呂建敏，劉廣宇，趙海河，林文濤

(1．晉城市人民醫(yī)院，山西 晉城048026；2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種異質(zhì)性、系統(tǒng)性以及進(jìn)行性的自身免疫性疾病[1]。相關(guān)調(diào)查顯示，RA的患病率大約為1% ，且有性別趨向，男性低于女性[2]。對(duì)周邊關(guān)節(jié)的影響相對(duì)較大，主要以晨僵、疼痛、壓痛、慢性多關(guān)節(jié)腫脹以及對(duì)稱性為臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能下降，若不治療，可喪失關(guān)節(jié)功能[3]。相關(guān)研究證實(shí)，RA病理特點(diǎn)主要為關(guān)節(jié)腔滑膜發(fā)生病變，出現(xiàn)炎液、血管翳，軟骨組織被破壞，造成關(guān)節(jié)功能喪失、變形以及強(qiáng)直，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。目前臨床上尚未有特效藥對(duì)其進(jìn)行治療，多數(shù)西藥僅可對(duì)疼痛及炎癥進(jìn)行一定控制，但不能對(duì)RA進(jìn)行有效治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA以肝腎虧虛為本，熱毒、勞傷、寒、濕、風(fēng)為標(biāo)，外邪入侵，邪氣留滯關(guān)節(jié)，日久筋骨失養(yǎng)而發(fā)病[5]。研究顯示，中醫(yī)藥在RA治療方面具有較為顯著的療效，中藥內(nèi)服以辨證論治，外用針灸治療主要以疏通經(jīng)絡(luò)，兩者聯(lián)用標(biāo)本同治[6]。相關(guān)研究顯示，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞(Regulatory T cells,Treg)、輔助性T淋巴細(xì)胞(T helper cell 17,Th17)在機(jī)體自身免疫系統(tǒng)疾病中起著重要的作用，對(duì)機(jī)體不同炎癥因子的釋放起誘導(dǎo)效果，進(jìn)而造成RA的發(fā)生和發(fā)展[7]。故本文探討溫針灸配合獨(dú)活寄生湯治療RA的療效及對(duì)Th17/Treg平衡的影響，以期為治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2021年6月我院收治的80例RA患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RA的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]；②經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③患者及家屬簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕性疾病者；②妊娠、哺乳期者；③合并急慢性感染者；④長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡25～72歲，平均(40.05±3.18)歲；平均病程(4.69±0.21)年；晨僵時(shí)間(89.36±6.23)min；中醫(yī)證候積分(2.16±1.69)分，DAS28評(píng)分(5.63±0.31)分；關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(14.89±2.56)個(gè)，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(10.69±1.58)個(gè)。觀察組男18例，女22例；年齡23～71歲，平均(39.85±3.11)歲；平均病程(4.58±0.16)年；晨僵時(shí)間(89.24±6.27)min；中醫(yī)證候積分(2.16±1.51)分，DAS28評(píng)分(5.65±0.27)分；關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(14.92±2.51)個(gè)，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(10.73±1.61)個(gè)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)西藥進(jìn)行治療，美洛昔康片劑(國藥準(zhǔn)字H20030679)口服，15 mg/次， 1次/d；甲氨蝶呤片(國藥準(zhǔn)字H31020644)口服，10 mg/次，1周1次。共治療1個(gè)月。

1.2.2 觀察組：給予溫針灸聯(lián)合獨(dú)活寄生湯進(jìn)行治療，其中獨(dú)活寄生湯組成：桑寄生20 g，黨參、當(dāng)歸、肉桂、防風(fēng)、秦艽、茯苓、川牛膝、川芎、獨(dú)活各10 g，杜仲、熟地黃各15 g，細(xì)辛、甘草各6 g，白芍1 g。隨癥加減：寒邪偏盛者加附子6 g，干姜10 g；脾虛者加白術(shù)、砂仁各10 g；濕邪偏盛者加防己、薏苡仁、蒼術(shù)各10 g，去除處方中的熟地黃。水煎得煎液200 ml，早晚分服， 1劑/d，治療1個(gè)月。溫針灸：主穴為命門、太溪、曲池、腎俞、肝俞、脾俞穴，局部取穴為顳頜關(guān)節(jié)下關(guān)穴；膝關(guān)節(jié)膝眼穴、陽陵泉、曲泉、膝陽關(guān)；踝關(guān)節(jié)阿是穴、昆侖、丘墟、解溪；趾關(guān)節(jié)阿是穴、八風(fēng)穴；肩關(guān)節(jié)肩內(nèi)穴、肩盂、肩貞穴；肘關(guān)節(jié)曲澤穴、曲池穴；腕關(guān)節(jié)陽池穴、陽溪穴、陽谷穴；指關(guān)節(jié)八邪穴。行針時(shí)通過捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法快速進(jìn)針得氣，之后留針30 min，于針柄的位置點(diǎn)燃2 cm長(zhǎng)的艾條，并進(jìn)行施灸，每個(gè)穴位3炷，直至患者出現(xiàn)一定的溫?zé)岣小?次/d，1周5次，治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病情活動(dòng)指標(biāo)：治療前后，采集患者空腹靜脈血5 ml，離心機(jī)取血清，-70 ℃冰箱備存，待測(cè)。通過P800型羅氏全自動(dòng)生化分析儀，采用速率散射比濁法對(duì)血清類風(fēng)濕因子(RF)進(jìn)行測(cè)定；通過TEST1/THL型全自動(dòng)血沉儀，對(duì)血清紅細(xì)胞沉降率(ESR)水平進(jìn)行測(cè)定。

1.3.2 炎癥因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)、白細(xì)胞介素10(IL-10)、白細(xì)胞介素17(IL-17)水平進(jìn)行測(cè)定，通過化學(xué)發(fā)光免疫分析法對(duì)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平進(jìn)行測(cè)定，試劑盒由上海佰曄生物科技提供，按照說明書進(jìn)行操作。

1.3.3 臨床癥狀比較：觀察記錄兩組患者晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、中醫(yī)證候積分、RA病情評(píng)價(jià)量表(DAS28)的情況。其中DAS28評(píng)分大于5.1分為高度活動(dòng)期，活動(dòng)期為DAS28評(píng)分3.2～5.1分，緩解期為DAS28評(píng)分小于2.6分。中醫(yī)證候積分共包含月經(jīng)量少、夜尿頻多、手足不溫、腰膝酸軟、精神疲乏、肢體麻木、畏惡風(fēng)寒、關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)怕冷、晨僵、屈伸不利、壓痛、腫脹、關(guān)節(jié)疼痛，各項(xiàng)計(jì)分為0～3分。總分42分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重[10]。

1.3.4 Th17、Treg細(xì)胞表達(dá)水平： 外周血單核細(xì)胞(PBMCs)水平采用Ficoll密度梯度分離法進(jìn)行分離，之后通過流式細(xì)胞儀對(duì)樣本進(jìn)行分析，并經(jīng)Cell Quest軟件對(duì)其進(jìn)行分析。采用側(cè)向散射和前向散射光的散點(diǎn)圖，對(duì)淋巴細(xì)胞進(jìn)行區(qū)分，以IL-17和CD4+的雙陽性細(xì)胞表示為Th17，Treg為CD4+CD25+CD127dimFoxp3+，并對(duì)Th17/Treg值進(jìn)行計(jì)算。

1.3.5 Treg細(xì)胞Foxp3及其p-Foxp3表達(dá)水平：血清叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子P3(Foxp3)和磷酸化翼狀頭轉(zhuǎn)錄因子P3(p-Foxp3)表達(dá)水平采用免疫印跡法進(jìn)行測(cè)定，試劑盒由Abgent公司提供，嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行操作。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候積分降低<30%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床體征及癥狀無明顯改善為無效；30%≤中醫(yī)證候積分降低<70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床體征及癥狀有所改善為有效；70%≤中醫(yī)證候積分降低<95%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床體征及癥狀明顯改善為顯效；中醫(yī)證候積分降低≥95%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、體征及癥狀基本消失為痊愈[9]。總有效率=有效率+顯效率+痊愈率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床癥狀及體征變化比較 見表1。與對(duì)照組比較，觀察組中醫(yī)證候評(píng)分、DAS28評(píng)分、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及關(guān)節(jié)腫脹數(shù)明顯較低(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床癥狀及體征變化比較

2.2 兩組患者治療前后病情活動(dòng)指標(biāo)比較 見表2。治療后，兩組血清RF、ESR水平降低，且觀察組更明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后病情活動(dòng)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 見表3。治療后，兩組血清TGF-β、IL-10水平升高， IL-17、CRP水平降低，且觀察組更明顯(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者治療前后Th17、Treg細(xì)胞表達(dá)比較 見表4。治療后，兩組Th17/Treg、Th17降低，Treg升高，且觀察組更明顯(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后Th17、Treg細(xì)胞表達(dá)比較

2.5 兩組患者治療前后Treg細(xì)胞Foxp3及p-Foxp3表達(dá)情況比較 見表5。兩組治療后Treg細(xì)胞Foxp3及p-Foxp3表達(dá)顯著升高，且觀察組患者上述指標(biāo)表達(dá)升高更為顯著(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后Treg細(xì)胞Foxp3及p-Foxp3表達(dá)情況比較

2.6 兩組患者臨床療效比較 見表6。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表6 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病隸屬于“歷節(jié)”“骨痹”“痹癥”等范疇，其病因病機(jī)為氣血虛弱、肝腎虧虛，外加寒氣濕邪的侵入，機(jī)體氣血痹阻，筋脈失養(yǎng)，肢節(jié)麻木不仁、屈伸不利、腰膝疼痛[11-12]。本病病機(jī)主要為肝腎虧虛，治療時(shí)應(yīng)以養(yǎng)血益氣、補(bǔ)益肝腎為主，在進(jìn)行扶正的同時(shí)兼顧除濕散寒、祛風(fēng)驅(qū)邪。獨(dú)活寄生湯為《千金要方》中的經(jīng)典名方，對(duì)屈伸不利、腰膝冷痛、濕痹風(fēng)寒具有較好的臨床療效[13]。方中獨(dú)活為君藥，具有養(yǎng)血和營、通絡(luò)除痹、止痛散寒、化濕祛風(fēng)的功效。秦艽可除濕解表、散寒祛風(fēng)；防風(fēng)可止痛勝濕、解表祛風(fēng)，與獨(dú)活相互配伍，可增強(qiáng)驅(qū)除濕邪風(fēng)寒之力；肉桂可通經(jīng)活血、止痛散寒、助陽補(bǔ)火；細(xì)辛散寒解表、化飲溫肺；四種藥物均為臣藥。熟地黃、川牛膝、杜仲、桑寄生可祛除風(fēng)濕、強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益肝腎；白芍、當(dāng)歸、川芎可柔肝養(yǎng)血、活血行氣；黨參可益肺健脾、補(bǔ)中益氣；茯苓可滲濕健脾；上述九種藥物均為佐藥。甘草為使藥具有止痛緩急，調(diào)和藥性的作用[14]。諸藥合用，標(biāo)本兼治、祛邪扶正，滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨，養(yǎng)血活血，除濕散寒，緩解癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)[15]，本方可起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎的作用，同時(shí)可減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，抑制血小板聚集，擴(kuò)張血管。溫針灸是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為理論基礎(chǔ)，主穴中肝腎脾所對(duì)應(yīng)的穴位分別為脾俞、腎俞、肝俞，具有化濕活血、益氣健脾及補(bǔ)益肝腎之效；并根據(jù)各個(gè)部位進(jìn)行局部取穴，諸穴合用，達(dá)到消瘀行血、通經(jīng)活絡(luò)、止寒除濕祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)的目的[16]。文中觀察組患者臨床癥狀及體征、中醫(yī)證候積分、DAS28評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示溫針灸聯(lián)合獨(dú)活寄生湯可以更好地控制RA病情，消除臨床體征及癥狀，改善療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，RA的發(fā)病機(jī)制與淋巴細(xì)胞免疫失調(diào)及相關(guān)炎癥因子在滑膜組織中浸潤(rùn)關(guān)系較為密切[17]。臨床相關(guān)研究顯示，Treg與Th17細(xì)胞的失衡狀態(tài)在RA疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用[18]。Th17細(xì)胞是一種CD4+T細(xì)胞，可在核轉(zhuǎn)錄因子RORγt的調(diào)控下對(duì)IL-17進(jìn)行特異性分泌[19]。另外Th17細(xì)胞可以產(chǎn)生IL-17，從而對(duì)滑膜細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等進(jìn)行激活，可破壞軟骨及骨組織[20]。RA患者關(guān)節(jié)液以及血清中的IL-7的表達(dá)相對(duì)較高，可增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，抑制軟骨細(xì)胞合成膠原和基質(zhì)，促進(jìn)滑膜細(xì)胞分泌多種炎性細(xì)胞因子，進(jìn)而引發(fā)骨侵蝕[21]。Foxp3是一種可發(fā)揮Treg活性的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子[22]。IL-6可對(duì)Treg細(xì)胞的產(chǎn)生起到一定抑制功效，從而對(duì)CD4+T細(xì)胞向Th17細(xì)胞的分化起到一定促進(jìn)作用。研究結(jié)果表明，觀察組可以更好地降低Th17細(xì)胞數(shù)量，增加Treg細(xì)胞數(shù)量，且p-Foxp3表達(dá)相對(duì)較強(qiáng)，提示溫針灸配合獨(dú)活寄生湯可以更好地增強(qiáng)Treg活性，抑制Th17細(xì)胞分化，進(jìn)而對(duì)Th17/Treg平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，調(diào)控免疫反應(yīng)。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療RA，可以更好地改善其臨床體征及癥狀，通過對(duì)Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞含量進(jìn)行調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)免疫功能，并抑制炎癥反應(yīng)。