李思遠，武 忠

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·內(nèi)蒙古 呼和浩特 010100；2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科· 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

脂溢性脫發(fā)(seborrheic alopecia，SA)又稱雄激素源性脫發(fā)(androgenic alopecia，AGA)、彌散性禿發(fā)、普通性脫發(fā)、早禿等[1]，中醫(yī)稱之為“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”[2]，是中醫(yī)皮膚科的常見病和多發(fā)病，也是難治性疾病。男女均可罹患，但好發(fā)人群和脫發(fā)模式有所區(qū)別。在我國，此病多見于20～30歲的男性青壯年[3]，近年來年輕女性發(fā)病率也逐年升高。男性患者主要表現(xiàn)為頭頂部毛發(fā)變細、減少或前額發(fā)際線后移，甚至頭頂毛發(fā)幾乎全部脫落，頭部兩側(cè)毛發(fā)正常；女性患者則表現(xiàn)為頭頂毛發(fā)變細、減少，發(fā)際線不會后移[4]；男女性患者通常都伴有頭皮油脂分泌過多的癥狀。本病是一種具有遺傳傾向的多基因隱性遺傳疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，但雄激素在發(fā)病過程中占決定性因素。一般還認為多與遺傳、體內(nèi)激素、免疫調(diào)節(jié)、局部微炎癥反應(yīng)、生長因子等方面變化有關(guān)[5]。另外工作壓力的與日俱增、緊張和焦慮情緒、飲食不健康以及作息不規(guī)律等均可加重本病。截至目前，西醫(yī)對于該病的治療仍較為局限，多口服非那雄胺、外用米諾地爾等藥物，效果不佳。而中醫(yī)藥以其獨特的診療思路和多元的治療手段在治療SA方面優(yōu)勢逐漸體現(xiàn)。本文檢索了近5年來相關(guān)文獻，從病因病機、辨證論治、機理研究等方面對中醫(yī)藥治療SA的概況綜述如下。

1 病因病機

1.1 濕熱蘊結(jié) 濕熱蘊結(jié)是SA的首要病機。脾為后天之本、氣血生化之源，脾胃虛弱，或過食肥甘厚味、辛辣刺激之品，以致脾運失常，水濕內(nèi)生，聚而化熱，循經(jīng)上蒸，侵蝕發(fā)根，導(dǎo)致頭發(fā)黏膩或脫落?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。薛雪《濕熱條辨》云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。楊志波[6]認為SA是由于胃腸濕熱上蒸頭部，侵及發(fā)根致發(fā)落，濕熱為因，與脾胃關(guān)系密切?，F(xiàn)代社會應(yīng)酬繁多，飲食不節(jié)，熬夜等諸多不良習(xí)慣導(dǎo)致脾胃運化失職，壅濕生熱而皮脂外溢，上蒸巔頂，腐其發(fā)根，毛發(fā)松動脫落。

1.2 肝腎虧虛 肝腎虧虛是SA的本質(zhì)所在。頭發(fā)的生長依賴精血的滋養(yǎng)，肝藏血，腎藏精，肝腎精血相互滋生，共助毛發(fā)生長?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長…五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更…五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。季琛[7]認為此病多為本虛標(biāo)實，本虛為肝腎虛損或氣血虧虛，發(fā)為血之余，毛發(fā)生長，賴血以養(yǎng)，如木得水之涵養(yǎng)則茂；精血虧虛，水虧則木失所養(yǎng)而枯。“乙癸同源，肝腎同治”，肝腎精血充盈，毛發(fā)得以充養(yǎng)，則毛發(fā)堅韌茂密、烏黑潤澤；肝腎虧損，毛發(fā)失于充養(yǎng)，則干燥枯萎。

1.3 血熱風(fēng)盛 血熱風(fēng)盛是SA的關(guān)鍵因素。素體陰虛血熱，風(fēng)邪外侵，邪熱相搏，氣血失疏，毛竅失養(yǎng)。清代《馮氏錦囊秘錄》云：“發(fā)乃血之余，須眉并落者，乃血熱生風(fēng)，風(fēng)搖木動之象”。周方安[8]認為血液的變化影響毛發(fā)的榮枯，外感邪熱或素體陽盛均可使邪熱內(nèi)熾，日久失調(diào)則熱入營血，營血熱盛，不僅耗傷陰津，煎熬血液，而且生風(fēng)動血，形成陰虧、血瘀、出血、動風(fēng)之勢，致使火熱燔灼，發(fā)失濡養(yǎng)，枯萎凋落?；颊哌^食肥甘厚味辛辣之物，血熱蒸騰津液，導(dǎo)致皮脂溢出增多，故其頭皮毛囊口周圍多紅斑，油膩潮濕。

1.4 血虛風(fēng)燥 血虛風(fēng)燥是SA的常見原因。精血的正常運轉(zhuǎn)取決于氣機調(diào)暢，氣為血帥，血為氣母，氣血衰弱將影響血液的輸布，導(dǎo)致精血不能濡養(yǎng)頭發(fā)。隋·巢元方在《諸病源候論》有云：“足少陰腎之經(jīng)也，其華在發(fā)，沖任之脈謂之血海，血盛榮于須發(fā)則美，若血衰脈虛，不能榮潤則須發(fā)禿落”。許俐歆[9]認為本病病機為腎陰暗耗，陰陽失衡，陰血不足，風(fēng)燥并行，毛發(fā)失濡。部分病患血少火盛，衛(wèi)疏風(fēng)襲，血虛風(fēng)乘以致毛發(fā)墮落，發(fā)枯生穗。血虛易感外邪，風(fēng)邪乘襲，風(fēng)盛血燥以致毛發(fā)失養(yǎng)而脫落。

1.5 肝郁血瘀 肝郁血瘀是SA的重要原因。肝氣調(diào)達則血脈暢通，若情志不遂，肝郁氣滯，氣血被阻，發(fā)失濡養(yǎng)，則毛色不澤?！夺t(yī)林改錯》中提出：“頭發(fā)脫落，皆言傷血，不知皮里肉外瘀阻血絡(luò)，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落，無病脫發(fā)，亦是血瘀”。李姝燏[10]認為本病多由情緒抑郁使肝疏泄不及，肝臟生發(fā)、舒展之性不足，精血不能有效上達發(fā)根而致發(fā)失所養(yǎng)。蔣安[11]認為SA屬慢性病，病程較長，久病入絡(luò)，久病多瘀，瘀阻毛竅，毛發(fā)失養(yǎng)而枯槁脫落。現(xiàn)代人學(xué)習(xí)、工作壓力較重，精神緊張、急躁易怒，肝主疏泄，調(diào)暢情志，情志不暢，毛發(fā)失于濡養(yǎng)則干燥枯槁。

2 辨證分型 SA的辨證分型目前尚無統(tǒng)一定論，但總結(jié)名醫(yī)驗案及現(xiàn)代臨床研究可知其發(fā)生不外乎本虛標(biāo)實，肝、腎、脾、肺虧虛為本，內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀、蟲濁等實邪為標(biāo)。范瑞強等[12]主編的《中醫(yī)皮膚病性病學(xué)》臨床版將SA分為濕熱熏蒸、血熱風(fēng)燥、肝腎不足證?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]將SA分為肝腎虧虛、氣滯血瘀、血熱風(fēng)盛、血虛風(fēng)燥證。朱培成[14]將其分為肝腎不足、脾肺氣虛、脾腎兩虛、氣血兩虛、肝郁血瘀證。劉蘭林[15]以三焦辨證為理論依據(jù)，強調(diào)病在上焦?jié)駶釣樯?，病在中焦?jié)駸崞?，病在下焦虛實夾雜。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中藥內(nèi)服

3.1.1 清熱利濕、益氣生發(fā) 倪誠[16]認為濕熱體質(zhì)是SA發(fā)病的主要土壤，治療上以清利濕熱調(diào)體治本，方用茵陳蒿湯合升降散加減治療，臨床上取得良好的療效。王澤輝[17]用木瓜菖蒲三子湯配合口服非那雄胺片+外用5%米諾地爾酊治療SA(脾胃濕熱型)患者55例，并設(shè)西醫(yī)常規(guī)治療作為對照；結(jié)果顯示治療組總有效率(89.09%)高于對照組(74.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，木瓜菖蒲三子湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療脾胃濕熱型SA效果顯著，可明顯改善癥狀。

3.1.2 補腎益肝、滋陰烏發(fā) 錢秋海[18]認為，本病多為肝腎不足兼夾風(fēng)、濕、熱邪蘊結(jié)瘀毒，治宜滋補肝腎，解毒通絡(luò)，兼祛風(fēng)清熱利濕，選方二至丸加味為主方加減治療，臨床療效顯著。禤國維[19]認為本病多為肝腎陰精不足，水不涵木，采用平補肝腎陰陽的治法，方藥用禤氏脂溢性脫發(fā)經(jīng)驗方，治療上屢獲奇效。

3.1.3 清熱涼血、抑脂養(yǎng)發(fā) 楊帥[20]總結(jié)程益春學(xué)術(shù)經(jīng)驗認為SA多因血熱之體，復(fù)感風(fēng)邪，化火傷陰，治療宜涼血潤燥、祛風(fēng)止癢，多用清營湯加減，臨床上根據(jù)辨證行以涼血、補血、活血之法，效果顯著。朱珠[21]總結(jié)楊志波教授治療血熱風(fēng)盛型SA患者以涼血祛風(fēng)、養(yǎng)血生發(fā)，方選涼血消風(fēng)散加減，臨床療效確切。

3.1.4 養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)護發(fā) 向亞玲[22]觀察神應(yīng)1號生發(fā)湯治療SA(血虛風(fēng)燥型)52例，另設(shè)常規(guī)西藥(胱氨酸片+維生素B6片)作為對照組；結(jié)果：治療組總有效率(94.23%)明顯高于對照組(78.43%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，神應(yīng)1號生發(fā)湯可有效改善患者的中醫(yī)證候。秦釗[23]總結(jié)魏躍鋼教授治療血虛風(fēng)燥型SA患者經(jīng)驗，通常治以養(yǎng)血祛風(fēng)潤燥，選方祛風(fēng)換肌丸加減，治療上取得較好療效。

3.1.5 疏肝解郁、化瘀固發(fā) 李高勤[24]總結(jié)張志明教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗多用疏肝健脾、養(yǎng)血清熱之法，方選丹梔逍遙散臨證加減，療效顯著。宋鑫[25]總結(jié)曹勇教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗，治法多為補腎滋肝、化瘀解毒，并擬定固脫生發(fā)湯，臨床上可有效減輕腫瘤化療脫發(fā)，促進頭發(fā)的生長。

3.2 中醫(yī)外治

3.2.1 外用洗劑 顏艷[26]采用壯藥生發(fā)洗液治療SA患者43例， 4周為1個療程，共3個療程，總有效率為88.37%，效果良好。鐘玲玲[27]采用復(fù)方側(cè)柏葉溶液治療SA患者30例，3個月后總有效率為90.00%，療效肯定且安全。吳承艷[28]以“散熱消濁”為治療大法，外治為主，自創(chuàng)“桑柏生發(fā)搽劑”，獲效良好。中藥洗劑治療SA起效快，可明顯改善頭皮油膩、鱗屑及瘙癢等癥狀。

3.2.2 針刺配合中藥內(nèi)服及外用 項晶[29]將治療組30例SA患者采用施氏溫針配合中藥治療，對照組30例采用常規(guī)藥物治療6個月后，總有效率為88.6%，高于對照組的61.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。彭蔚梧[30]將75例SA患者隨機分為3組，治療組采用外涂生發(fā)酊聯(lián)合梅花針及毫針綜合治療，對照Ⅰ 組單用生發(fā)酊治療，對照Ⅱ 組單用梅花針、毫針治療；治療3個月后治療組總有效率為96.0%，高于對照Ⅰ 組的68.0%及對照Ⅱ 組的76.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。李秋懌[31]將中藥組44 例采用梅花針法加補氣法綜合治療，西藥組43例采用常規(guī)西藥治療，中藥組總有效率為95.45%，高于西藥組之81.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。針刺配合中藥內(nèi)服及外用治療SA效果尤為明顯，值得大范圍推廣應(yīng)用。

3.2.3 灸法結(jié)合針刺治療 陳華[32]將脾腎陽虛型SA患者對照組30例給予針刺治療，觀察組32例給予神闕隔姜灸法結(jié)合針刺治療；結(jié)果：觀察組治療總有效率為78.13%，高于對照組的56.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。灸法結(jié)合針刺治療獲效良好，無明顯副作用。

3.2.4 穴位埋線治療 喬敏[33]選取SA患者30例，男女各半，采取“生發(fā)九穴”無痛穴位埋線治療，治療后6個月GAIS量表評價平均1.90分(明顯改善)，總有效率為93.3%，總滿意率為90%?！吧l(fā)九穴”無痛穴位埋線治療有效、患者滿意度高。

4 相關(guān)機理研究

4.1 與遺傳因素密切相關(guān) 雷鳴[34]收集363例男性脫發(fā)患者的臨床資料，其中有家族史的占81.26%，結(jié)果表明SA患者與父系和母系的遺傳都密切相關(guān)，父系遺傳因素更易導(dǎo)致脫發(fā)，有遺傳史的患者可能發(fā)病更早。

4.2 調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝 莫俊熙[35]等研究發(fā)現(xiàn)，二至丸有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、致色素、生毛發(fā)等作用，其可增強皮膚組織的抗氧化能力，減少皮膚中脂質(zhì)過氧化物，使表皮角化，真皮成纖維細胞數(shù)目增多，并從內(nèi)分泌方面調(diào)節(jié)毛發(fā)生長脫落。

4.3 抑制5α-還原酶(5α-R)活性，降低毛囊DHT水平 張蓓[36]認為5α-還原酶(5α-R)在SA的過程中起到重要作用，在研究中篩選出側(cè)柏葉、何首烏、鎖陽、靈芝、紅花、墨旱蓮、枸杞子等具有顯著活性的中藥5α-R抑制劑，在藥物濃度0.02～2.5 g/L范圍內(nèi)抑制率隨劑量的增大而增加。經(jīng)過側(cè)柏葉的作用后，DHT水平及5α-R表達均下調(diào)。

4.4 激活轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)通路 朱紅柳[37]等研究雷公藤脂醇提取物(LSESr)對毛細胞生長和再生的影響，結(jié)果表明LSESR通過激活TGF-β信號通路和線粒體信號通路，促進小鼠脫發(fā)模型的再生和修復(fù)。

4.5 降低雄激素濃度 鄭雨詩[38]等研究證實鳳仙花、散沫花及海娜花均能有效促進雄激素性脫發(fā)小鼠模型的毛發(fā)生長，其中鳳仙花和海娜花可能通過降低局部皮膚組織中的雄激素濃度從而發(fā)揮促生發(fā)作用。海娜花促生發(fā)作用優(yōu)于米諾地爾。

4.6 抑制炎癥反應(yīng) 王月瑩[39]等研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸多糖可顯著縮短 C57BL /6 小鼠脫毛區(qū)毛發(fā)從靜止期進入生長期的時間，可顯著提高大鼠脾淋巴細胞的轉(zhuǎn)化能力、NK細胞殺傷能力和血清IL-2含量。實驗結(jié)果說明適宜劑量當(dāng)歸多糖可以增強免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，促進脫毛區(qū)毛囊數(shù)目增多，促進小鼠毛發(fā)生長加快。

5 結(jié)語

近年來，眾多醫(yī)家以各自的臨床經(jīng)驗針對該病的臨床研究進行了有益的探索，應(yīng)用中醫(yī)藥治療SA取得了較大的進展，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療SA方面具有良好的療效，存在巨大的潛力和前景，尤其配合外治療法效果更優(yōu)，與傳統(tǒng)西藥治療對比，可較大程度地減輕患者臨床表現(xiàn)、改善臨床指標(biāo)，效果持久且副作用較小。但同時也存在一些問題：(1)許多醫(yī)家治療SA都有自己的看法，致SA辨證繁多，難以形成客觀統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)；(2)中醫(yī)藥針對SA的名醫(yī)經(jīng)驗較多，臨床試驗較少且局限于小樣本、單中心，代表性不夠突出，部分實驗研究設(shè)計不夠嚴謹，沒有標(biāo)注隨機化和盲法，且患者療效評價受主觀判斷影響較大，缺乏客觀規(guī)范的量化指標(biāo)；(3)SA動物模型一定程度上可以模擬患者脫發(fā)的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸機制，但仍存在很大的局限性。所以進一步闡明該病發(fā)病機制，制定規(guī)范量化指標(biāo)，開發(fā)新的動物模型，加大科研力度投入，逐步提高臨床研究的質(zhì)量以期達到縮短療程，保證療效仍是目前亟需解決的問題。