楊 允，劉崇敏，承偉康，王 君，夏晶晶，侯小兵

(江陰市中醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 無(wú)錫 214400)

神經(jīng)性耳鳴是耳鼻喉科的難治性疾病，以患者自覺(jué)耳中、顱內(nèi)有鳴響聲為特點(diǎn)，不僅可引起患者聽(tīng)力下降，還可影響患者的情緒狀態(tài)和睡眠質(zhì)量[1]。目前神經(jīng)性耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床缺乏有效的治療方法，僅以擴(kuò)張血管、改善內(nèi)耳循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、掩蔽療法、習(xí)服療法及心理干預(yù)等對(duì)癥治療為主。甲鈷胺屬于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，鹽酸氟桂利嗪屬于選擇性鈣離子拮抗劑，可擴(kuò)張血管，改善局部微循環(huán)，但整體療效并不理想[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)性耳鳴屬于“耳中鳴”“蜂鳴”“蟬鳴”等范疇，多因痰火上沖耳竅，九竅不利所致，痰熱之邪郁久化火，因此耳鳴患者多為痰火郁結(jié)型，治則以清熱化痰、理氣降火為法[3]。理氣化痰方出自《醫(yī)方考》，既往多應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療[4]。本研究觀察理氣化痰方聯(lián)合西藥治療痰火郁結(jié)型神經(jīng)性耳鳴的療效以及對(duì)患者微循環(huán)和中樞神經(jīng)遞質(zhì)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江陰市中醫(yī)院耳鼻咽喉科2020年1月至2022年1月收治的84例神經(jīng)性耳鳴患者為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為兩組。對(duì)照組42例，男23例，女19例；年齡18～70歲，平均(57.96±11.77)歲；病程3～12個(gè)月，平均(6.52±1.24)個(gè)月；患病部位：?jiǎn)蝹?cè)25例，雙側(cè)17例；根據(jù)《耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》[5]將耳鳴進(jìn)行分級(jí)，其中1級(jí)4例，2級(jí)10例，3級(jí)18例，4級(jí)10例。觀察組42例，男21例，女21例；年齡18～70歲，平均(56.91±12.44)歲；病程3～12個(gè)月，平均(6.48±1.27)個(gè)月；患病部位：?jiǎn)蝹?cè)28例，雙側(cè)14例；耳鳴分級(jí)：1級(jí)6例，2級(jí)9例，3級(jí)16例，4級(jí)11例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[6]中神經(jīng)性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18歲≤年齡≤70歲；③符合《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[7]中痰火郁結(jié)型標(biāo)準(zhǔn)，癥見(jiàn)耳鳴如蟬，閉塞如聾，頭重頭昏，頭暈?zāi)垦＃貝炋刀?，小便黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；④1周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療者；⑤可正常溝通，配合治療及療效評(píng)估；⑥患者對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程>12個(gè)月；②由外傷、腫瘤、耵聹堵塞、器質(zhì)性病變等導(dǎo)致的耳鳴；③伴隨外耳、中耳或者內(nèi)耳疾??；④孕婦及哺乳期女性；⑤存在重要器官或造血、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎迣?duì)本研究所用藥物過(guò)敏。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予患者甲鈷胺膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20052315)聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H10930003)治療，口服甲鈷胺0.5 mg/次，3次/d；氟桂利嗪5 mg/次，1次/d，睡前頓服。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予理氣化痰方治療。理氣化痰組方為，膽南星、瓜蔞各15 g，黃芩、炒苦杏仁、茯苓各10 g，麩炒枳殼、姜半夏、陳皮各12 g，石菖蒲、甘草各6 g。每日1劑，水煎取汁200 ml，早晚溫服。兩組均于治療4周后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo) 甲襞微循環(huán)積分：治療前、治療4周后采用AOSVI微循環(huán)檢測(cè)儀檢測(cè)甲襞微循環(huán)，根據(jù)田牛積分法對(duì)管襻、襻周、流態(tài)進(jìn)行評(píng)分，分值的高低與微循環(huán)狀況成反比。耳鳴程度評(píng)分：采用耳鳴評(píng)價(jià)量表(TEQ)[8]評(píng)價(jià)，量表包括主觀感覺(jué)、發(fā)生環(huán)境、持續(xù)時(shí)間及對(duì)睡眠、生活工作、情緒影響6項(xiàng)，主觀感覺(jué)分值0～6分，除主觀感覺(jué)外其他分值0～3分，分值的高低與耳鳴嚴(yán)重程度成正比。耳鳴殘疾量表(THI)[9]：主要分為功能性、情感、嚴(yán)重性，量表共25項(xiàng)，單項(xiàng)分值0～4分，分值的高低與耳鳴程度成正比。中醫(yī)癥候積分：由主癥(耳鳴如蟬、閉塞如聾)和次癥(頭重頭昏、頭暈?zāi)垦?、胸悶痰多、小便黃、大便不暢)組成，主癥分值0～6分，次癥分值0～3分，分值越高患者癥候越嚴(yán)重。神經(jīng)遞質(zhì)水平：于治療前、治療4周后抽取患者空腹外周靜脈血2 ml，3000 r/min，離心10 min。取血清，采用邁瑞RT-96A型酶標(biāo)儀以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》[5]制訂療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：耳鳴消失，且無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：耳鳴顯著減輕，級(jí)別降低2級(jí)或以上；有效：耳鳴減輕，級(jí)別降低1級(jí)；無(wú)效：疾病無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及Levene方差齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后甲襞微循環(huán)積分比較 見(jiàn)表1。與本組治療前比較，治療4周后兩組總積分及其包括的管襻、襻周、流態(tài)積分下降，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后甲襞微循環(huán)積分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后耳鳴程度評(píng)分、THI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。與本組治療前比較，治療4周后兩組患者耳鳴程度評(píng)分、THI評(píng)分下降，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后耳鳴程度評(píng)分、THI評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見(jiàn)表3。與本組治療前比較，治療4周后兩組患者中醫(yī)癥候積分下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.4 兩組患者治療前后中樞神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 見(jiàn)表4。與本組治療前比較，治療4周后兩組5-HT水平下降，GABA水平升高，觀察組5-HT下降后的水平和GABA升高后的水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后中樞神經(jīng)遞質(zhì)水平比較(ng/L)

2.5 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表5。觀察組治療4周后總有效率為88.10%(37/42)，明顯高于對(duì)照組的69.05%(29/42)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

近年來(lái)神經(jīng)性耳鳴的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)[10]。目前，我國(guó)至少有1.2億患者發(fā)生過(guò)耳鳴[11]。目前研究認(rèn)為內(nèi)耳循環(huán)障礙、神經(jīng)纖維變性是引起神經(jīng)性耳鳴的重要機(jī)制之一，因此臨床常采用甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、氟桂利嗪改善內(nèi)耳微循環(huán)，但其治療效果并不理想[12]。

中醫(yī)學(xué)古籍中關(guān)于耳鳴的記載較多，《明醫(yī)雜著》有云：“耳鳴證，或鳴甚如蟬”“耳鳴證……殊不知是痰火上升，郁于耳中而為鳴”?！豆沤襻t(yī)說(shuō)》則認(rèn)為：“痰火郁結(jié)，壅塞而成聾”。久病瘀血、痰濁阻滯，蘊(yùn)久化火，痰火互結(jié)上擾于耳，蒙蔽清竅而發(fā)生耳鳴[13]。清氣化痰方出自明代醫(yī)家吳昆所著之《醫(yī)方考》，方中以膽南星、瓜蔞共為君藥，功擅清熱化痰。黃芩為臣藥，善清泄邪熱、燥濕化痰。佐以苦杏仁降氣消痰，麩炒枳實(shí)行氣化痰，茯苓滲濕化痰，陳皮理氣化痰，石菖蒲化痰開(kāi)竅，半夏燥濕化痰，諸藥相伍，可增強(qiáng)化痰之功。甘草為使藥，調(diào)和諸藥。全方共奏清熱化痰、理氣降火之功效[14]。

本研究結(jié)果提示理氣化痰方聯(lián)合西藥治療痰火郁結(jié)型神經(jīng)性耳鳴可減輕相關(guān)癥狀，提高療效。這可能是因?yàn)槔須饣捣街心懩闲翘崛∥锟娠@著抑制炎性細(xì)胞因子表達(dá)，清除羥自由基，發(fā)揮抗氧化作用[15]。瓜蔞所含的腺嘌呤、尿嘧啶等可通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路發(fā)揮抗凝血作用[16]。陳皮、枳實(shí)中揮發(fā)油成分具有抗炎、抗氧化作用[17]。黃芩所含的黃芩苷、黃芩素等成分可清除自由基、抑制炎性反應(yīng)；黃芩多糖具有抗氧化作用[18]。

本研究通過(guò)檢測(cè)甲襞微循環(huán)指標(biāo)評(píng)估患者微循環(huán)障礙狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后甲襞微循環(huán)積分及其管襻、襻周、流態(tài)積分均低于單用西藥治療者。上述結(jié)果提示，理氣化痰方聯(lián)合西藥治療痰火郁結(jié)型神經(jīng)性耳鳴可更好地改善患者機(jī)體微循環(huán)障礙狀態(tài)。其原因可能是理氣化痰方中石菖蒲所含的揮發(fā)油成分具有舒張血管平滑肌、擴(kuò)張血管、減少血小板聚集等藥理作用，有助于改善局部微循環(huán)[19]。

近年來(lái)對(duì)神經(jīng)性耳鳴的機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)耳中多巴胺受體、聽(tīng)覺(jué)中樞通路某些遞質(zhì)表達(dá)水平的異常可引起耳鳴[20-23]。5-HT是一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可通過(guò)激活RhoA/Rock信號(hào)通路導(dǎo)致耳鳴[24]。GABA是中樞神經(jīng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，GABA受體減少可引起神經(jīng)元異常興奮而導(dǎo)致耳鳴[25]。本研究提示理氣化痰方聯(lián)合西藥可能通過(guò)調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平治療痰火郁結(jié)型神經(jīng)性耳鳴。

綜上所述，理氣化痰方聯(lián)合西藥治療痰火郁結(jié)型神經(jīng)性耳鳴可減輕相關(guān)癥狀，提高療效，其機(jī)制可能與改善患者微循環(huán)，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。