楊 展，劉 銀，李寧秀

1四川大學華西第二醫(yī)院醫(yī)務部，四川成都，610041；2出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川成都，610041；3四川大學華西第二醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，四川成都，610041；4四川大學華西公共衛(wèi)生學院健康與社會行為學系，四川成都，610041

社會辦醫(yī)療機構是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，對于滿足人民群眾多層次、多樣化醫(yī)療需求，推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展具有重大意義。自新醫(yī)改實施以來，隨著四川省《進一步促進民營醫(yī)療機構加快發(fā)展、健康發(fā)展的意見》《關于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領域投資活力的實施意見》和《關于進一步促進社會辦醫(yī)健康發(fā)展的實施意見》等一系列政策的出臺，民營醫(yī)院得到迅速發(fā)展，但仍然面臨諸多困難和問題，包括規(guī)模普遍較小、醫(yī)療服務量不足、衛(wèi)生技術人才缺乏等[1-2]。與此同時，國家衛(wèi)生健康委《關于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》中明確提出要嚴格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會辦醫(yī)留足發(fā)展空間，形成以公立醫(yī)院為主體、社會辦醫(yī)為補充的醫(yī)院架構體系。以往國內(nèi)外文獻多局限于民營醫(yī)院發(fā)展狀況研究[3-4]，比較分析公立醫(yī)院與民營醫(yī)院整體發(fā)展狀況的研究較少[5]。本研究從衛(wèi)生物力、人力、財力、醫(yī)療衛(wèi)生量和醫(yī)療服務利用效率等方面分析“十三五”期間四川省民營醫(yī)院和公立醫(yī)院發(fā)展狀況，為促進公立醫(yī)院與民營醫(yī)院形成錯位競爭、功能互補態(tài)勢，推動公立醫(yī)院和民營醫(yī)院高質量發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2016年《四川衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》及2017-2020年《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。選取公立醫(yī)院和民營醫(yī)院物力(醫(yī)療機構數(shù)、床位數(shù))，人力(衛(wèi)生人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù))，財力(總資產(chǎn)、總收入和總支出)，醫(yī)療服務量(診療人次數(shù)和入院人數(shù))以及醫(yī)療服務利用效率(病床使用率、平均住院日、醫(yī)師人均每日擔負診療人次和醫(yī)師人均每日擔負住院床日)等指標進行分析。

1.2 研究方法

采用Excel 2016錄入數(shù)據(jù)和進行統(tǒng)計分析，運用絕對數(shù)、構成比、年平均增長率等描述性統(tǒng)計分析法分析四川省民營醫(yī)院和公立醫(yī)院衛(wèi)生物力、人力、財力、醫(yī)療服務量和醫(yī)療服務利用效率等指標變化情況[6]，比較分析各項指標絕對數(shù)大小、構成比大小、年平均增長率高低及其變化趨勢，從而探討公立醫(yī)院與民營醫(yī)院發(fā)展狀況[7]。

2 結果

2.1 衛(wèi)生物力發(fā)展狀況

“十三五”期間四川省民營醫(yī)院總數(shù)呈快速增長趨勢，由2016年的1362家增加至2020年1745家，年平均增長率為6.39%，民營醫(yī)院占比也逐年上升，2020年達到71.66%；而同期公立醫(yī)院總數(shù)和占比均呈下降趨勢。民營?？漆t(yī)院由343家增加至502家，年平均增長率為9.99%，高于公立?？漆t(yī)院年平均增長率(1.03%)。民營醫(yī)院床位數(shù)由114696張增加至162454張，年平均增長率為9.09%，高于公立醫(yī)院年平均增長率(4.30%)。2020年公立醫(yī)院平均床位數(shù)為693.77張，遠高于民營醫(yī)院(97.97張)。見表1。

2.2 衛(wèi)生人力發(fā)展狀況

2.2.1 衛(wèi)生技術人員發(fā)展狀況?！笆濉逼陂g四川省民營醫(yī)院和公立醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)和衛(wèi)生技術人員數(shù)都呈增長趨勢，民營醫(yī)院的衛(wèi)生人員數(shù)和衛(wèi)生技術人員數(shù)年平均增長率分別為9.22%和11.07%，高于公立醫(yī)院的3.88%和4.65%。公立醫(yī)院衛(wèi)生技術人員數(shù)占比均在76.31%以上，高于民營醫(yī)院。見表2。

2.2.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和注冊護士發(fā)展狀況?！笆濉逼陂g四川省民營醫(yī)院和公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)都呈增長趨勢，其中民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師年平均增長率為8.60%，注冊護士數(shù)年平均增長率高達15.45%。醫(yī)護比總體呈上升趨勢，2020年公立醫(yī)院醫(yī)護比略有降低，為1∶1.27，而民營醫(yī)院為1∶1.10。見表3。

表1 “十三五”期間四川省民營醫(yī)院和公立醫(yī)院衛(wèi)生物力發(fā)展狀況 n(%)

表2 “十三五”期間四川省民營醫(yī)院和公立醫(yī)院衛(wèi)生技術人員發(fā)展狀況

表3 “十三五”期間四川省民營及公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和注冊護士發(fā)展狀況 n(%)

2.3 衛(wèi)生財力發(fā)展狀況

“十三五”期間四川省民營醫(yī)院總資產(chǎn)、總收入和總支出均呈快速增長趨勢，年平均增長率均超過13.5%，高于公立醫(yī)院，其中民營醫(yī)院總支出增長最快，達18.52%。值得注意的是，雖然民營醫(yī)院總資產(chǎn)整體呈快速增長趨勢，但2020年民營醫(yī)院總資產(chǎn)較2019年卻略有下降。見表4。

表4 “十三五”期間四川省民營醫(yī)院和公立醫(yī)院衛(wèi)生財力發(fā)展狀況(萬元)

2.4 醫(yī)療服務量發(fā)展狀況

2016-2019年四川省民營醫(yī)院和公立醫(yī)院診療人次數(shù)和入院人次數(shù)均持續(xù)增長，2020年稍有降低，但總體呈上升趨勢，公立醫(yī)院診療人次數(shù)年平均增長率為3.64%，入院人次數(shù)年平均增長率為2.04%；民營醫(yī)院總診療人次數(shù)年平均增長率為4.52%，入院人次數(shù)年平均增長率為3.86%，民營醫(yī)院診療人次數(shù)和入院人次數(shù)年平均增長率均高于公立醫(yī)院。“十三五”期間民營醫(yī)院診療人次數(shù)占總診療人次數(shù)的17%左右，入院人次數(shù)占總入院人次數(shù)的24%左右。見表5。

表5 “十三五”期間四川省民營醫(yī)院和公立醫(yī)院醫(yī)療服務量發(fā)展狀況

2.5 醫(yī)療服務利用效率發(fā)展狀況

從床位使用率來看，“十三五”期間四川省民營醫(yī)院呈先上升后下降趨勢，2017年最高，為70.8%；2016-2019年公立醫(yī)院床位使用率變化不大，位于98.49%-100.75%，但2020年下降至86.42%。公立醫(yī)院床位使用率遠高于民營醫(yī)院。見圖1。

圖1 2016-2020年床位使用率發(fā)展狀況

從平均住院日來看，“十三五”期間四川省民營醫(yī)院平均住院日總體呈上升趨勢，2020年為11.23天；公立醫(yī)院變化不大，位于10.36-10.67天之間。見圖2。

圖2 2016-2020年平均住院日發(fā)展狀況

從醫(yī)師人均每日負擔診療人次來看，“十三五”期間民營醫(yī)院醫(yī)師人均每日負擔診療人次整體呈下降趨勢；公立醫(yī)院呈先上升后下降趨勢，2019年達到最高，為8.3人次。公立醫(yī)院醫(yī)師人均每日負擔診療人次數(shù)高于民營醫(yī)院。見圖3。

從醫(yī)師人均每日負擔住院床日來看，2016-2019年四川省民營醫(yī)院醫(yī)師人均每日負擔住院床日位于3.11-3.33天之間，低于公立醫(yī)院(3.40-3.47天)；但2020年民營醫(yī)院醫(yī)師人均負擔住院床日為3.21天，高于公立醫(yī)院(2.86天)。見圖4。

圖3 2016-2020年醫(yī)師每日負擔診療人次發(fā)展狀況

圖4 2016-2020年醫(yī)師每日負擔住院床日發(fā)展狀況

3 討論

3.1 民營醫(yī)院數(shù)量快速增長，公立醫(yī)院平均床位數(shù)增長較快

“十三五”期間四川省民營醫(yī)院數(shù)量快速增長，年平均增長率為6.39%，2020年民營醫(yī)院總數(shù)為1745家，占醫(yī)院總數(shù)的71.66%；床位數(shù)為170955張，僅占總床位數(shù)的26.31%；平均床位數(shù)為97.97張，規(guī)模遠低于公立醫(yī)院的693.77張。表明隨著國家和四川省一系列社會辦醫(yī)政策的出臺，鼓勵社會資本進入醫(yī)療行業(yè)，并且在準入制、融資、土地審批以及稅收等方面給予政策優(yōu)待[8]，推動了醫(yī)療行業(yè)供給側機構改革，促進了民營醫(yī)院的蓬勃發(fā)展，其數(shù)量得以快速增長。但由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投資成本高、回報周期長，社會資本更傾向于投資小規(guī)模醫(yī)院，同時衛(wèi)生行政主管部門對民營醫(yī)院準入機制可能定位過低，符合基礎條件即可申請進入醫(yī)療市場，缺乏科學的準入管理，導致低水平、小規(guī)模民營醫(yī)院扎堆[9]。因此衛(wèi)生行政主管部門應從政策上加強準入管理，對民營醫(yī)院加以引導，鼓勵民營醫(yī)院向集團化、規(guī)模化方向發(fā)展。對于公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，近年來《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》和《國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則(2016-2020年)的通知》等文件中要求綜合考慮當?shù)爻擎?zhèn)化、人口分布、地理交通環(huán)境、疾病譜、突發(fā)事件應對等因素，合理設置公立醫(yī)院數(shù)量，同時支持部分綜合實力強的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎上，適度建設發(fā)展多院區(qū)，“一院多區(qū)”的發(fā)展模式進一步促進了公立醫(yī)院床位數(shù)的增長。

3.2 民營?？漆t(yī)院占比高于公立?？漆t(yī)院

2020年四川省民營?？漆t(yī)院占民營醫(yī)院總數(shù)的28.77%，遠高于公立?？漆t(yī)院的14.49%?？赡苁敲駹I醫(yī)院與綜合醫(yī)院相比市場競爭力較弱，在發(fā)展過程中必需整合有限資源，優(yōu)化配置，加強醫(yī)療創(chuàng)新，鑄造旗幟鮮明、特色突出的專科醫(yī)院，建立自身特色品牌，提升市場競爭力[10]。也有可能是民營醫(yī)院多為營利性醫(yī)療機構，偏愛風險低、收益高的臨床業(yè)務科室，有研究表明，民營專科醫(yī)院以眼科、美容整形、口腔醫(yī)院居多，其他類型醫(yī)院較少[11]，但區(qū)域內(nèi)同類型醫(yī)院較多容易引起?？漆t(yī)療服務同質化嚴重，醫(yī)療服務供給單一，醫(yī)院間無序惡性競爭嚴重，不利于民營醫(yī)院健康發(fā)展。因此應鼓勵民營醫(yī)院轉變醫(yī)療模式，創(chuàng)辦醫(yī)養(yǎng)結合、康復醫(yī)院、老年病醫(yī)院、護理院、安寧中心等類型醫(yī)療機構，與公立醫(yī)院形成錯位競爭，拓展民營醫(yī)院發(fā)展空間。

3.3 民營醫(yī)院衛(wèi)生技術人員比例低于公立醫(yī)院，注冊護士數(shù)增長最快

“十三五”期間四川省民營醫(yī)院衛(wèi)生人員總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)均快速增長，但結構不合理，尤其是衛(wèi)生技術人員結構，民營醫(yī)院人才短缺現(xiàn)象嚴峻。有研究表明，民營醫(yī)院醫(yī)師在年齡、學歷和職稱結構呈現(xiàn)“兩邊寬、中間窄”的啞鈴型結構，民營醫(yī)院人才以老(公立醫(yī)院退休人員)和小(剛畢業(yè)醫(yī)學生)為主，缺乏中層骨干[12]。其主要原因是民營醫(yī)院以市場為導向，在人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育方面缺乏長期規(guī)劃，高層次及骨干人才所看重的疑難病例、科研平臺、職稱晉升和學術任職等需求無法得到滿足[13]，阻礙民營醫(yī)院人才發(fā)展。因此建議民營醫(yī)院利用社會資本，與高校和科研機構合作，推進重大或疑難疾病精準診斷治療技術的聯(lián)合攻關，促進醫(yī)療技術轉化。同時各醫(yī)療學會/協(xié)會為民營醫(yī)院專業(yè)人員預留部分名額，增加民營醫(yī)院在學術界話語權，為民營醫(yī)院留住高層次人才。

據(jù)四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2020年四川省注冊護士30歲以下比例占80%以上，隨著民營醫(yī)院總數(shù)和床位的快速增長，以及國家層面對醫(yī)護比、床護比的要求，民營醫(yī)院對于注冊護士需求量也增高，吸引了大量醫(yī)學院校畢業(yè)護士，民營醫(yī)院注冊護士得以迅速增長，醫(yī)護比也不斷升高，至2020年達到1∶1.10，但仍低于公立醫(yī)院的1∶1.27，且與《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中要求的2020年醫(yī)護比達到1∶1.25存在一定差距。因此鼓勵民營醫(yī)院與公立醫(yī)院聯(lián)合建立醫(yī)學碩士站、博士站，加大護理人才培養(yǎng)。同時推行護士多機構備案制度，鼓勵公立醫(yī)院護理人員前往民營醫(yī)院開展執(zhí)業(yè)活動，提升民營醫(yī)院護理水平。

3.4 民營醫(yī)院醫(yī)療服務量和服務利用率低于公立醫(yī)院

“十三五”期間民營醫(yī)院診療人次數(shù)占總診療人次數(shù)的17%左右，入院人次數(shù)占總入院人次數(shù)的24%左右，公立醫(yī)院診療人次數(shù)占比在83%左右，入院人次數(shù)占比在76%左右，與國家要求建立的以公立醫(yī)院為主體、社會辦醫(yī)為補充,兩者分工明確、功能互補、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和分級診療就醫(yī)格局相契合。民營醫(yī)院平均住院日逐年增長，波動較大，醫(yī)療服務質量需進一步提升；此外民營醫(yī)院醫(yī)療服務利用率偏低，主要體現(xiàn)在床位使用率、醫(yī)師每日負擔診療人次和醫(yī)師每日負擔床位日均低于公立醫(yī)院。可能的原因在于，一是民營醫(yī)院由于人才實力、技術水平遠不及公立醫(yī)院，其醫(yī)療服務質量和水平與公立醫(yī)院差距明顯，民眾更傾向于選擇公立醫(yī)院就診，在醫(yī)聯(lián)體大背景下，建議逐漸將民營醫(yī)院納入公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體范疇，加強與公立醫(yī)院開展遠程醫(yī)療、跨區(qū)域協(xié)作等，提升民營醫(yī)院醫(yī)療服務質量和水平，從而進一步提高民營醫(yī)院醫(yī)療服務效率。二是民營醫(yī)院良莠不齊，部分民營醫(yī)院在提供醫(yī)療服務時，存在夸大宣傳、誘導消費、過度醫(yī)療等現(xiàn)象[14]，導致民營醫(yī)院社會影響力、民眾公信力的缺失[15]。建議加強民營醫(yī)療機構監(jiān)管力度，規(guī)范診療活動，嚴厲打擊夸大、違法醫(yī)療廣告等行為，凈化市場，提升行業(yè)信譽，增強民眾對民營醫(yī)院的社會認可度。三是部分民營醫(yī)院未納入醫(yī)保定點范圍，醫(yī)保報銷是患者就醫(yī)選擇的重要影響因素，未被納入醫(yī)保定點的民營醫(yī)院醫(yī)療服務量和服務效率將受到影響[16]，因此衛(wèi)生行政主管部門在制定醫(yī)保政策時，建議將民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點協(xié)議管理，執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的政策；同時在進行醫(yī)?？傤~預算時，不區(qū)分公立醫(yī)院或民營醫(yī)院，僅根據(jù)醫(yī)院考核指標完成情況、醫(yī)療水平等因素進行測算，確定醫(yī)保費用總額。