唐 謙，徐 燕，李壽田，謝 鵬

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 實驗教學(xué)管理中心，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563099；3.遵義醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563099；4.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 遵義 563000)

腦癱，全稱為腦性癱瘓，是部分嬰兒出生前或出生后一個月內(nèi)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育前期，因發(fā)生缺氧缺血性腦病、早產(chǎn)、高膽紅素血癥、顱內(nèi)出血等一項或多項因素導(dǎo)致非持續(xù)性顱腦損傷綜合征?；純褐w常出現(xiàn)痙攣，痙攣后因運(yùn)動受限，生活質(zhì)量與健康指數(shù)嚴(yán)重低下。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，臨床分型中痙攣型最為常見，約占腦癱患兒病例的70%～80%[1-2]。肢體肌痙攣不僅造成肢體運(yùn)動功能障礙、肢體肌肉發(fā)育不良，還可引起萎縮、畸形及疼痛等諸多并發(fā)癥。既往的研究證實，使用A型肉毒毒素(Botulinum toxin-A，BTX-A)可阻斷運(yùn)動終板處的乙酰膽堿釋放，從而緩解或減輕骨骼肌肌痙攣[3-4]。肢體肌痙攣時肌內(nèi)注射BTX-A是臨床上目前治療腦癱患兒肢體肌痙攣最安全、有效的治療方法[5-6]。因在臨床康復(fù)治療中BTX-A價格昂貴，且療效呈劑量依賴性[7]，為減輕患者家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時最大程度減少藥物副作用的發(fā)生，靶肌肉注射區(qū)的精準(zhǔn)定位顯得尤為重要。基于肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)與運(yùn)動終板帶位置一致[8-10]，運(yùn)動終板染色受限于新鮮標(biāo)本收集等，探索肌內(nèi)神經(jīng)分布密集區(qū)的位置顯得極為重要[11]。目前，兒童大多數(shù)骨骼肌的終末神經(jīng)分布密集區(qū)的精確定位還有待于深入研究[12]。雖然已有研究統(tǒng)計成人腓骨長肌、腓骨短肌的肌腹自身比例定位和神經(jīng)入肌點自身比例的定位[13]，以及利用肌腹自身比例和神經(jīng)入肌點自身比例的定位為臨床上肌內(nèi)注射藥物提供幫助，但成人數(shù)據(jù)不適用于腦癱患兒治療。因此，本研究主要針對兒童小腿外側(cè)群肌進(jìn)行肌內(nèi)神經(jīng)染色，研究其神經(jīng)分布密集區(qū)域，為臨床上康復(fù)治療腦癱患兒小腿外側(cè)群肌痙攣，向靶肌注射BTX-A提供較為客觀的形態(tài)學(xué)資料。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本與倫理 童尸18具(男，10；女，8，年齡3～12歲，福爾馬林固定。標(biāo)本的收集與使用經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：倫審(2013)2-021)。

1.2 取材與大體解剖觀察 逐層解剖尸體，利用游標(biāo)卡尺測量腓骨長肌和腓骨短肌神經(jīng)入肌點距腓骨頭前緣最突起處、腓骨頭后緣與下緣交界處的距離，同時測量腓骨前外側(cè)緣長度。沿腓總神經(jīng)向下分離解剖，仔細(xì)觀察腓淺神經(jīng)分支入腓骨長、短肌數(shù)目及入肌點部位，保留腓淺神經(jīng)分支干小部分，完整取下雙側(cè)腓骨長、短肌，清除表面筋膜。

1.3 Sihler’s染色 本實驗采用改良 Sihler’s染色法參考文獻(xiàn)[14]報道的方法進(jìn)行，大致步驟為：雙側(cè)腓骨長、短肌經(jīng)浸解、脫鈣、染色、脫色、中和、透明處理，當(dāng)肌塊的肌內(nèi)神經(jīng)分支分布顯示清晰。然后將肌塊平鋪在X線閱片箱上仔細(xì)觀察肌內(nèi)神經(jīng)分支行程、終末神經(jīng)分布密集區(qū)域，挑選最佳肌塊攝片并繪圖。

2 結(jié)果

2.1 腓骨長肌、腓骨短肌的大體解剖所見 小腿外側(cè)肌群由腓骨長、短肌組成，均起至于腓骨外側(cè)骨面。腓骨長肌起點比腓骨短肌高并覆蓋腓骨短肌,兩肌的肌腱下行至外踝后面轉(zhuǎn)向前，在跟骨外側(cè)面分開。腓骨長肌腱繞至足底，斜行至足的內(nèi)側(cè)緣止于內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨底；腓骨短肌肌腱向前止于第五跖骨粗隆，兩肌主要功能是屈踝和足外翻。腓總神經(jīng)發(fā)出腓淺神經(jīng)分支沿腓骨長肌、腓骨短肌、趾長伸肌之間下行支配諸肌。

腓總神經(jīng)在腓骨頭后緣與下緣交界處發(fā)出主干，即腓淺神經(jīng)。腓淺神經(jīng)主干進(jìn)入腓骨長肌深面，先發(fā)出四支肌支支配腓骨長肌，然后向前下走行至腓骨短肌起始部，發(fā)出兩支肌支支配腓骨短肌，其末支在腓骨長和短肌之間繼續(xù)下行，終于足背皮膚和第2～5趾背皮膚。腓骨長肌、腓骨短肌的神經(jīng)入肌點自身比例定位見表1。

表1 腓骨長肌和腓骨短肌的神經(jīng)入肌點自身比例定位

2.2 腓骨長肌和腓骨短肌的肌內(nèi)神經(jīng)分支分布 腓骨長、腓骨短肌經(jīng)肌內(nèi)神經(jīng)染色后，肌塊輕微縮小外形完整，呈半透明果凍狀，在淺藍(lán)色肌纖維的襯托下肌內(nèi)神經(jīng)呈紫黑色，終末神經(jīng)分布密集區(qū)顯示清晰。

腓淺神經(jīng)主干在腓骨長肌上部深面發(fā)出四支肌支入肌，入肌后肌內(nèi)神經(jīng)呈樹枝狀分支分布于該肌的前、中、后部。其中前支最長、其細(xì)小分支可達(dá)肌肉下部和肌腱。在肌內(nèi)的樹枝狀分支形成“O”型和“Y”吻合，主要神經(jīng)密集區(qū)分布位于腓骨長肌的肌腹上部(見圖1)。

A：腓骨長肌(Sihler’s染色)：①前支，②中支，③后支，④深支；B：肌內(nèi)神經(jīng)分布模式；C：肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)在身體上的位置。圖1 兒童腓骨長肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式(淺面觀)

腓淺神經(jīng)在腓骨短肌起始部發(fā)出淺、深兩支肌支入肌，入肌后肌內(nèi)神經(jīng)呈樹枝狀分支分布于該肌的上、中、下部，沿途發(fā)出樹枝樣分支形成“O”型和“Y”型神經(jīng)吻合，其神經(jīng)密集區(qū)位于腓骨短肌的肌腹中部(見圖2)。

A：腓骨短肌(Sihler’s染色)：①淺支，②深支；B：肌內(nèi)神經(jīng)分布模式；C：肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)在身體上的位置。圖2 兒童腓骨短肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式(淺面觀)

3 討論

臨床上常采用藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等多種措施以緩解腦癱患兒肌肉痙攣發(fā)作，可取得一定的治療效果，但康復(fù)訓(xùn)練療程耗時長，且見效緩慢。長期口服藥物治療副作用大、手術(shù)治療畢竟有創(chuàng)傷、注射無水酒精治療因作用機(jī)制會使神經(jīng)纖維和肌肉細(xì)胞發(fā)生蛋白變性，可導(dǎo)致不可逆的損害?；純阂蛏眢w、智力、心理發(fā)育異常，即以上幾種治療方案的可行性、實用性不高[14]。已有研究證明，注射BTX-A阻斷外周末梢神經(jīng)遞質(zhì)的作用呈劑量依賴性，治療效果與BTX-A擴(kuò)散至肌內(nèi)神經(jīng)運(yùn)動終板處的藥物總量有關(guān)[15]。當(dāng)注射BTX-A選擇性地使肌肉收縮力降低，重組肢體肌動力平衡，達(dá)到緩解癥狀、改善和提高運(yùn)動能力。體外實驗證明，BTX-A能阻滯神經(jīng)元膽堿能突觸釋放乙酰膽堿，不會干擾其合成和儲存，因此能選擇性降低肌張力。研究證實，BTX-A對神經(jīng)元膽堿能突觸無損害，僅出現(xiàn)失神經(jīng)支配的松弛效應(yīng)，約7個月時運(yùn)動神經(jīng)元功能逐漸恢復(fù)，松弛效應(yīng)也逐漸消失[16]，故注射BTX-A選擇性阻斷運(yùn)動終板神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，緩解靶肌痙攣具有可逆性，用于腦癱患兒肌痙攣康復(fù)治療可行性高，且安全有效。

近年來，注射BTX-A用于腦癱患兒肢體肌痙攣的治療，一直尚未取得滿意的治療效果[17]。雖然BTX-A是腦癱患兒康復(fù)治療肌痙攣非常理想的藥物，但肌內(nèi)注射靶點的選擇要求高，成為臨床治療上的難點。如果BTX-A注射不當(dāng)，不僅無法達(dá)到治療目的，還可能會引起鄰近肌肉過度松馳加重運(yùn)動功能障礙，產(chǎn)生更大的副作用；同時，藥物價格昂貴，加大劑量勢必增加治療成本和藥物毒性。因此，針對靶肌肌內(nèi)神經(jīng)終末分布密集區(qū)域精確定位研究，為治療靶肌提供精準(zhǔn)注射點顯得尤為重要。通過采用“改良的Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法”對骨骼肌肌內(nèi)終末神經(jīng)分布密集區(qū)域進(jìn)行探索研究，是近年來治療腦癱患兒肌痙攣靶肌精準(zhǔn)定位注射點的最重要突破之一[18-19]。該方法已是國際醫(yī)學(xué)公認(rèn)的在不破壞肌肉結(jié)構(gòu)完整性的前提條件下，清晰顯示肌內(nèi)終末神經(jīng)纖維分布的最好方法之一，不僅能顯示肌內(nèi)神經(jīng)纖維與肌纖維束的三維關(guān)系，更加適用于觀察肌內(nèi)終末神經(jīng)分布密集區(qū)域成像[20-21]。雖然BTX-A 作用部位在外周末梢神經(jīng)，但由于肌肉間運(yùn)動終板分布的復(fù)雜性[22-23]及人體標(biāo)本來源困難(需要新鮮骨骼肌標(biāo)本才能染色觀察運(yùn)動終板)，目前，臨床上注射BTX-A治療痙攣肌選擇肌內(nèi)終末神經(jīng)密集區(qū)為注射點，已被認(rèn)為是最好的方法[19,24]。

本研究結(jié)果表明，腓淺神經(jīng)發(fā)出前支、中支、后支和深支共四支從肌肉上端起點入腓骨長肌；四支下行分布于腓骨長肌前、中、后肌腹，其中前支最長細(xì)分支深達(dá)肌肉下部和肌腱；入肌后神經(jīng)纖維分支呈樹枝狀，末端呈“O”字型和“Y”字型吻合，腓骨長肌終末神經(jīng)密集區(qū)域主要在肌腹中部。腓淺神經(jīng)發(fā)出淺、深兩支肌支從起點交叉入腓骨短??；兩分支從前上部進(jìn)入腓骨短肌發(fā)出五條小分支呈茂盛樹枝狀分布；神經(jīng)末端呈“O”字型和“Y”字型分布，腓骨短肌終末神經(jīng)密集區(qū)域主要在肌腹中部。即臨床上注射BTX-A治療腦癱患兒痙攣靶肌的最佳注射點，應(yīng)選擇在兩肌的肌腹中部。前面雖有研究統(tǒng)計成人腓骨長肌、腓骨短肌的肌腹自身比例定位和神經(jīng)入肌點自身比例的定位[13]，成人發(fā)育成熟，肌肉肌腹發(fā)達(dá)比兒童的肌腹寬大和厚實，兒童骨骼尚在發(fā)育相應(yīng)下肢骨長度、直徑等均比成人小。即成人數(shù)據(jù)不適用兒童。目前兩肌也無肌內(nèi)神經(jīng)分布研究。

綜上所述，本次研究采用“改良的Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法”對兒童小腿外側(cè)群肌進(jìn)行肌內(nèi)神經(jīng)染色，經(jīng)圖像處理和素描繪圖清晰顯示腓骨長肌、腓骨短肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布模式。在使用BTX-A治療兒童腓骨長肌和腓骨短肌痙攣時，本研究結(jié)果有助于注射點的選擇。