俞閱彥，金丹丹，祝玉娟，翟昌林

(嘉興市第一醫(yī)院·浙江 嘉興 314000)

據(jù)統(tǒng)計，目前我國約有2.9 億的心血管病患者，其中心肌梗死患者約有250 萬[1]。心肌梗死是冠心病的一種危重類型，具有合并癥較多、起病較急、病情較重、預后不佳等特點，已成為危害公眾健康的重大公共衛(wèi)生問題[2]。雖然近年胸痛中心的建立、急診PCI的開展已經(jīng)大大降低了急性心肌梗死患者的短期死亡率和致殘率，但大規(guī)模循證醫(yī)學證據(jù)表明，此類病人的長期預后不佳[3-5]；尤其是急性前壁心肌梗死的患者，心梗后發(fā)生心衰的概率相對較高，嚴重影響患者的日常生活，給社會帶來重大的負擔。以往對于急性心梗后心衰預防主要依靠藥物，隨著近年心臟康復工作開展，臨床發(fā)現(xiàn)早期心臟康復對于預防心梗后心衰的發(fā)生發(fā)揮了較大的作用。本研究主要觀察急性前壁心肌梗死患者PCI術后通過早期的心臟康復方式-坐式八段錦治療后心功能的恢復情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究通過隨機抽樣法結(jié)合患者的自主意愿，選取2020年1月—2021年1月在本院急診行PCI術的急性前壁心肌梗死患者共106 例。隨機分成2組，觀察組和對照組一般資料差異性不明顯(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準 依據(jù)“全球心肌梗死定義”中的標準[6]，根據(jù)心電圖表現(xiàn)及急診造影結(jié)果確診為急性前壁心肌梗死者；且急診PCI術后入普通病房，病情相對平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥，無肢體活動障礙，可自主正確對答；告知相關情況后自主愿意加入并能完成坐式八段錦運動的患者；所有納入研究的患者均已簽署知情同意書。

1.3 排除標準 急診PCI術后入住重癥監(jiān)護室者；精神異?；蝮w力活動明顯受限，無法完成八段錦運動者；合并嚴重器官功能損害或惡性腫瘤者，預計生存期小于1年者；既往有重度心功能不全且已知心臟射血分數(shù)<30%，或美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ 級及以上者；肥厚梗阻型心肌病、中重度主動脈瓣狹窄或關閉不全、重度心律失常者；合并嚴重感染者；妊娠或哺乳期婦女；近1 個月內(nèi)或目前正在參加其他臨床試驗者；研究者認為不適合入選的其他情況。

2 方法

2.1 治療方法 對照組在急診PCI術后除了根據(jù)患者病情給予常規(guī)藥物治療外，輔以術后常規(guī)康復，流程為：在急診PCI術24 h后開始給予床上自主翻身、坐位、床邊椅子坐立位及床邊坐便；48 h后可床邊適當行走及如廁，距離大約2～5 m；72 h后可至病房過道適當行走，每日2～3 次，每次5～10 min，具體根據(jù)患者自身情況；96 h后患者在上訴活動量基礎上可適當上1 層樓或?qū)⒚看尾》啃凶叽螖?shù)增加至3～4 次。觀察組在常規(guī)康復的基礎上在于急診PCI術24 h后開始增加由專業(yè)人員指導的“坐式八段錦”康復治療，如病情不允許者可適當推遲至48 h后開始。訓練時間為每日的8:30～16:30，每套動作約12 min，每次做兩遍，中間休息5 min，共半小時左右。康復運動前明確患者8 h內(nèi)無新發(fā)心絞痛、無未控制的嚴重心律失常、無失代償?shù)男乃ケ憩F(xiàn)且靜息下收縮壓<160 mm Hg、舒張壓<100 mm Hg。運動前后及中途休息時間，均予以生命體征監(jiān)測，如遇生命體征不穩(wěn)定及患者的主觀疲勞感分級(RPE)>16 則停止運動。坐式八段錦的具體招式：①閉目冥心坐，握固靜思神：兩手握拳，分置大腿兩側(cè)，頭正頸直，沉肩墜肘，含胸拔背，閉目養(yǎng)神，摒棄一切雜念自然呼吸，令呼吸自然均勻緩慢；②叩齒三十六，兩手抱昆侖：叩齒三十六下，然后兩手十指交叉，抱于頸后，兩手掌心掩耳門，鼻吸呼9下，呼吸要極微細，不要發(fā)出任何聲響；③左右鳴天鼓，二十四度聞：兩手移到后腦玉枕穴處，兩手的食指疊到中指上，然后彈擊玉枕穴處，左右各24 次后放下雙手，仍握置于腿上；本式呼吸悠長綿細，將真氣導引入丹田；④微擺撼天柱：全身放松，低頭扭頸向左右交替?zhèn)纫?，兩肩亦隨之左右搖擺各24 次；⑤赤龍攪水渾，漱津三十六，神水滿口勻；一口分三咽，龍行虎自奔：以舌攪動口腔上下、左右，使津液滿口，鼓漱36 次，分3 次緩緩咽下，隨著咽津的汩汩聲，兩目內(nèi)視，使咽下的津液送入下至丹田；⑥閉氣搓手熱，背摩后精門：以鼻吸滿氣后閉氣，兩掌互搓至極熱，拇指朝前余四指朝后，虎口朝下，緩緩呼氣的同時分別向下摩擦兩側(cè)后腰，36 次后收手握拳固靜思神；⑦盡此一口氣，想火燒臍輪：兩腿盤坐，以鼻吸氣，緩緩送至丹田，閉氣片刻再緩緩呼出，全身放松，反復做9 次；⑧左右轱轆轉(zhuǎn)：兩肘微曲輕握拳，先以左臂連肩如轱轆般轉(zhuǎn)36 圈，然后右臂連肩同樣轉(zhuǎn)36 圈，做完后仍握拳冥心坐；⑨兩腳放舒伸，叉手雙虛托：兩腿向前伸直，雙手十指交叉，翻掌向上，緩緩舉過頭頂，兩手臂慢慢伸直，如伸懶腰狀，腰身同時伸展，隨即緩緩落下，掌心翻轉(zhuǎn)向下要放于頭頂全身放松。如此上托九次；⑩低頭攀足頻：先將兩手十指放開，掌心相對，兩臂向前伸，上體隨之前俯，由兩旁挽入，扳住足心，使頭與尾閭成為平行，然后再徐徐展直上體， 如此做十二次；以候逆水上，再漱再吞津；如此三度畢，神水九次吞；咽下汩汩響，百脈自調(diào)勻：再次以舌攪動口腔上下、左右，使津液滿口，鼓漱36 次，分3 次緩緩咽下，隨著咽津的汩汩聲，兩目內(nèi)視，使咽下的津液送入下至丹田，連續(xù)做2次；河車搬運訖，發(fā)火遍燒身：攪海、鼓漱、咽津之后，精氣神流注于周身百脈之間，存想丹田之火，自下而上遍燒周身，靜坐5分鐘[7]。出院后仍要求患者堅持訓練，醫(yī)務人員每周進行電話隨訪，了解相關情況并進行必要的指導。出院后1 個月、3 個月、6 個月要求患者至門診隨訪，復查相關指標。

2.2 觀察指標 1)血清NT-proBNP：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自美國雅培公司；分別于急診PCI術后24 h、出院1 個月、出院6 個月檢測。2)心功能檢測：選用西門子公司SONOLINEG60S型超聲成像系統(tǒng)，由專門技術人員于急診PCI術后24 h、出院1 個月、出院6 個月進行超聲心動圖檢查；分別記錄左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVDS)、左室射血分數(shù)(EF)。3)6 min步行試驗距離(6MWT)測試：分別于患者出院前、出院1 個月、出院6 個月行測試。4)再住院率及死亡率：出院后隨訪6 個月，記錄再住院率及死亡率。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPASS26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，應用t檢驗或方差分析；偏態(tài)分布的計數(shù)資料用中位數(shù)(四分位間距)表示，應用非參數(shù)檢驗中的Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-Wallis檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，所有假設檢驗均采用雙側(cè)檢驗，取α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者PCI術后24 h、1個月、6個月血清NT-proBNP水平比較 見表2。

表2 兩組患者PCI術24 h、1 個月、6 個月血清NT-proBNP水平比較[M(Q25，Q75),mmol/L]

3.2 兩組患者PCI術后24 h、1 個月、6 個月心功能檢測結(jié)果 見表3。

表3 兩組患者PCI術后24 h、1 個月、6 個月心功能檢測結(jié)果比較

3.3 兩組患者出院前及出院1 個月、6 個月6 MWT測試結(jié)果 見表4。

表4 兩組患者出院前及出院1 個月、6 個月6 MWT結(jié)果比較

3.4 兩組患者出院后6 個月內(nèi)再住院率和死亡率的比較 6 個月隨訪結(jié)束后，觀察組患者因心衰癥狀及心臟癥狀再住院者3 例，對照組為10 例，兩組再住院率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組患者均無死亡例數(shù)。

4 討論

以往急性心肌梗死患者的治療主要依靠藥物、手術，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，目前雖然患者的死亡率大大降低，但部分患者的恢復效果仍不理想，主要表現(xiàn)為心功能下降、反復再入院以致無法再次投入正常的工作，嚴重影響生活質(zhì)量，有些患者甚至因此出現(xiàn)焦慮抑郁等心理障礙。此類患者除藥物和手術治療以外，尚需后期的康復治療。

前幾年我國發(fā)布的《冠心病康復與二級預防中國專家共識》中推薦太極拳、八段錦等傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生保健操用于冠心病的康復及二級預防[8]。有研究表明，有氧運動康復可直接改善心肌營養(yǎng)，促進側(cè)支循環(huán)建立，降低心肌耗氧量，改善心肌供血，降低心臟前后負荷，提高冠狀動脈擴張能力，增強心臟供血量，顯著改善心肌缺血、缺氧，進而有效提高機體的心臟功能[9]。八段錦是一種低強度的有氧運動，八段錦分立式和坐式，因考慮急診PCI術后的患者相對體弱，且部分患者年齡偏大，故本研究采用了坐式八段錦，相對立式更容易操作，且安全系數(shù)更高。

本研究通過對已急診行PCI術開通罪犯血管的前壁心肌梗死患者輔以坐式八段錦的心臟康復治療，通過6 個月的隨訪，結(jié)果顯示觀察組患者的心功能較對照組明顯有所提高，且再住院率明顯下降。這與國內(nèi)王家美等[10]的研究結(jié)果基本一致。且以往有研究表明，早期康復運動治療可降低PCI術后再狹窄的發(fā)生率及其導致的死亡[11]。Lawler等[12]通過薈萃研究證實，心臟康復的病人較未參加心臟康復的病人再梗死率優(yōu)勢比(OR)為0.53、心血管病死率OR值為0.64、全因死亡率OR值為0.74，證明運動康復可降低心肌梗死后的病死率和再梗死率。但本研究的病例中無死亡患者，故無法證實該康復方法對死亡率的影響。同時本研究在6 個月的隨訪中觀察到相比未參加心臟康復的患者，參加心臟康復并堅持每天鍛煉的患者心理上更積極向上，不容易產(chǎn)生焦慮情緒，對自己術后的恢復效果更加肯定，且更愿意盡早地恢復日常工作。

目前我國的心臟康復工作還處于起步階段，很多康復工作及流程都是借鑒國外經(jīng)驗，許多康復治療需要使用較昂貴的設備。然而祖國傳統(tǒng)醫(yī)學博大精深，八段錦也已經(jīng)流傳了八百多年，一直被認為是極具養(yǎng)生價值的中醫(yī)特殊功法，應將其發(fā)揚光大。結(jié)合我國的國情，本研究將坐式八段錦運用于前壁心肌梗死患者的心臟康復中，結(jié)果證明可改善心功能、提高運動感耐力、降低再住院率。本研究納入的樣本數(shù)不多，坐式八段錦在PCI術后心臟康復中的作用有待進一步證實。