周 靜，孫凌霞，楊濱旭，何霜玉，張 霞，曾 慧

(1.遵義醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 護理部，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學 護理學院，貴州 遵義 563099；3.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，貴州 遵義 563099)

隔離病房是收治傳染性疾病確診患者的重要場地[1]，工作重點是隔絕防護， 避免交叉?zhèn)魅綶2]，科學、規(guī)范的個人防護措施對降低醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險具有重要意義[3]。失效模式和效應分析(Failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)是以多學科團隊為基礎的前瞻性風險管理方法，用來識別流程或服務中可能發(fā)生的潛在風險(即各種潛在失效模式)。通過對風險危害程度、發(fā)生頻度、監(jiān)測難度進行評估，確定風險優(yōu)先等級，并在分析風險發(fā)生的原因基礎上，制定針對性的改進措施，預防或避免風險發(fā)生[4-5]。FMEA作為新型風險管理方法，最大的優(yōu)勢在于風險防范[6]，可以有效促進醫(yī)務人員的防范意識和行動力。本研究采用FMEA對隔離病房醫(yī)務人員個人防護進行評估、改進，降低醫(yī)務人員暴露風險，促進醫(yī)務人員規(guī)范職業(yè)防護行為，為醫(yī)院隔離病房傳染性疾病的有效防控提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 某省三級醫(yī)院的30名醫(yī)務人員，對其進行20天的臨床觀察，了解FMEA干預前后個人防護的狀況，年齡(28.83±4.99)歲；其中醫(yī)生8人，護士22人；男17人，女13人；初級職稱23人，中級職稱6人，高級職稱1人；碩士2人，本科27人，大專1人。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查某省三級醫(yī)院的30名醫(yī)務人員的個人防護情況，30名醫(yī)務人員經(jīng)過穿脫防護用品培訓及考核，合格后進入隔離病房，前10天基本能嚴格執(zhí)行個人防護，10 d后觀察部分環(huán)節(jié)執(zhí)行率和正確率有所松懈，針對存在問題給予FMEA干預。

1.3 應用FMEA研究方法[7]于該支隊伍的醫(yī)務人員。

1.3.1 確定研究主題 采用FMEA法對該醫(yī)療隊成員的個人防護情況進行干預。

1.3.2 組建專家團隊 專家團隊由具有高級職稱的臨床醫(yī)療、護理、院感等管理經(jīng)驗豐富的專家6人組成，另外有臨床一線醫(yī)務人員10人參與監(jiān)督和考核。

1.3.3 信息收集與流程圖繪制 專家團隊對個人防護行為現(xiàn)狀及文獻回顧進行討論，制定流程圖。

1.3.4 風險評估 計算風險優(yōu)先指數(shù) (RPN)=嚴重度(S)×發(fā)生頻度(O)×檢測難度(D)，每項失效模式專家都進行評分，SOD從1～10分分別表示對醫(yī)務人員未造成影響到可能導致醫(yī)務人員死亡、從3年以上發(fā)生1次到每天可能發(fā)生多次、能監(jiān)測失效的90%以上到10%甚至更低。總分1～1 000分，RPN值越大說明風險越高，需優(yōu)先擬定并實施預防措施[7]。

1.3.5 制定預防與改進措施 根據(jù)個人防護執(zhí)行情況和RPN值討論分析制訂并實施干預措施，運用于醫(yī)療隊中7 d。見表1。

表1 個人防護RPN值的失效模式分析與改進措施

2 結(jié)果

2.1 實施FMEA前后失效模式RPN值比較 實施FMEA后佩戴醫(yī)用防護口罩、戴護目鏡、穿隔離衣、穿防護服、戴防護面屏、穿靴套、脫防護用品的RPN值均較實施前明顯降低(P<0.05，見表2)。

表2 實施FMEA前后失效模式RPN值比較

2.2 實施FMEA前后醫(yī)務人員個人防護情況比較 實施FMEA后佩戴醫(yī)用防護口罩、穿隔離衣、穿防護服、戴護目鏡、戴防護面屏、穿靴套、脫御防護用品的正確率均較實施前明顯增高(P<0.05)，實施FMEA后戴防護面屏執(zhí)行率與實施前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結(jié)果見表3。

表3 實施FMEA前后醫(yī)務人員防護用品正確率比較(%)

3 討論

3.1 在隔離病房防護工作中應用FMEA，可以幫助醫(yī)務人員規(guī)范職業(yè)防護行為。傳染性疾病具有傳播速度快、傳染性強等特點[8]，給醫(yī)務人員工作帶來了極大的困難，同時也對他們的生命造成了嚴重的威脅。張海霞等[9]調(diào)查顯示，傳染病醫(yī)院護理人員的職業(yè)暴露發(fā)生率為45.69%，綜合醫(yī)院護理人員的職業(yè)暴露風險高達53.53%。健全的管理體系可保證隔離病房工作順利開展，有效的完成隔離工作，保障醫(yī)務人員的生命安全[10]。FMEA是一種常用的前瞻性風險評估方法，具有系統(tǒng)、可靠等優(yōu)勢。陳建偉等[11]應用FMEA防范手術中血源性職業(yè)暴露，結(jié)果表明實施FMEA后可有效降低RPN值和術中血源性職業(yè)暴露風險，規(guī)范醫(yī)務人員操作行為，提高標準化預防的依從性，與本研究結(jié)果一致。表2結(jié)果顯示，實施FMEA前，根據(jù)調(diào)查結(jié)果以及專家的綜合分析，佩戴醫(yī)用防護口罩、穿防護服的明顯較高，其中脫卸防護用品的RPN值高達(291.25±83.27)分，表明個人防護措施的風險較高，急待解決。本研究運用FMEA風險管理法，不僅加強業(yè)務和技能常規(guī)培訓，還通過多形式加強督導，配備和完善防護用品，嚴格管理隔離病房防護物資，設計查檢表，同伴互助等措施健全安全管理體系，規(guī)范醫(yī)療人員工作行為[12]。實施FMEA后個人防護各項措施的RPN值均明顯下降。表明在隔離病房醫(yī)務人員防護暴露風險管理中應用FMEA，能健全安全管理體系，使醫(yī)務人員操作行為更加規(guī)范。

3.2 在隔離病房防護工作中應用FMEA，可以增強職業(yè)防護意識，提高個人防護的正確率及執(zhí)行率，降低醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險。隔離病房通過采取物理措施防止病原微生物擴散，在控制傳染源、切斷傳播途徑等方面起著重要作用。李六億等[13]在新型冠狀病毒醫(yī)院感染防控常見困惑探討中提出醫(yī)務人員的行為隔離不能以物理隔離來替代，并強調(diào)在隔離病房工作中醫(yī)療人員的行為隔離比物理隔離更加重要，個人防護意識的提高有助于養(yǎng)成良好的防護行為。本研究表3顯示實施FMEA前醫(yī)務人員佩戴醫(yī)用防護口罩、脫卸防護用品、戴護目鏡和穿防護服的正確率不超過60%。故在隔離病房防護工作中應用FMEA非常有必要，本研究通過FMEA分析出由于時間的推移部分隊員思想上有所松懈，加之防護步驟繁瑣，穿上防護服后身體活動受限，在中期時醫(yī)用防護口罩型號的調(diào)整，大部分人員在佩戴醫(yī)用防護口罩塑形操作時不規(guī)范；選擇的護目鏡型號與自身面部不匹配，經(jīng)常忘記涂抹防霧液，使用過程中摘取擦拭鏡片上霧水，最終導致未能有效密閉；在脫卸防護用品時主要存在一次或多次污染清潔面、手衛(wèi)生消毒不及時、未嚴格按照分區(qū)脫卸、多人同進脫卸等問題。以上這些不規(guī)范操作都會增加職業(yè)暴露的風險。本研究主要將制定的整改措施通過網(wǎng)絡平臺及時反饋，針對醫(yī)用防護口罩掛耳可能導致耳朵疼痛或脫落，采取泡沫敷貼保護局部皮膚，應用自制膠帶夾綁緊耳繩或更換為套頭口罩；經(jīng)同伴互助提醒、個別強調(diào)、反復強調(diào)等措施規(guī)范醫(yī)務人員個人防護行為。實施FMEA后醫(yī)務人員防護用品的正確率、執(zhí)行率較干預前明顯提高。這與稽曉紅等[14-15]研究結(jié)果基本一致。表明在隔離病房防護工作中應用FMEA，提高個人防護的正確率以及執(zhí)行率，從而防止醫(yī)務人員職業(yè)暴露，實現(xiàn)醫(yī)療人員零感染。

3.3 在隔離病房防護工作中應用FMEA，可以促進多部門協(xié)作共同提高醫(yī)務人員個人防護意識。隔離病房工作有序進行不僅需要醫(yī)務人員的專業(yè)技能支持，同時還需要后勤物資保障組、院感組、醫(yī)療組和設備科等各部門提供強有力的保障[16]。趙婷等[17]研究顯示實施FMEA可以促進設備科、院感科、護理部等部門的協(xié)作，共同為提高護士標準預防執(zhí)行率努力，各部門人員在職責范圍內(nèi)爭取為護士執(zhí)行標準預防創(chuàng)造條件。本研究通過FMEA評估個人防護用品穿戴存在的風險，針對性制作解決方案，后勤物資保障組在配置防護用品時，及時與一線醫(yī)務人員溝通，根據(jù)臨床實際提供套頭N95口罩，不同型號外科手套、護目鏡和防護服等防護物資，切實解決一線用物需求；院感組通過定期檢查，視頻監(jiān)督，尤其是脫卸防護用品二次污染的督察，通過網(wǎng)絡平臺及時反饋給一線醫(yī)務人員；醫(yī)療組及時下發(fā)文件，要求嚴格執(zhí)行操作流程及各項規(guī)章制度，幫助建立更加規(guī)范的個人防護規(guī)章制度，從而減少醫(yī)務人員的職業(yè)暴露和職業(yè)感染。

綜上所述，F(xiàn)MEA模式運用于隔離病房醫(yī)務人員個人防護暴露風險管理中，提高醫(yī)務人員個人防護的正確率，降低醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險，發(fā)揮了醫(yī)務人員職業(yè)暴露管理的前饋控制作用，確保醫(yī)院隔離病房傳染性疾病防控工作有序有力開展。