肖 春，張名明，饒華坤，李 靜

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心，健康領(lǐng)域社會風(fēng)險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶，400016

推進縣級公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、保障和改善民生的重要舉措[1]，住院服務(wù)質(zhì)量綜合反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、管理水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，也是提高人民健康水平的重要保障之一[2]。而對服務(wù)質(zhì)量進行評價的方法的也不止于一種，美國學(xué)者Donabedian首次提出了可以用結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個維度來評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3]，即“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維評價模型，該模型是從醫(yī)療服務(wù)的全過程來評價服務(wù)質(zhì)量的，且廣泛用于醫(yī)療領(lǐng)域的質(zhì)量評價[4]。美國服務(wù)質(zhì)量管理研究PZB(Parasuraman,Zeithaml,Berry)通過實證研究發(fā)現(xiàn)顧客對服務(wù)質(zhì)量的預(yù)期與感知之間的差距能夠判定服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣[5]，并以此提出了著名的服務(wù)質(zhì)量評價方法——SERVQUAL(service quality)模型，該模型已在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[6]。近年來,國內(nèi)對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評價的研究大多選取省、市級的三級公立醫(yī)院或民營醫(yī)院為研究對象，而對縣級公立醫(yī)院住院服務(wù)質(zhì)量的研究較少，并且借鑒的評價方法比較單一，多數(shù)學(xué)者只關(guān)注到SERVQUAL模型對服務(wù)質(zhì)量的適用性，而忽略了從診療的全過程來進行評價。因此，本研究基于整合Donabedian質(zhì)量三維理論和SERVQUAL評價模型，結(jié)合重要性-績效分析法對重慶市縣級公立醫(yī)院住院服務(wù)質(zhì)量進行評價，分析患者對住院服務(wù)質(zhì)量的期望與感知之間的差距，有針對性地提出改進措施和建議，也為同級醫(yī)院提高住院服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2019年4-6月，采用多階段分層隨機抽樣法選取研究對象。從主城片區(qū)、渝西、渝東北和渝東南4個地區(qū)中共抽取重慶市11家縣級公立醫(yī)院(主城區(qū)3家、渝西地區(qū)4家、渝東北地區(qū)2家、渝東南地區(qū)2家)，以縣人民醫(yī)院為主，其中三級醫(yī)院3家、二級醫(yī)院8家，再從每家醫(yī)院中隨機抽取55名住院患者。研究對象納入標準：除兒科住院患者外，其余受訪患者年齡在18周歲以上；意識清楚且能夠用清晰語言進行交流；知情同意并自愿參與。排除標準：陪護家屬(兒科患者除外)；意識不清楚且患有精神疾病和智力障礙者；不愿意參與此次調(diào)查的患者。共發(fā)放問卷550份，回收有效問卷543份，有效回收率為98.7%。本研究已獲得學(xué)校醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且與患者或其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計。Donabedian質(zhì)量三維理論強調(diào)結(jié)構(gòu)質(zhì)量是指服務(wù)提供方提供的各類有形資源的配置和投入情況。過程質(zhì)量反映服務(wù)的具體活動，是將結(jié)構(gòu)輸出轉(zhuǎn)化為結(jié)果輸出的活動；結(jié)果質(zhì)量是指服務(wù)對象在接受服務(wù)后所呈現(xiàn)的反應(yīng)與結(jié)果，三者之間的關(guān)系是結(jié)構(gòu)影響過程、過程關(guān)系結(jié)果[7]。本研究借助牛宏俐研制的SERVQUAL量表[8]，該量表包括7個一級指標和28個二級指標，根據(jù)重慶市縣級醫(yī)院的特點，在借鑒此量表二級指標的基礎(chǔ)上引入Donabedian質(zhì)量三維理論作為一級指標制定縣級公立醫(yī)院住院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查問卷。問卷包括住院患者的一般資料、期望和感知服務(wù)質(zhì)量3個部分。一般資料主要包括患者的性別、年齡、所在科室、文化程度、職業(yè)、月收入以及醫(yī)療費用支付方式等；其余兩個部分中每個問題均采用Likert 5級評分法，將患者對住院服務(wù)質(zhì)量的期望程度分為不期望、不太期望、一般、比較期望、非常期望，分別賦值1-5分，將患者對住院服務(wù)質(zhì)量的感知程度分為不滿意、不太滿意、一般、比較滿意、非常滿意，并分別賦值1-5分。

1.2.2 信效度檢驗。采用Cronbach's alpha檢驗量表信度，基于患者期望與感知數(shù)據(jù)所得量表的總信度分別為0.957和0.965，兩者系數(shù)均大于0.7[6]，表明該問卷信度較好。通過因子分析檢驗問卷的結(jié)構(gòu)效度，基于患者的期望和感知數(shù)據(jù)所得的量表總KMO統(tǒng)計量分別為0.963和0.967，Bartlett檢驗值分別為9383.426和11233.383，均存在顯著性(P<0.05)，表明該問卷結(jié)構(gòu)效度較好。期望與感知問卷中各維度的Cronbach's alpha和KMO統(tǒng)計量均大于0.7，且均存在顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 量表的信度和效度分析

1.2.3 評價方法。①住院服務(wù)質(zhì)量評價。根據(jù)SERVQUAL模型的計算公式，SQ=P-E，其中P代表患者對服務(wù)的期望，E代表患者對服務(wù)的感知，SQ代表服務(wù)質(zhì)量。若SQ為負值則表明感知低于期望，患者認為所接收的服務(wù)質(zhì)量較差；若SQ趨近于零則表明期望與感知相匹配，服務(wù)質(zhì)量較好；若SQ為正值則表明感知高于期望，患者認為所接收的服務(wù)質(zhì)量較高，且該值越大，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量越高，患者越滿意[9]。②重要性-績效分析。重要性-績效分析(importance-performance analysis,IPA)是由Martilla等提出來的，最早是用來評估營銷方案的有效性，其實質(zhì)是將對各屬性的重要性和績效感知(一般為滿意度)的度量結(jié)合到二維網(wǎng)格中，以重要性維度作為x軸，以績效感知維度作為y軸，取兩維度的平均值作為構(gòu)建IPA象限圖的交叉點，且強調(diào)對各屬性重要性的衡量應(yīng)在衡量實際感知同一屬性之前完成而不是之后，該方法的優(yōu)勢在于這是一種低成本、易于理解的技術(shù)，有較強的指導(dǎo)決策的意義[10]，且該方法用于分析醫(yī)療相關(guān)服務(wù)質(zhì)量方面具有較強的實用性[11]。

本研究利用患者對住院服務(wù)質(zhì)量的期望值來衡量住院患者對某一指標的重視情況，通過感知值衡量住院患者對某一指標的實際感受情況，以期望和感知兩維度的均值為界，將評價服務(wù)質(zhì)量指標的得分均值做IPA分析，得到4個有效區(qū)域。其中區(qū)域Ⅰ為“繼續(xù)保持區(qū)”，該區(qū)域的期望值與感知值均較高，表明患者對該區(qū)域內(nèi)的服務(wù)的期望情況是與實際感知的情況相符的，是醫(yī)院在持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量過程中應(yīng)繼續(xù)保持改進的因素，可以視為醫(yī)院具有競爭優(yōu)勢的服務(wù)要素；區(qū)域Ⅱ為“過度努力區(qū)”，該區(qū)域的感知值高于期望值，表明醫(yī)院提供的該區(qū)域內(nèi)的服務(wù)超出了患者的期望水平，醫(yī)院在該方面的服務(wù)已經(jīng)做的很好了，可減少對該區(qū)域服務(wù)要素的資源投入；區(qū)域Ⅲ為“次要改進區(qū)”，該區(qū)域的期望值與感知值均較低，表明患者對該區(qū)域內(nèi)的服務(wù)要素期望不高，實際感受也較差，是醫(yī)院改進服務(wù)務(wù)質(zhì)量的次要考慮因素；區(qū)域Ⅳ為“集中改進區(qū)”，該區(qū)域的感知值低于期望值，表明患者對該區(qū)域內(nèi)的服務(wù)需求和期望都較高，但實際感受到的服務(wù)不盡人意，提醒醫(yī)院管理層應(yīng)亟待改進相應(yīng)服務(wù)要素，提高患者的滿意度[12]。見圖1。

圖1 服務(wù)質(zhì)量期望-感知IPA分析

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 26.0對問卷進行信效度分析。由于住院患者的感知值與期望值兩個樣本總體對應(yīng)數(shù)目相同，均來自同一患者(樣本)，且問卷內(nèi)容順序固定，即先收集患者的期望值后收集感知值，滿足配對原則，遂將患者對住院服務(wù)質(zhì)量的感知值的平均值和期望值的平均值進行配對t檢驗，以差值均值的大小反映同一患者對同一指標的期望與感知之間是否存在差異，以及差異的顯著程度；對住院服務(wù)質(zhì)量的期望值和感知值進行IPA分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在受訪的543名住院患者中，男性292人(53.78%)，女性251人(46.22%)，占比相對均衡；年齡主要集中在35-59歲(41.07%)；受訪住院患者主要來自內(nèi)科(32.23%)和外科(39.78%)；受教育程度以初中、小學(xué)及以下(63.90%)為主；半數(shù)患者月收入不足2000元(53.59%)；半數(shù)以上患者選擇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(53.96%)的支付方式。見表2。

表2 住院患者一般資料

2.2 住院服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果

通過對住院患者服務(wù)質(zhì)量各維度的評分進行描述統(tǒng)計分析可知，結(jié)果質(zhì)量維度的評分是最低的(-0.516)，過程質(zhì)量維度的評分是最高的(-0.346)；住院患者對過程質(zhì)量維度的期望(4.371)和感知(4.025)得分均最高，對結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度的期望(4.274)和感知(3.793)得分最低。見表3。

通過對期望值與感知值兩者的平均值進行配對樣本t檢驗得知，患者對住院服務(wù)質(zhì)量各指標的差距評分(SQ)均為負值，表明患者對住院服務(wù)質(zhì)量的實際感知低于期望，且SQ值越小，患者對住院服務(wù)質(zhì)量的不滿意程度越高；各評價指標檢驗的P值均小于0.05的顯著性水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明住院患者對28個評價指標的實際感受與期望存在顯著差距，服務(wù)質(zhì)量需要在多方面進行持續(xù)改進；其中“醫(yī)務(wù)人員儀表”指標的期望與感知間的差距最小(-0.094)，“藥品費用”指標的差距最大(-0.667)，其次是檢查費用(-0.582)、服務(wù)環(huán)境(-0.541)、治療效果(-0.530)、飲食營養(yǎng)提供(-0.525)和診斷明確情況(-0.525)。見表4。

表3 住院服務(wù)質(zhì)量各維度的評價結(jié)果

2.3 住院服務(wù)質(zhì)量評價指標的IPA分析

對所有樣本進行描述統(tǒng)計分析得出，患者對住院服務(wù)質(zhì)量的期望均值為4.36，感知均值為3.94。將28個評價指標的得分均值做IPA分析，得到整體住院服務(wù)質(zhì)量評價的綜合情況，由圖2可知，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、尊重病人、專業(yè)態(tài)度、護理服務(wù)、服務(wù)意愿、知情同意、操作技術(shù)水平、治療效果、診斷明確情況、入院等候時間、服務(wù)補救等12個指標的期望與感知均較高，位于“繼續(xù)保持區(qū)”；醫(yī)務(wù)人員儀表指標的感知高于期望，位于“過度努力區(qū)”；便民服務(wù)、隱私權(quán)、服務(wù)安全、自主選擇、窗口布局、預(yù)約掛號、個性化服務(wù)、電子病歷、病房設(shè)施等10個指標的期望和感知均較低，位于“次要改進區(qū)”；投訴服務(wù)、檢查費用、服務(wù)環(huán)境、藥品費用、服務(wù)環(huán)境5個指標的期望高于感知，位于“集中改進區(qū)”。對三維度下的評價指標分別做IPA分析，由圖3可得知，在結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度中，大部分評價指標位于區(qū)域Ⅰ和區(qū)域Ⅱ，表明住院患者對這3個維度層面中的指標總體感知較好；而在過程和結(jié)果兩維度中，均有兩個指標位于區(qū)域Ⅳ，患者實際體驗到的服務(wù)質(zhì)量較差。綜上所述，通過IPA分析可以為提升縣級公立醫(yī)院住院服務(wù)質(zhì)量提供管理和改進重點，針對不同區(qū)域的服務(wù)要素應(yīng)采取不同的改進措施。

表4 各指標的配對樣本t檢驗

圖2 縣級公立醫(yī)院住院服務(wù)質(zhì)量總體期望與感知IPA分析

圖3 縣級公立醫(yī)院住院服務(wù)質(zhì)量各維度的期望與感知IPA分析

3 討論

3.1 醫(yī)院后勤服務(wù)管理和信息化建設(shè)是優(yōu)化結(jié)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的主要因素

結(jié)構(gòu)質(zhì)量IPA分析結(jié)果顯示，在結(jié)構(gòu)維度層面中，6個評價指標均分布在區(qū)域Ⅰ到Ⅲ，患者整體感知情況較好，雖然沒有評價指標落在“集中改進區(qū)”，但落在“次要改進區(qū)”里的飲食營養(yǎng)提供、病房設(shè)施、預(yù)約掛號3個指標揭露出縣級公立醫(yī)院在住院服務(wù)硬件設(shè)施方面仍有較大提升空間，以至提高患者的期望值。患者對這些指標的期望和感知都較低，這可能是因為患者多居住在本地，家屬可以在家就解決餐飲問題，且患者之間存在個體差異，對同一服務(wù)達到期望的標準也不一樣，但差距的均值仍反映出絕大部分患者對該方面感到不滿意。2018年發(fā)布的《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020年)》提出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強后勤服務(wù)管理，重點提升膳食質(zhì)量和衛(wèi)生間潔凈狀況。由此可見，縣級醫(yī)院需加強膳食服務(wù)管理，關(guān)注住院患者的飲食環(huán)境和需求，提供足夠的座位、提高菜品的多樣性，且合理定價，并針對住院患者開設(shè)清淡菜品的窗口并注意開放的時間。此外，病房是住院患者停留時間最長的場所，內(nèi)部基本設(shè)施應(yīng)合理安置，注重保護患者隱私，還應(yīng)根據(jù)不同的科室有針對性地裝修病房，在病房設(shè)計上最大程度展現(xiàn)人性化[13]，比如廁所應(yīng)設(shè)置扶手、緊急按鈴和增加一些警示標語來提示患者及其陪護人員，及時做好病房的衛(wèi)生清潔工作，降低被感染的幾率，亦如產(chǎn)科病房應(yīng)趨向家庭化，兒科病房應(yīng)增強安全保護措施，提高空間活躍度，增加醫(yī)院親和力等。

2021年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確提出“建設(shè)智慧醫(yī)院”的要求,縣級公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身發(fā)展的特點穩(wěn)步提高醫(yī)院信息化建設(shè)化水平，帶給住院患者更加便利的就診服務(wù)，比如線上掛號預(yù)約復(fù)查、續(xù)繳住院押金、每日費用清單查詢等功能?？紤]到縣級醫(yī)院接收的老年患者居多，還應(yīng)保留傳統(tǒng)人工掛號服務(wù)，并且在醫(yī)院大廳內(nèi)安置的自助掛號繳費機旁邊應(yīng)保證有經(jīng)過培訓(xùn)的服務(wù)人員來指導(dǎo)患者操作，鼓勵年輕的就診者多使用自助機器，以減輕人工窗口的服務(wù)壓力，更有利于縮短患者的排隊等候時間。

3.2 診斷明確情況和入院等候時間是提升過程服務(wù)質(zhì)量的決定因素

雖然過程維度的期望與感知得分在3個維度中最高，但就本身層面來說，仍存在較多指標是位于“次要改進區(qū)”和“集中改進區(qū)”的，因為過程維度是擔(dān)著“承上啟下”作用存在的，是將結(jié)構(gòu)維度中一系列靜態(tài)指標轉(zhuǎn)化為可視化的結(jié)果維度的中心樞紐，相比與結(jié)構(gòu)質(zhì)量，患者更關(guān)注過程質(zhì)量，顯然期望程度就會較高。根據(jù)過程質(zhì)量IPA分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)院方是否能夠給出明確的診斷結(jié)果和縮短入院后的等候時間是住院患者期望較高而實際感受較差的兩項?？h級公立醫(yī)院醫(yī)生的技術(shù)水平滿足不了患者的健康需求，是阻礙患者獲得較高感知的原因之一，這與其他學(xué)者既往相關(guān)研究結(jié)果一致[14]，這可能是因為在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件下，一方面患者期望在接受治療后能夠獲得明確的診斷結(jié)果和改善健康狀況，但醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品具有信息不對稱性和不確定性，且部分患者存在認知上的差異，對治療效果產(chǎn)生過高的期望。另一方面?zhèn)€別縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平有待提高，應(yīng)加快完善對口支援制度，加大三級醫(yī)院幫扶縣級公立醫(yī)院的力度；積極推進人力資源供給側(cè)改革，鼓勵人才交流與引進，增強護理人員力量，健全人力資源管理制度[15]，加強人才隊伍和臨床技術(shù)能力建設(shè)，應(yīng)始終堅持把提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量置于核心地位[16]。

此外，入院等候時間較長可能會給患者帶來心理或生理上不可逆的傷害。由于醫(yī)院規(guī)模有限，編制床位有限，有時不能滿足患者的實際需求，縣級公立醫(yī)院應(yīng)在提高自身信息化水平的同時，與上級單位形成醫(yī)療聯(lián)合體，在自身救治能力欠缺的時候及時聯(lián)系上級醫(yī)院做好轉(zhuǎn)院救治的工作，以解決患者等候床位的問題，加大住院部床位的周轉(zhuǎn)率和使用率；同時，應(yīng)在住院部設(shè)置導(dǎo)診臺，對服務(wù)人員進行專業(yè)培訓(xùn)，從而能夠?qū)ψ≡夯颊呒捌渑阃藛T進行住院流程和相關(guān)安排說明，還應(yīng)注意及時安撫患者在等候就診時產(chǎn)生的焦慮浮躁心理，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身條件進一步優(yōu)化診療服務(wù)流程，提高就診效率，暢通住院綠色通道，切實縮短患者的實際等候時間。

3.3 經(jīng)濟因素是改進結(jié)果服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素

研究結(jié)果顯示，患者對住院服務(wù)經(jīng)濟性方面的體驗是最差的，藥品費用和檢查費用的服務(wù)質(zhì)量得分是最低的，且遠遠低于其他評價指標。自公立醫(yī)院改革實行藥品“零加價”以來，為補償醫(yī)院收入增設(shè)藥事服務(wù)費，但已有研究表明藥事服務(wù)費實際補償率偏低，醫(yī)院對投入補償機制及其運行的改革相對滯后[17]；而調(diào)查顯示重慶市低收入居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求較高[18]，醫(yī)院可能為謀求自身發(fā)展，在補貼不足、需求不變的情況下只能提高其他服務(wù)的價格來維持經(jīng)營。對此，縣級公立醫(yī)院應(yīng)積極推進多種醫(yī)藥補償機制方式，切實切斷醫(yī)務(wù)人員待遇與藥品之間的關(guān)系，杜絕不合理用藥行為；調(diào)整醫(yī)療項目服務(wù)價格，降低大型設(shè)備檢查和檢驗項目的費用，提高診療費、手術(shù)費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能價值的費用；應(yīng)將醫(yī)院發(fā)展改進的費用納入到各級政府的財政預(yù)算中去，加大政府對醫(yī)院的財政投入，落實政府辦醫(yī)的責(zé)任；還可以對藥品和檢查項目的價格進行公示，醫(yī)務(wù)人員加以詳細解釋差異說明，以便患者根據(jù)自身經(jīng)濟承受能力來選擇。