葉玲玲，常 青，邊佳萍，龍 平

(紹興市中醫(yī)院·浙江 紹興 312000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)后心衰發(fā)生率和病死率分別高達(dá)32.4%、21.6%[1]。目前臨床推薦AMI術(shù)后采用醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張、利尿等藥物，短期效果顯著，但無(wú)法阻斷心衰的進(jìn)展[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰飲水濕、氣虛血瘀是引發(fā)AMI和心衰的共同病因[3]。治療當(dāng)以活血益氣為主。還原型谷胱甘肽含有巰基，主要存在于細(xì)胞質(zhì)中，可清除有害的心肌細(xì)胞自由基，具有抗氧化和解毒功效[4]。常氏二根強(qiáng)心湯是本院全國(guó)名老中醫(yī)藥專家常青先生治療胸痹心衰的經(jīng)驗(yàn)方，具有強(qiáng)心利尿、祛瘀止痛、補(bǔ)益心氣的功效。臨床采用常氏二根強(qiáng)心湯治療慢性心力衰竭取得了一定療效。本研究以90例AMI后心衰患者為研究對(duì)象，采用常氏二根強(qiáng)心湯聯(lián)合還原型谷胱甘肽加以治療，以期為中醫(yī)藥治療AMI后心衰提供數(shù)據(jù)參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2019年7月—2020年11月于本院心血管內(nèi)科住院部確診的心肌梗死后心力衰竭患者90 例，隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例。觀察組男26 例，女19 例；年齡(66.53±5.27)歲；病程(8.76±2.13)d；梗死部位：下壁17 例、前壁23 例、其他5 例；合并高血壓26 例，高血脂43 例，糖尿病17 例；心功能Killip分級(jí)：II 級(jí)14 例，III 級(jí)24 例，IV 級(jí)7 例。對(duì)照組男23 例，女22 例；年齡(65.82±5.91)歲；病程(9.21±1.57)d；梗死部位：下壁15 例、前壁24 例、其他6 例；合并高血壓27 例，高血脂42 例，糖尿病19 例；心功能Killip分級(jí)：II 級(jí)15 例，III 級(jí)26 例，IV 級(jí)4 例。

兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI根據(jù)心肌缺血臨床癥狀、心電圖及冠脈造影等檢查結(jié)果進(jìn)行確診[5]。心衰根據(jù)臨床癥狀、超聲心動(dòng)圖、胸片結(jié)果，且N端前腦鈉肽(NT-proBNP)≥125 ng/L確診[6]。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡≤75 歲；3)患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并重度主動(dòng)脈瓣狹窄、重度瓣膜關(guān)閉不全；2)合并嚴(yán)重的肺、肝、腎功能不全，嚴(yán)重貧血或凝血功能障礙；3)合并惡性腫瘤、精神疾病，存在認(rèn)知或溝通障礙；4)所用藥物禁忌癥或過(guò)敏體質(zhì)者；5)妊娠或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予心肌梗死后心力衰竭的常規(guī)治療，同時(shí)給予靜脈注射還原型谷胱甘肽(雙益健，上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052398)。觀察組在此基礎(chǔ)上服用常氏二根強(qiáng)心湯。藥劑組成：萬(wàn)年青根10 g，老茶樹(shù)根30 g，苦參15 g，薤白頭15 g，瓜蔞皮15 g，丹參30 g，黨參15 g，車前子15 g，茯苓15 g，靈磁石30 g，遠(yuǎn)志10 g，琥珀10 g，炙甘草15 g；以上均取中藥顆粒劑，由浙江震元股份有限公司提供，1劑/日，加入開(kāi)水500 mL沖調(diào)，分2次服用，療程4周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 心功能分級(jí) 于治療前后分別評(píng)價(jià)。按Killip心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]劃分為I～I(xiàn)V 級(jí)，I級(jí)：肺部無(wú)啰音，無(wú)第三心音；Ⅱ 級(jí)：肺部啰音范圍<1/2肺野，或有第三心音；Ⅲ 級(jí)：肺部啰音范圍>1/2肺野；Ⅳ 級(jí)：心源性休克。

2.2.2 心功能相關(guān)指標(biāo) 于治療前后采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每分心輸出量(CO)、每搏心輸出量(SV)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)；計(jì)算心臟指數(shù)(CI)。

2.2.3 心肌損傷標(biāo)志物 于治療前后采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)心臟肌鈣蛋白I(cTnI)和心臟肌鈣蛋白T(cTnT)。

2.2.4 運(yùn)動(dòng)耐量檢測(cè) 于治療前后檢測(cè)患者運(yùn)動(dòng)耐量[8]，采用6 min 步行試驗(yàn)，記錄6 min 步行距離和6 min步行距離占預(yù)計(jì)值。

2.2.5 血清NT-proBNP、CRP、PCT檢測(cè) 于治療前后采用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清NT-proBNP、hs-CRP和 PCT。應(yīng)用日立7600自動(dòng)生化分析儀在450 nm波長(zhǎng)下測(cè)定NT-proBNP、hs-CRP和 PCT的吸光度，計(jì)算樣品濃度。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后Killip心功能分級(jí)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后Killip心功能分級(jí)(例)

3.2 兩組患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

3.3 兩組患者治療前后心肌損傷相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后心肌損傷相關(guān)指標(biāo)比較

3.4 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)比較

3.5 兩組患者治療前后血清NT-proBNP、hs-CRP、PCT水平比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后血清NT-proBNP、hs-CRP、PCT水平比較

4 討論

AMI后血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能發(fā)生異常改變，尤其顯著的是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，使心肌細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常化，逐漸肥大、纖維化；此外，內(nèi)皮功能受損，心臟收縮、舒張功能減退，引發(fā)心衰。

心衰歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“心痹”“水腫”等范疇[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病位在心，心主血脈，心氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血行阻滯，形成心衰，累及肺、脾等臟，出現(xiàn)心悸乏力、胸悶頭暈、浮腫等癥狀。因此當(dāng)以活血益氣治療為主[10]。常氏二根強(qiáng)心湯是本院全國(guó)名老中醫(yī)藥專家常青先生治療胸痹心衰的經(jīng)驗(yàn)方，由萬(wàn)年青根、老茶樹(shù)根、苦參、薤白頭、丹參、黨參、車前子、茯苓、靈磁石、遠(yuǎn)志、琥珀、炙甘草等組成，方劑中，萬(wàn)年青根、老茶樹(shù)根、苦參三藥共用，具有強(qiáng)心利尿消腫功效；薤白頭、瓜蔞皮取瓜蔞薤白半夏湯之義，具有寬胸化痰、通陽(yáng)散結(jié)的功效；丹參祛瘀止痛，入心經(jīng)除煩安神；黨參補(bǔ)益心氣；茯苓、車前子加強(qiáng)寧心利水之力；磁石、遠(yuǎn)志、琥珀鎮(zhèn)驚祛痰、安神利尿；炙甘草補(bǔ)益心氣，調(diào)和諸藥。此外，在缺血、缺氧等病理?xiàng)l件下，還原型谷胱甘肽可快速清除活性氧，有效降低氧自由基含量和脂質(zhì)過(guò)氧化，還可有效控制局部炎癥反應(yīng)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者多數(shù)處于心功能I級(jí)，而對(duì)照組患者多處于心功能II級(jí)，提示常氏二根強(qiáng)心湯聯(lián)合還原型谷胱甘肽可有效降低患者的心功能分級(jí)，改善患者心功能。LVEF、CO、SV、LVEDd、CI常用來(lái)評(píng)估心功能障礙。本研究結(jié)果顯示，治療前后兩組患者的上述指標(biāo)均發(fā)生顯著改變，或顯著提高或顯著降低，但觀察組較對(duì)照組改善更顯著，提示常氏二根強(qiáng)心湯聯(lián)合還原型谷胱甘肽能更有效地改善心功能障礙。

cTnI、cTnT是心肌組織損傷的首選標(biāo)志物[12]。治療后，觀察組cTnI、cTnT水平均顯著低于同期對(duì)照組。研究還顯示，治療后，觀察組6 min步行距離、6 min步行距離占預(yù)計(jì)值顯著高于對(duì)照組。以上結(jié)果提示服用常氏二根強(qiáng)心湯更有助于改善心肌損傷程度，提高運(yùn)動(dòng)耐量。NT-proBNP由左心室心肌細(xì)胞分泌，當(dāng)心臟受損時(shí)，NT-proBNP 水平迅速升高并分解為腦利鈉肽，以此保護(hù)心臟[13]。hs-CRP作為一種炎癥產(chǎn)物，可判斷炎性狀態(tài)，hs-CRP高表達(dá)可加重心肌損傷，PCT可以誘導(dǎo)細(xì)胞缺氧，加重臟器的功能障礙[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組NT-proBNP、hs-CRP 和PCT水平均顯著低于同期對(duì)照組，提示服用常氏二根強(qiáng)心湯有助于降低炎癥反應(yīng)，保護(hù)心臟。

綜上，常氏二根強(qiáng)心湯聯(lián)合還原型谷胱甘肽能顯著提升患者心功能、減輕心肌損傷、提高運(yùn)動(dòng)耐量、抑制炎癥反應(yīng)，從而提高患者的生活質(zhì)量。