希望水平與疾病應(yīng)對(duì)方式在乳腺癌患者社會(huì)支持和生命質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?/h1>
2022-11-11 08:22:16木巴拉克依克拉木張翠萍
醫(yī)學(xué)與社會(huì) 2022年11期
木巴拉克·依克拉木，曹 艷,2，張翠萍
1新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆烏魯木齊，830011；2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院日間病房，新疆烏魯木齊，830011；3新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，新疆烏魯木齊，830011
乳腺癌是目前全世界女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。據(jù)2019年美國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告，女性乳腺癌患者年新發(fā)病例高達(dá)26.8萬(wàn)，占所有女性癌癥發(fā)病率的30%[2]。伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的加速發(fā)展，乳腺癌患者平均5年生存率已達(dá)到73%[3]，越來(lái)越多的臨床工作者將關(guān)注視角由提高乳腺癌患者生存率轉(zhuǎn)向提升其生命質(zhì)量。
社會(huì)支持是指當(dāng)個(gè)體面對(duì)應(yīng)激性事件造成的壓力時(shí)，從親友或社會(huì)中所獲得的物質(zhì)或精神上的援助支持[4]，研究表明[5]，社會(huì)支持對(duì)乳腺癌患者生命質(zhì)量起正向預(yù)測(cè)作用。家屬、朋友等給予的關(guān)懷，以及來(lái)自組織、醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)是幫助患者緩解壓力、重塑希望、維持身心健康的關(guān)鍵[6]?！跋Ｍ笔侵?jìng)€(gè)體應(yīng)對(duì)疾病時(shí)產(chǎn)生的有效信念和策略[7]。研究顯示[8]，社會(huì)支持與希望水平亦呈顯著正相關(guān)。對(duì)于乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，罹患癌癥是威脅其希望水平的內(nèi)部資源，而來(lái)源于外界的社會(huì)支持彌補(bǔ)了其內(nèi)在資源的缺失[9]，并對(duì)提升其生命質(zhì)量起到正向促進(jìn)作用[10]。因此，社會(huì)支持可能通過(guò)希望水平的中介效應(yīng)間接影響乳腺癌患者生命質(zhì)量。
疾病應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體在應(yīng)對(duì)疾病壓力時(shí)所產(chǎn)生的認(rèn)知信念及行為傾向[11]。研究顯示，在影響個(gè)體疾病應(yīng)對(duì)方式的眾多因素當(dāng)中，社會(huì)支持最為關(guān)鍵[12]。個(gè)體獲得的社會(huì)支持水平越高，疾病適應(yīng)能力就越強(qiáng)，越傾向于采取積極的疾病應(yīng)對(duì)策略，從而促進(jìn)健康行為的產(chǎn)生，最終提升個(gè)體生命質(zhì)量[13]。此外，研究顯示[14]，希望水平能夠顯著預(yù)測(cè)乳腺癌患者疾病應(yīng)對(duì)方式。希望是壓力應(yīng)對(duì)的主要環(huán)節(jié)，在調(diào)節(jié)情緒和心理適應(yīng)機(jī)制中起到關(guān)鍵作用[15]。Snyder等提出的“希望理論”和Folkman等提出的“應(yīng)對(duì)過(guò)程理論”認(rèn)為[16-17]，“希望”是促進(jìn)個(gè)體積極應(yīng)對(duì)壓力與挑戰(zhàn)的關(guān)鍵因素，高希望水平的個(gè)體具備更強(qiáng)的路徑思維和動(dòng)力思維，更傾向于將壓力、困難視為挑戰(zhàn)，主動(dòng)采取正向應(yīng)對(duì)策略處理問(wèn)題，從而達(dá)到更好的適應(yīng)結(jié)局(生命質(zhì)量)。因此，本研究假設(shè)社會(huì)支持可能通過(guò)希望水平與疾病應(yīng)對(duì)方式的鏈?zhǔn)街薪樽饔脤?duì)個(gè)體生命質(zhì)量產(chǎn)生影響。
綜上所述，社會(huì)支持、希望水平和疾病應(yīng)對(duì)方式等均為影響乳腺癌患者生命質(zhì)量的重要因素，但目前缺乏對(duì)各變量間影響機(jī)制的研究。本研究基于Snyder等提出的“希望理論”和Folkman等提出的“應(yīng)對(duì)過(guò)程理論”，應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建并探究希望水平和疾病應(yīng)對(duì)方式在乳腺癌患者社會(huì)支持和生命質(zhì)量間存在的效應(yīng)關(guān)系，并揭示變量間的作用路徑。為臨床工作中制定針對(duì)性的干預(yù)措施，提升乳腺癌患者生命質(zhì)量提供理論依據(jù)。
1 資料來(lái)源與方法
1.1 研究對(duì)象
選取2020年5月-2021年1月新疆某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院日間病房290例乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷確診為乳腺癌的患者；②接受術(shù)后化療的患者；③年齡≥18周歲；④認(rèn)知功能正常，意識(shí)清晰，溝通與交流無(wú)障礙。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重軀體疾病的患者；②哺乳或妊娠期婦女。本研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審核(倫理審批號(hào)K-2019063)，患者均知情同意參與本研究。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型樣本量計(jì)算方法[18]，樣本量與觀察變量的比例為10∶1至15∶1。本研究共計(jì)15個(gè)觀察變量(社會(huì)支持3個(gè)維度、希望水平3個(gè)維度、疾病應(yīng)對(duì)方式3個(gè)維度、生命質(zhì)量6個(gè)維度)，因此樣本量應(yīng)為150-225例，考慮到20%的樣本缺失率，至少需要樣本量180-270例。
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料調(diào)查表。采用研究者自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問(wèn)卷，包括患者的年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、TNM分期等。
1.2.2 Herth希望指數(shù)量表(Herth hope index，HHI)。該量表中文版由趙海平等修訂[19]，共計(jì)12個(gè)條目，包括積極態(tài)度(4個(gè)條目)、積極行動(dòng)(4個(gè)條目)、親密關(guān)系(4個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”依次賦予1-4分，共計(jì)12-48分?？偟梅衷礁?，則提示個(gè)體希望水平越高。該量表在國(guó)內(nèi)重測(cè)信度為0.92，Cronbach's alpha為0.850。該研究中此量表的Cronbach's alpha為0.847。
1.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)。中文版由沈曉紅等修訂[20]，用來(lái)評(píng)估患者在應(yīng)對(duì)疾病過(guò)程采取的認(rèn)知-行為策略。該問(wèn)卷共計(jì)20個(gè)條目，包括面對(duì)(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)和屈服(5個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，面對(duì)維度總分計(jì)8-32分，回避維度總分計(jì)7-28分，屈服維度總分計(jì)5-20分，某一維度分值越高，面對(duì)、回避和屈服3個(gè)維度的Cronbach's alpha分別為0.754、0.734、0.792。
1.2.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support revalued scale，SSRS)。該量表由肖水源等編制[21]，共計(jì)10個(gè)條目，包括主觀支持(4個(gè)條目)、客觀支持(3個(gè)條目)、社會(huì)支持利用度(3個(gè)條目)3個(gè)維度，其中第1-4，8-10條均采用4級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)“1、2、3、4”依次計(jì)為“1、2、3、4”分；第5條分“A、B、C、D、E”5項(xiàng)，每項(xiàng)從“無(wú)”到“全力支持”依次計(jì)為0-4分；第6、7條，如有幾項(xiàng)來(lái)源計(jì)幾分，如無(wú)任何來(lái)源則計(jì)0分，總分共計(jì)12-66分，得分越高提示個(gè)體社會(huì)支持度越高。該量表在國(guó)內(nèi)的重測(cè)信度為0.92，Cronbach's alpha在0.89-0.94。該研究中此量表Cronbach's alpha為0.882。
1.2.5 癌癥患者生命質(zhì)量核心量表(European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire，QLQ-C30)。該量表由歐洲癌癥研究與治療組織研制[22]。包括30個(gè)條目，15個(gè)領(lǐng)域，其中包含5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能及社會(huì)功能)、9個(gè)癥狀領(lǐng)域(惡心嘔吐、便秘、疼痛、失眠、腹瀉、食欲減退、疲乏、呼吸困難及經(jīng)濟(jì)困難)、1個(gè)生命質(zhì)量領(lǐng)域?？偡址秶?-100分，得分越高，提示個(gè)體生命質(zhì)量越高。根據(jù)本研究實(shí)際情況，選取5個(gè)功能量表和1個(gè)生命質(zhì)量領(lǐng)域作為主要調(diào)查工具。
1.3 調(diào)查方法
本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員向研究對(duì)象詳細(xì)講解此次研究的目的、內(nèi)容及問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。在征得患者知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，患者填寫(xiě)完由調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)收回并核查，剔除無(wú)效問(wèn)卷。本研究共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷290份，回收有效問(wèn)卷274份，有效回收率為94.48%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2 結(jié)果
2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況
共274例完成研究，均為女性，患者年齡≤30歲18例(6.57%)，31-45歲89例(32.48%)，46-60歲131例(47.81%)，>60歲36例(13.14%)?；橐鰻顩r：已婚235例(85.77%)，未婚8例(2.92%)，離婚/喪偶31例(11.31%)。家庭人均月收入<3000元112例(40.88%)，3000-5000元95例(34.67%)，>5000元67例(24.45%)。TNM分期：Ⅰ期94例(34.31%)，Ⅱ期133例(48.54%)，Ⅲ期39例(14.23%)，Ⅳ期8例(2.92%)。
2.2 共同方法偏差檢驗(yàn)
采用Harman單因素因子分析，對(duì)希望水平、疾病應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持和生命質(zhì)量4個(gè)變量共72個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，未旋轉(zhuǎn)的因素分析得出特征根值大于1的因子有13個(gè)，第一個(gè)因子的方差解釋率為18.52%，小于臨界值40%，說(shuō)明該研究中沒(méi)有明顯的共同方法偏差。
2.3 不同人口學(xué)特征的乳腺癌患者在各變量得分上的差異比較
運(yùn)用單因素方差分析法研究不同人口學(xué)變量在社會(huì)支持、希望水平、疾病應(yīng)對(duì)方式及生命質(zhì)量得分中是否存在差異，結(jié)果表明：處于不同年齡階段下的乳腺癌患者希望水平及疾病應(yīng)對(duì)方式得分存在顯著差異；處于不同經(jīng)濟(jì)收入水平的乳腺癌患者生命質(zhì)量得分存在顯著差異；處于不同婚姻狀態(tài)下的乳腺癌患者社會(huì)支持得分存在顯著差異；處于不同腫瘤分期的乳腺癌患者希望水平得分亦存在顯著差異。見(jiàn)表1。
2.4 乳腺癌患者希望水平、疾病應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、生命質(zhì)量的相關(guān)性分析
Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，社會(huì)支持與希望水平、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、生命質(zhì)量呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，與屈服應(yīng)對(duì)方式呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)；希望水平與面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、生命質(zhì)量呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，與屈服應(yīng)對(duì)方式呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)；面對(duì)應(yīng)對(duì)方式與生命質(zhì)量呈顯著正相關(guān)(P<0.01)；屈服應(yīng)對(duì)方式與生命質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表2。
2.5 希望水平和疾病應(yīng)對(duì)方式在乳腺癌患者社會(huì)支持與生命質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ头治?/h3>
采用Hayes(2013)編制的SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[23]，在控制了可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的人口學(xué)變量(年齡、婚姻、經(jīng)濟(jì)收入)和臨床特征(腫瘤分期)等變量后，使用Process中的Model 6檢驗(yàn)希望水平和疾病應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持和生命質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)。采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap檢驗(yàn)法(設(shè)置重復(fù)抽樣5000次)，計(jì)算95%的置信區(qū)間?？紤]到中介模型的基礎(chǔ)是變量間存在較為穩(wěn)定的相關(guān)關(guān)系，因此模型中并未納入回避應(yīng)對(duì)方式。
表1 不同人口學(xué)特征的乳腺癌患者在各變量得分上的差異檢驗(yàn)
表2 乳腺癌患者希望水平、疾病應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持及生命質(zhì)量的相關(guān)性分析
鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ头治鼋Y(jié)果顯示：社會(huì)支持對(duì)生命質(zhì)量影響的總效應(yīng)顯著(β=0.540，P<0.01)。納入中介變量后，社會(huì)支持不僅能正向預(yù)測(cè)希望水平(β=0.528，P<0.01)，而且能夠正向預(yù)測(cè)面對(duì)應(yīng)對(duì)方式(β=0.215，P<0.01)；此外，社會(huì)支持對(duì)生命質(zhì)量的直接效應(yīng)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=0.199，P<0.01)。同樣，希望水平不僅能正向預(yù)測(cè)面對(duì)應(yīng)對(duì)方式(β=0.392，P<0.01)，而且能夠正向預(yù)測(cè)生命質(zhì)量(β=0.279，P<0.01)，此外還能反向預(yù)測(cè)屈服應(yīng)對(duì)方式(β=-0.284，P<0.01)；此外，面對(duì)應(yīng)對(duì)方式能夠正向預(yù)測(cè)生命質(zhì)量(β=0.463，P<0.01)。見(jiàn)表3。
中介效應(yīng)分析顯示：經(jīng)Bootstrap法檢驗(yàn)希望水平和面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)，其95%的置信區(qū)間均不包含0，提示希望水平和面對(duì)應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持與生命質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)成立，中介效應(yīng)值為0.342，占總效應(yīng)的63.33%。該中介作用共包含3條路徑：①間接效應(yīng)1(0.147)：社會(huì)支持→希望水平→生命質(zhì)量。②間接效應(yīng)2(0.099)：社會(huì)支持→面對(duì)應(yīng)對(duì)方式→生命質(zhì)量。③間接效應(yīng)3(0.096)：社會(huì)支持→希望水平→面對(duì)應(yīng)對(duì)方式→生命質(zhì)量。間接效應(yīng)1、間接效應(yīng)2、間接效應(yīng)3分別占總效應(yīng)的百分比為27.22%、18.33%、17.78%。見(jiàn)表4，圖1。
表3 鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ头治?/p>
表4 中介效應(yīng)檢驗(yàn)
圖1 鏈?zhǔn)街薪樽饔?/p>
3 討論
本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者社會(huì)支持與面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、希望水平和生命質(zhì)量間均呈顯著正相關(guān)，與屈服應(yīng)對(duì)方式呈顯著負(fù)相關(guān)，這與以往國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果一致[24-25]。
3.1 希望水平在乳腺癌患者社會(huì)支持與生命質(zhì)量間起獨(dú)立中介作用
本研究結(jié)果顯示，希望水平在社會(huì)支持與生命質(zhì)量間起完全中介作用，且占總效應(yīng)的27.22%，表明社會(huì)支持能夠通過(guò)希望水平的中介作用間接影響乳腺癌患者生命質(zhì)量。生命質(zhì)量是評(píng)價(jià)腫瘤療效的關(guān)鍵指標(biāo)[26]。本研究中乳腺癌患者生命質(zhì)量整體處于偏低水平(56.27±15.84)分，低于國(guó)外學(xué)者Park等的研究結(jié)果[27]。究其原因，乳腺癌患者在疾病進(jìn)展及治療過(guò)程中往往需要承受疲乏、睡眠障礙、焦慮、抑郁等諸多軀體和心理癥狀，這些癥狀常同時(shí)發(fā)生，彼此關(guān)聯(lián)，形成不同的癥狀群并產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，從而嚴(yán)重降低個(gè)體生命質(zhì)量[28]。社會(huì)支持為患者提供了一種緩沖壓力的方式，有助于緩解乳腺癌患者在疾病治療過(guò)程中所產(chǎn)生的負(fù)性情緒，激發(fā)個(gè)體產(chǎn)生克服當(dāng)前困境、戰(zhàn)勝病魔、重塑健康的希望，增強(qiáng)自身對(duì)疾病的控制感，從而報(bào)告更高的生命質(zhì)量[24]。
3.2 面對(duì)應(yīng)對(duì)方式在乳腺癌患者社會(huì)支持與生命質(zhì)量間起獨(dú)立中介作用
本研究結(jié)果顯示，面對(duì)應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持與生命質(zhì)量間起完全中介作用，且占總效應(yīng)的18.33%，表明社會(huì)支持能夠通過(guò)面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的中介作用間接影響乳腺癌患者生命質(zhì)量。應(yīng)對(duì)方式指?jìng)€(gè)體對(duì)自身及周圍環(huán)境變化有目的、有意識(shí)的行為調(diào)節(jié)策略[29]。社會(huì)支持作為患者尋求健康支持最有力的外部資源，對(duì)個(gè)體疾病應(yīng)對(duì)方式的選擇具有重要影響[30]。本研究表明，社會(huì)支持水平能夠正向預(yù)測(cè)面對(duì)應(yīng)對(duì)方式，與國(guó)內(nèi)學(xué)者姚敏等的研究結(jié)果一致[31]，即乳腺癌患者在應(yīng)對(duì)術(shù)后軀體形象改變及化療不良反應(yīng)等應(yīng)激事件刺激時(shí)，獲得的社會(huì)支持水平越高，越傾向于主動(dòng)采取保護(hù)性的應(yīng)對(duì)策略，積極地配合醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)診療工作，維持自身機(jī)體、心理、社會(huì)健康處于較高水平。相反，若消極的采取屈服應(yīng)對(duì)策略，將加劇應(yīng)激事件造成的心理壓力，甚至加速病情進(jìn)展，嚴(yán)重降低患者生命質(zhì)量。
3.3 希望水平和面對(duì)應(yīng)對(duì)方式在乳腺癌患者社會(huì)支持與生命質(zhì)量間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?/h3>
本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在納入希望水平與面對(duì)應(yīng)對(duì)方式兩個(gè)中介變量后，社會(huì)支持對(duì)生命質(zhì)量直接效應(yīng)的顯著性明顯降低，說(shuō)明社會(huì)支持能夠通過(guò)影響希望水平和面對(duì)應(yīng)對(duì)方式兩個(gè)中介變量，對(duì)乳腺癌患者生命質(zhì)量產(chǎn)生影響?；掘?yàn)證了“希望理論”和“應(yīng)對(duì)過(guò)程理論”模型[16-17]，即乳腺癌患者的社會(huì)支持度越高，越能夠針對(duì)應(yīng)激源采取積極的認(rèn)知評(píng)價(jià)和行為調(diào)節(jié)策略，激發(fā)患者產(chǎn)生緩解和抵抗壓力的內(nèi)在動(dòng)力和信念(動(dòng)力思維)，主動(dòng)尋求更多方法(路徑思維)來(lái)應(yīng)對(duì)疾病治療過(guò)程中所面臨的挑戰(zhàn)，有助于患者心理狀態(tài)、社會(huì)功能及生命質(zhì)量的提升。乳腺癌患者在面對(duì)術(shù)后創(chuàng)傷及長(zhǎng)期化療階段獲得來(lái)自父母、配偶及親友等給予的社會(huì)支持越充足，抗癌信念則越強(qiáng)，表現(xiàn)為主動(dòng)地采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式積極對(duì)抗疾病，從而提升自身生命質(zhì)量。
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木巴拉克·依克拉木，曹 艷,2，張翠萍
1新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆烏魯木齊，830011；2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院日間病房，新疆烏魯木齊，830011；3新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，新疆烏魯木齊，830011
乳腺癌是目前全世界女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。據(jù)2019年美國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告，女性乳腺癌患者年新發(fā)病例高達(dá)26.8萬(wàn)，占所有女性癌癥發(fā)病率的30%[2]。伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的加速發(fā)展，乳腺癌患者平均5年生存率已達(dá)到73%[3]，越來(lái)越多的臨床工作者將關(guān)注視角由提高乳腺癌患者生存率轉(zhuǎn)向提升其生命質(zhì)量。
社會(huì)支持是指當(dāng)個(gè)體面對(duì)應(yīng)激性事件造成的壓力時(shí)，從親友或社會(huì)中所獲得的物質(zhì)或精神上的援助支持[4]，研究表明[5]，社會(huì)支持對(duì)乳腺癌患者生命質(zhì)量起正向預(yù)測(cè)作用。家屬、朋友等給予的關(guān)懷，以及來(lái)自組織、醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)是幫助患者緩解壓力、重塑希望、維持身心健康的關(guān)鍵[6]?！跋Ｍ笔侵?jìng)€(gè)體應(yīng)對(duì)疾病時(shí)產(chǎn)生的有效信念和策略[7]。研究顯示[8]，社會(huì)支持與希望水平亦呈顯著正相關(guān)。對(duì)于乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，罹患癌癥是威脅其希望水平的內(nèi)部資源，而來(lái)源于外界的社會(huì)支持彌補(bǔ)了其內(nèi)在資源的缺失[9]，并對(duì)提升其生命質(zhì)量起到正向促進(jìn)作用[10]。因此，社會(huì)支持可能通過(guò)希望水平的中介效應(yīng)間接影響乳腺癌患者生命質(zhì)量。
疾病應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體在應(yīng)對(duì)疾病壓力時(shí)所產(chǎn)生的認(rèn)知信念及行為傾向[11]。研究顯示，在影響個(gè)體疾病應(yīng)對(duì)方式的眾多因素當(dāng)中，社會(huì)支持最為關(guān)鍵[12]。個(gè)體獲得的社會(huì)支持水平越高，疾病適應(yīng)能力就越強(qiáng)，越傾向于采取積極的疾病應(yīng)對(duì)策略，從而促進(jìn)健康行為的產(chǎn)生，最終提升個(gè)體生命質(zhì)量[13]。此外，研究顯示[14]，希望水平能夠顯著預(yù)測(cè)乳腺癌患者疾病應(yīng)對(duì)方式。希望是壓力應(yīng)對(duì)的主要環(huán)節(jié)，在調(diào)節(jié)情緒和心理適應(yīng)機(jī)制中起到關(guān)鍵作用[15]。Snyder等提出的“希望理論”和Folkman等提出的“應(yīng)對(duì)過(guò)程理論”認(rèn)為[16-17]，“希望”是促進(jìn)個(gè)體積極應(yīng)對(duì)壓力與挑戰(zhàn)的關(guān)鍵因素，高希望水平的個(gè)體具備更強(qiáng)的路徑思維和動(dòng)力思維，更傾向于將壓力、困難視為挑戰(zhàn)，主動(dòng)采取正向應(yīng)對(duì)策略處理問(wèn)題，從而達(dá)到更好的適應(yīng)結(jié)局(生命質(zhì)量)。因此，本研究假設(shè)社會(huì)支持可能通過(guò)希望水平與疾病應(yīng)對(duì)方式的鏈?zhǔn)街薪樽饔脤?duì)個(gè)體生命質(zhì)量產(chǎn)生影響。
綜上所述，社會(huì)支持、希望水平和疾病應(yīng)對(duì)方式等均為影響乳腺癌患者生命質(zhì)量的重要因素，但目前缺乏對(duì)各變量間影響機(jī)制的研究。本研究基于Snyder等提出的“希望理論”和Folkman等提出的“應(yīng)對(duì)過(guò)程理論”，應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建并探究希望水平和疾病應(yīng)對(duì)方式在乳腺癌患者社會(huì)支持和生命質(zhì)量間存在的效應(yīng)關(guān)系，并揭示變量間的作用路徑。為臨床工作中制定針對(duì)性的干預(yù)措施，提升乳腺癌患者生命質(zhì)量提供理論依據(jù)。
1 資料來(lái)源與方法
1.1 研究對(duì)象
選取2020年5月-2021年1月新疆某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院日間病房290例乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷確診為乳腺癌的患者；②接受術(shù)后化療的患者；③年齡≥18周歲；④認(rèn)知功能正常，意識(shí)清晰，溝通與交流無(wú)障礙。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重軀體疾病的患者；②哺乳或妊娠期婦女。本研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審核(倫理審批號(hào)K-2019063)，患者均知情同意參與本研究。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型樣本量計(jì)算方法[18]，樣本量與觀察變量的比例為10∶1至15∶1。本研究共計(jì)15個(gè)觀察變量(社會(huì)支持3個(gè)維度、希望水平3個(gè)維度、疾病應(yīng)對(duì)方式3個(gè)維度、生命質(zhì)量6個(gè)維度)，因此樣本量應(yīng)為150-225例，考慮到20%的樣本缺失率，至少需要樣本量180-270例。
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料調(diào)查表。采用研究者自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問(wèn)卷，包括患者的年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、TNM分期等。
1.2.2 Herth希望指數(shù)量表(Herth hope index，HHI)。該量表中文版由趙海平等修訂[19]，共計(jì)12個(gè)條目，包括積極態(tài)度(4個(gè)條目)、積極行動(dòng)(4個(gè)條目)、親密關(guān)系(4個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”依次賦予1-4分，共計(jì)12-48分?？偟梅衷礁?，則提示個(gè)體希望水平越高。該量表在國(guó)內(nèi)重測(cè)信度為0.92，Cronbach's alpha為0.850。該研究中此量表的Cronbach's alpha為0.847。
1.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)。中文版由沈曉紅等修訂[20]，用來(lái)評(píng)估患者在應(yīng)對(duì)疾病過(guò)程采取的認(rèn)知-行為策略。該問(wèn)卷共計(jì)20個(gè)條目，包括面對(duì)(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)和屈服(5個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，面對(duì)維度總分計(jì)8-32分，回避維度總分計(jì)7-28分，屈服維度總分計(jì)5-20分，某一維度分值越高，面對(duì)、回避和屈服3個(gè)維度的Cronbach's alpha分別為0.754、0.734、0.792。
1.2.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support revalued scale，SSRS)。該量表由肖水源等編制[21]，共計(jì)10個(gè)條目，包括主觀支持(4個(gè)條目)、客觀支持(3個(gè)條目)、社會(huì)支持利用度(3個(gè)條目)3個(gè)維度，其中第1-4，8-10條均采用4級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)“1、2、3、4”依次計(jì)為“1、2、3、4”分；第5條分“A、B、C、D、E”5項(xiàng)，每項(xiàng)從“無(wú)”到“全力支持”依次計(jì)為0-4分；第6、7條，如有幾項(xiàng)來(lái)源計(jì)幾分，如無(wú)任何來(lái)源則計(jì)0分，總分共計(jì)12-66分，得分越高提示個(gè)體社會(huì)支持度越高。該量表在國(guó)內(nèi)的重測(cè)信度為0.92，Cronbach's alpha在0.89-0.94。該研究中此量表Cronbach's alpha為0.882。
1.2.5 癌癥患者生命質(zhì)量核心量表(European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire，QLQ-C30)。該量表由歐洲癌癥研究與治療組織研制[22]。包括30個(gè)條目，15個(gè)領(lǐng)域，其中包含5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能及社會(huì)功能)、9個(gè)癥狀領(lǐng)域(惡心嘔吐、便秘、疼痛、失眠、腹瀉、食欲減退、疲乏、呼吸困難及經(jīng)濟(jì)困難)、1個(gè)生命質(zhì)量領(lǐng)域?？偡址秶?-100分，得分越高，提示個(gè)體生命質(zhì)量越高。根據(jù)本研究實(shí)際情況，選取5個(gè)功能量表和1個(gè)生命質(zhì)量領(lǐng)域作為主要調(diào)查工具。
1.3 調(diào)查方法
本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員向研究對(duì)象詳細(xì)講解此次研究的目的、內(nèi)容及問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。在征得患者知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，患者填寫(xiě)完由調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)收回并核查，剔除無(wú)效問(wèn)卷。本研究共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷290份，回收有效問(wèn)卷274份，有效回收率為94.48%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2 結(jié)果
2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況
共274例完成研究，均為女性，患者年齡≤30歲18例(6.57%)，31-45歲89例(32.48%)，46-60歲131例(47.81%)，>60歲36例(13.14%)?；橐鰻顩r：已婚235例(85.77%)，未婚8例(2.92%)，離婚/喪偶31例(11.31%)。家庭人均月收入<3000元112例(40.88%)，3000-5000元95例(34.67%)，>5000元67例(24.45%)。TNM分期：Ⅰ期94例(34.31%)，Ⅱ期133例(48.54%)，Ⅲ期39例(14.23%)，Ⅳ期8例(2.92%)。
2.2 共同方法偏差檢驗(yàn)
采用Harman單因素因子分析，對(duì)希望水平、疾病應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持和生命質(zhì)量4個(gè)變量共72個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，未旋轉(zhuǎn)的因素分析得出特征根值大于1的因子有13個(gè)，第一個(gè)因子的方差解釋率為18.52%，小于臨界值40%，說(shuō)明該研究中沒(méi)有明顯的共同方法偏差。
2.3 不同人口學(xué)特征的乳腺癌患者在各變量得分上的差異比較
運(yùn)用單因素方差分析法研究不同人口學(xué)變量在社會(huì)支持、希望水平、疾病應(yīng)對(duì)方式及生命質(zhì)量得分中是否存在差異，結(jié)果表明：處于不同年齡階段下的乳腺癌患者希望水平及疾病應(yīng)對(duì)方式得分存在顯著差異；處于不同經(jīng)濟(jì)收入水平的乳腺癌患者生命質(zhì)量得分存在顯著差異；處于不同婚姻狀態(tài)下的乳腺癌患者社會(huì)支持得分存在顯著差異；處于不同腫瘤分期的乳腺癌患者希望水平得分亦存在顯著差異。見(jiàn)表1。
2.4 乳腺癌患者希望水平、疾病應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、生命質(zhì)量的相關(guān)性分析
Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，社會(huì)支持與希望水平、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、生命質(zhì)量呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，與屈服應(yīng)對(duì)方式呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)；希望水平與面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、生命質(zhì)量呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，與屈服應(yīng)對(duì)方式呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)；面對(duì)應(yīng)對(duì)方式與生命質(zhì)量呈顯著正相關(guān)(P<0.01)；屈服應(yīng)對(duì)方式與生命質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表2。
2.5 希望水平和疾病應(yīng)對(duì)方式在乳腺癌患者社會(huì)支持與生命質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ头治?/h3>
采用Hayes(2013)編制的SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[23]，在控制了可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的人口學(xué)變量(年齡、婚姻、經(jīng)濟(jì)收入)和臨床特征(腫瘤分期)等變量后，使用Process中的Model 6檢驗(yàn)希望水平和疾病應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持和生命質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)。采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap檢驗(yàn)法(設(shè)置重復(fù)抽樣5000次)，計(jì)算95%的置信區(qū)間?？紤]到中介模型的基礎(chǔ)是變量間存在較為穩(wěn)定的相關(guān)關(guān)系，因此模型中并未納入回避應(yīng)對(duì)方式。
表1 不同人口學(xué)特征的乳腺癌患者在各變量得分上的差異檢驗(yàn)
表2 乳腺癌患者希望水平、疾病應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持及生命質(zhì)量的相關(guān)性分析
鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ头治鼋Y(jié)果顯示：社會(huì)支持對(duì)生命質(zhì)量影響的總效應(yīng)顯著(β=0.540，P<0.01)。納入中介變量后，社會(huì)支持不僅能正向預(yù)測(cè)希望水平(β=0.528，P<0.01)，而且能夠正向預(yù)測(cè)面對(duì)應(yīng)對(duì)方式(β=0.215，P<0.01)；此外，社會(huì)支持對(duì)生命質(zhì)量的直接效應(yīng)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=0.199，P<0.01)。同樣，希望水平不僅能正向預(yù)測(cè)面對(duì)應(yīng)對(duì)方式(β=0.392，P<0.01)，而且能夠正向預(yù)測(cè)生命質(zhì)量(β=0.279，P<0.01)，此外還能反向預(yù)測(cè)屈服應(yīng)對(duì)方式(β=-0.284，P<0.01)；此外，面對(duì)應(yīng)對(duì)方式能夠正向預(yù)測(cè)生命質(zhì)量(β=0.463，P<0.01)。見(jiàn)表3。
中介效應(yīng)分析顯示：經(jīng)Bootstrap法檢驗(yàn)希望水平和面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)，其95%的置信區(qū)間均不包含0，提示希望水平和面對(duì)應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持與生命質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)成立，中介效應(yīng)值為0.342，占總效應(yīng)的63.33%。該中介作用共包含3條路徑：①間接效應(yīng)1(0.147)：社會(huì)支持→希望水平→生命質(zhì)量。②間接效應(yīng)2(0.099)：社會(huì)支持→面對(duì)應(yīng)對(duì)方式→生命質(zhì)量。③間接效應(yīng)3(0.096)：社會(huì)支持→希望水平→面對(duì)應(yīng)對(duì)方式→生命質(zhì)量。間接效應(yīng)1、間接效應(yīng)2、間接效應(yīng)3分別占總效應(yīng)的百分比為27.22%、18.33%、17.78%。見(jiàn)表4，圖1。
表3 鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ头治?/p>
表4 中介效應(yīng)檢驗(yàn)
圖1 鏈?zhǔn)街薪樽饔?/p>
3 討論
本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者社會(huì)支持與面對(duì)應(yīng)對(duì)方式、希望水平和生命質(zhì)量間均呈顯著正相關(guān)，與屈服應(yīng)對(duì)方式呈顯著負(fù)相關(guān)，這與以往國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果一致[24-25]。
3.1 希望水平在乳腺癌患者社會(huì)支持與生命質(zhì)量間起獨(dú)立中介作用
本研究結(jié)果顯示，希望水平在社會(huì)支持與生命質(zhì)量間起完全中介作用，且占總效應(yīng)的27.22%，表明社會(huì)支持能夠通過(guò)希望水平的中介作用間接影響乳腺癌患者生命質(zhì)量。生命質(zhì)量是評(píng)價(jià)腫瘤療效的關(guān)鍵指標(biāo)[26]。本研究中乳腺癌患者生命質(zhì)量整體處于偏低水平(56.27±15.84)分，低于國(guó)外學(xué)者Park等的研究結(jié)果[27]。究其原因，乳腺癌患者在疾病進(jìn)展及治療過(guò)程中往往需要承受疲乏、睡眠障礙、焦慮、抑郁等諸多軀體和心理癥狀，這些癥狀常同時(shí)發(fā)生，彼此關(guān)聯(lián)，形成不同的癥狀群并產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，從而嚴(yán)重降低個(gè)體生命質(zhì)量[28]。社會(huì)支持為患者提供了一種緩沖壓力的方式，有助于緩解乳腺癌患者在疾病治療過(guò)程中所產(chǎn)生的負(fù)性情緒，激發(fā)個(gè)體產(chǎn)生克服當(dāng)前困境、戰(zhàn)勝病魔、重塑健康的希望，增強(qiáng)自身對(duì)疾病的控制感，從而報(bào)告更高的生命質(zhì)量[24]。
3.2 面對(duì)應(yīng)對(duì)方式在乳腺癌患者社會(huì)支持與生命質(zhì)量間起獨(dú)立中介作用
本研究結(jié)果顯示，面對(duì)應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持與生命質(zhì)量間起完全中介作用，且占總效應(yīng)的18.33%，表明社會(huì)支持能夠通過(guò)面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的中介作用間接影響乳腺癌患者生命質(zhì)量。應(yīng)對(duì)方式指?jìng)€(gè)體對(duì)自身及周圍環(huán)境變化有目的、有意識(shí)的行為調(diào)節(jié)策略[29]。社會(huì)支持作為患者尋求健康支持最有力的外部資源，對(duì)個(gè)體疾病應(yīng)對(duì)方式的選擇具有重要影響[30]。本研究表明，社會(huì)支持水平能夠正向預(yù)測(cè)面對(duì)應(yīng)對(duì)方式，與國(guó)內(nèi)學(xué)者姚敏等的研究結(jié)果一致[31]，即乳腺癌患者在應(yīng)對(duì)術(shù)后軀體形象改變及化療不良反應(yīng)等應(yīng)激事件刺激時(shí)，獲得的社會(huì)支持水平越高，越傾向于主動(dòng)采取保護(hù)性的應(yīng)對(duì)策略，積極地配合醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)診療工作，維持自身機(jī)體、心理、社會(huì)健康處于較高水平。相反，若消極的采取屈服應(yīng)對(duì)策略，將加劇應(yīng)激事件造成的心理壓力，甚至加速病情進(jìn)展，嚴(yán)重降低患者生命質(zhì)量。
3.3 希望水平和面對(duì)應(yīng)對(duì)方式在乳腺癌患者社會(huì)支持與生命質(zhì)量間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?/h3>
本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在納入希望水平與面對(duì)應(yīng)對(duì)方式兩個(gè)中介變量后，社會(huì)支持對(duì)生命質(zhì)量直接效應(yīng)的顯著性明顯降低，說(shuō)明社會(huì)支持能夠通過(guò)影響希望水平和面對(duì)應(yīng)對(duì)方式兩個(gè)中介變量，對(duì)乳腺癌患者生命質(zhì)量產(chǎn)生影響?；掘?yàn)證了“希望理論”和“應(yīng)對(duì)過(guò)程理論”模型[16-17]，即乳腺癌患者的社會(huì)支持度越高，越能夠針對(duì)應(yīng)激源采取積極的認(rèn)知評(píng)價(jià)和行為調(diào)節(jié)策略，激發(fā)患者產(chǎn)生緩解和抵抗壓力的內(nèi)在動(dòng)力和信念(動(dòng)力思維)，主動(dòng)尋求更多方法(路徑思維)來(lái)應(yīng)對(duì)疾病治療過(guò)程中所面臨的挑戰(zhàn)，有助于患者心理狀態(tài)、社會(huì)功能及生命質(zhì)量的提升。乳腺癌患者在面對(duì)術(shù)后創(chuàng)傷及長(zhǎng)期化療階段獲得來(lái)自父母、配偶及親友等給予的社會(huì)支持越充足，抗癌信念則越強(qiáng)，表現(xiàn)為主動(dòng)地采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式積極對(duì)抗疾病，從而提升自身生命質(zhì)量。
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