn)知模式的轉(zhuǎn)變，可以改變對(duì)事件的重新評(píng)價(jià)。根據(jù)Mindfulness-to-Meaning理論的正念重評(píng)假設(shè)[47-48]，對(duì)事件的最初評(píng)價(jià)來(lái)自對(duì)事件的注意定向，而正念可以通過(guò)提升內(nèi)感受器注意從而擴(kuò)大意識(shí)范圍，進(jìn)而增加認(rèn)知重評(píng)的靈活性，即在加工的初級(jí)階段正念可以通過(guò)轉(zhuǎn)移注意焦點(diǎn)來(lái)中斷相關(guān)圖式的自動(dòng)激活和自動(dòng)反應(yīng)，為更大的觀點(diǎn)采擇和認(rèn)知轉(zhuǎn)變提供了緩沖空間，這使得重新評(píng)價(jià)事件成為可能。正念訓(xùn)練主要通過(guò)評(píng)估認(rèn)知過(guò)程和正念誘發(fā)的疼痛緩解(其與疼痛的認(rèn)知調(diào)節(jié)有共同的神經(jīng)環(huán)路)來(lái)減輕疼痛[43,49]。神經(jīng)成像的證據(jù)顯示，正念訓(xùn)練對(duì)疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)的影響與涉及痛覺(jué)加工認(rèn)知調(diào)節(jié)的眶額皮層、前扣帶皮層及前島葉的激活負(fù)相關(guān)，且正念訓(xùn)練引起的疼痛不愉快評(píng)分降低與加工感覺(jué)事件重評(píng)的眶額皮層的激活相關(guān)[43-44]。當(dāng)個(gè)體觀察到他人受痛的圖片時(shí)，激活的神經(jīng)回路與自身受痛時(shí)一致，產(chǎn)生疼痛共情，進(jìn)而引發(fā)不愉快的情緒和感受。而在注意加工的早期階段，正念訓(xùn)練可以通過(guò)擴(kuò)大意識(shí)范圍中斷對(duì)疼痛圖片的自動(dòng)注意和自動(dòng)反應(yīng)。因此，本研究中，正念訓(xùn)練減少護(hù)生對(duì)疼痛圖片最初的注意偏向，這有助于其對(duì)疼痛刺激的認(rèn)知重評(píng)，進(jìn)而改善當(dāng)前因疼痛共情引起的不愉快體驗(yàn)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，減少對(duì)患者過(guò)高的疼痛注意引起不愉快情緒和感受，有助于降低這種不愉快情緒和感受對(duì)專業(yè)工作造成的負(fù)面影響，提升工作完成質(zhì)量。

值得注意的是，正念訓(xùn)練還可以易化個(gè)體對(duì)疼痛圖片隨后的注意脫離。然而相對(duì)于最初的注意偏向而言，該效應(yīng)相對(duì)較小，僅表現(xiàn)出后測(cè)中的組間差異，而未表現(xiàn)出前后測(cè)的組內(nèi)差異。這可能與正念訓(xùn)練中共情的變化可以調(diào)節(jié)正念訓(xùn)練對(duì)疼痛注意脫離的影響有關(guān)。因?yàn)楸狙芯匡@示，只有當(dāng)正念訓(xùn)練提升了共情水平時(shí)，正念訓(xùn)練才能顯著易化個(gè)體對(duì)疼痛刺激的注意脫離。這可能意味著，共情能力的增加和疼痛共情的降低并不矛盾。因此，正念訓(xùn)練對(duì)疼痛圖片注意脫離的易化作用相對(duì)較小。并且，當(dāng)前正念訓(xùn)練對(duì)共情影響的結(jié)果也與前人的一項(xiàng)研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)五分鐘的正念練習(xí)對(duì)共情反應(yīng)沒(méi)有影響[50]。但也有研究表明，正念訓(xùn)練可以提升共情水平[51]，尤其是提升其中的觀點(diǎn)采擇[52]和認(rèn)知共情[53]，但會(huì)降低共情中的個(gè)人痛苦和想象力[52,54]。未來(lái)研究需要進(jìn)一步探討這些不一致結(jié)果是否受到某些其他因素的調(diào)節(jié)。

此外，比起正念訓(xùn)練，正念特質(zhì)可能與共情的關(guān)系更密切。本研究發(fā)現(xiàn)，基線的正念特質(zhì)與觀點(diǎn)采擇、想象力及共情存在顯著正相關(guān)。這似乎表明正念特質(zhì)水平越高，個(gè)體的認(rèn)知和情緒共情水平也越高，這與前人研究部分不一致。前人研究發(fā)現(xiàn)，正念特質(zhì)與認(rèn)知共情正相關(guān)而與情感共情負(fù)相關(guān)[25]。因此，未來(lái)研究可以致力于改進(jìn)正念訓(xùn)練的方法以達(dá)到提高情緒和認(rèn)知共情，同時(shí)降低疼痛共情的目的，這對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言十分重要。情緒和認(rèn)知共情提升有助于提升其在醫(yī)患溝通中對(duì)患者感受的理解，而疼痛共情降低有助于其在對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)保持專業(yè)性，使其較少受到過(guò)高疼痛共情喚起的不愉快情緒的影響。

正念訓(xùn)練可以顯著減少護(hù)生對(duì)疼痛圖片的注意偏向而不受共情的調(diào)節(jié)，但只有當(dāng)正念訓(xùn)練提升了共情時(shí)，正念訓(xùn)練才能顯著易化護(hù)生對(duì)疼痛刺激的注意脫離。