張廣健，李益行，范 坤，馮錦騰，付軍科，劉 力

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

2020年我國食管癌發(fā)病率占全球50%以上，居惡性腫瘤死因第4位[1]。目前，手術(shù)治療是食管癌的首選治療方式，臨床多采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療早中期食管癌。盡管該術(shù)式與開放式手術(shù)比較降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但未能明顯改善胃腸癥狀[2]。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后腸道功能恢復(fù)緩慢，20%以上的患者出現(xiàn)功能性消化道排空障礙[3]。食管癌患者多因吞咽困難存在不同程度的津液虧虛，且術(shù)后易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，胃腸功能障礙的風(fēng)險增加。既往研究表明，腸功能恢復(fù)湯對于早期胃腸功能障礙具有良好效果[4-5]。本研究擬探索腸功能恢復(fù)湯保留灌腸對食管癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月至2021年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科收治的50例接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后患者，按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組25例。對照組男21例，女4例；年齡42～76歲，平均(65.64±8.48)歲；病程13～70 d，平均(23.36±10.96)d；25例均為食管鱗癌；腫瘤位于食管上段7例，中段15例，下段3例；術(shù)后分期Ⅰ期9例，Ⅱa期7例，Ⅱb期6例，Ⅲ期3例。研究組男20例，女5例；年齡46～77歲，平均(64.88±8.77)歲；病程6～70 d，平均(27.05±12.08)d；食管腺癌1例，食管鱗癌24例；腫瘤位于食管上段6例，中段17例，下段2例；術(shù)后分期Ⅰ期8例，Ⅱa期8例，Ⅱb期7例，Ⅲ期2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對象及家屬對本研究均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲，既往未行胸腹部手術(shù)治療者；②因食管癌接受胸腹腔鏡頸部吻合手術(shù)的患者；③未服用過其他促進(jìn)胃腸動力藥物；④Karnofsky評分>60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者；②對受試藥物過敏者；③存在嚴(yán)重術(shù)后精神癥狀或不能配合治療者；④嚴(yán)重肝腎功能異常者；⑤依從性較差者；⑥病例資料缺失者。

1.2 治療方法 兩組術(shù)后均采用胃腸減壓、補液、制酸護胃、抗感染等常規(guī)治療。鼓勵患者早期下床活動。

1.2.1 對照組：術(shù)后12 h在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用甘油灌腸劑灌腸，將胃管涂石蠟油后予220 ml甘油經(jīng)肛門置入7～10 cm，每日1次，首次自主排便后即停止。

1.2.2 研究組：術(shù)后12 h在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用腸功能恢復(fù)湯深部保留灌腸。具體操作方法如下：胃管涂石蠟油后經(jīng)肛門置入35～50 cm，以患者耐受為度，注入腸功能恢復(fù)湯200 ml。腸功能恢復(fù)湯由大黃20 g(后下)，陳皮、黨參、赤芍、白術(shù)各15 g，桃仁、木香、丹參、枳殼各12 g，火麻仁30 g組成。以上藥物由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供并代煎。每日1次，首次排便后即停止。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腸道功能恢復(fù)情況：患者完成首次灌腸操作后，每2 h監(jiān)測腸鳴音、肛門排氣時間、首次排便時間并記錄。腹脹程度評分標(biāo)準(zhǔn)：腹脹伴有或不伴有惡心嘔吐，患者無法睡眠休息(3分);腹脹影響休息和睡眠(2分);輕度腹脹但不影響休息和睡眠(1分);無腹脹不適(0分)。

1.3.2 血液生化指標(biāo)：首次灌腸前及停止灌腸治療后檢測患者血常規(guī)及血液生化指標(biāo)，包括血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板、前白蛋白、白蛋白。計算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(Platelet to lymphocyte ratio,PLR)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制訂療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。顯效：患者腸功能恢復(fù)正常，無腹脹、惡心、腹痛等臨床癥狀，炎性相關(guān)指標(biāo)顯著降低；有效：患者各項臨床癥狀顯著緩解，腸功能有所改善，炎性相關(guān)指標(biāo)明顯降低；無效：患者各項癥狀、腸功能、炎性相關(guān)指標(biāo)均未改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后研究組總有效率(96.00%)高于對照組(68.00%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組腸道功能恢復(fù)情況比較 見表2。研究組術(shù)后肛門排氣時間、首次排便時間及腸鳴音恢復(fù)時間短于對照組(均P<0.05)。研究組術(shù)后腹脹評分為(1.75±0.39)分，對照組術(shù)后腹脹評分為(2.82±0.52)分，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組腸道功能恢復(fù)情況比較(h)

2.3 兩組治療前后血液生化指標(biāo)比較 見表3、4。治療前，兩組血液生化指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平較對照組低，淋巴細(xì)胞、血小板、前白蛋白水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。治療后研究組血紅蛋白和白蛋白水平略高于對照組(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后NLR、PLR水平均降低(P<0.05)。治療后，研究組NLR較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組PLR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組治療前后血液生化指標(biāo)比較

表4 兩組NLR、PLR水平比較

3 討 論

胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是治療食管癌的主要方法，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、麻醉時間長，加上術(shù)后患者攜帶諸多引流管道，早期下床活動受到一定限制，不利于胃腸功能的早期恢復(fù)[7]。食管癌術(shù)后胃腸功能障礙嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及圍術(shù)期康復(fù)。由于術(shù)后小腸的消化和吸收功能恢復(fù)較快，食管癌術(shù)后胃腸道麻痹主要發(fā)生在胃和結(jié)腸。胃腸功能恢復(fù)差的患者通常在早期腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，甚至對腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)生畏懼心理，影響其依從性。此外，術(shù)后胃腸蠕動緩慢產(chǎn)生的管狀胃脹氣還會增加吻合口和殘胃張力，增加吻合口瘺發(fā)生率[8]；長時間的胃腸減壓不能促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，也不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。因此，食管癌患者術(shù)后胃腸道功能早期恢復(fù)，可促進(jìn)食管癌圍術(shù)期的康復(fù)。

進(jìn)行性吞咽困難是食管癌患者的典型癥狀，因食納較差，導(dǎo)致津液虧虛，津虧腸燥，因此食管癌患者術(shù)前的腹部CT常見結(jié)腸糞塊。臨床術(shù)后常規(guī)使用甘油灌腸劑灌腸，其可機械性刺激直腸平滑肌，誘發(fā)迷走神經(jīng)后支的興奮，引起胃腸道平滑肌節(jié)律性收縮運動，促進(jìn)排氣排便[11]，但甘油灌腸劑屬于刺激性藥物，因此部分患者使用甘油灌腸劑后可能導(dǎo)致腸道對其反應(yīng)性下降。既往研究顯示中藥灌腸多采用直腸給藥，藥物保留時間短，有效成分吸收有限，不能充分發(fā)揮作用[12-13]。本研究對給藥部位和給藥方法進(jìn)行改良，采用腸功能恢復(fù)湯經(jīng)胃管深部灌腸，使得藥物保留在橫結(jié)腸甚至升結(jié)腸，從而延長藥物作用時間，有利于腸黏膜對藥物的充分吸收。同時，藥物長時間的保留也能夠軟化糞石，益于排便。本研究結(jié)果提示腸功能恢復(fù)湯深部保留灌腸可改善患者腹脹，縮短患者術(shù)后肛門排氣時間、首次排便時間及腸鳴音恢復(fù)時間。

中醫(yī)理論認(rèn)為六腑以通為用，腹部手術(shù)可造成腹腔臟器功能失調(diào)，手術(shù)創(chuàng)面和滲血致氣滯血瘀，氣機運化失調(diào)，糟粕無法傳化，停留大腸，導(dǎo)致腹脹、腹痛、納差，甚至煩躁、失眠等。腸功能恢復(fù)湯具有活血化瘀、補氣除濕、通腑攻下、行氣導(dǎo)滯的作用，可恢復(fù)大腸傳化糟粕的功能，使胃氣下行而行氣通便、除滿消脹[4,13]。方中火麻仁具有潤腸通便之功，黨參補中益氣，丹參、桃仁、赤芍活血化瘀，陳皮、白術(shù)健脾化濕，大黃導(dǎo)熱瀉實，枳殼、木香行氣破結(jié)。諸藥合用，達(dá)到補虛行氣、攻下化瘀的作用?，F(xiàn)代藥理研究證明，大黃、白術(shù)、火麻仁、枳殼可促進(jìn)胃腸蠕動，丹參、黨參、赤芍能夠改善腸道微循環(huán)，大黃、木香具有一定程度的抗菌和抑菌作用[14-16]。

術(shù)后胃腸功能紊亂與胃腸道炎癥反應(yīng)相關(guān)。因此，本研究進(jìn)一步分析腸功能恢復(fù)湯對于血液生化指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示，腸功能恢復(fù)湯灌腸后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平均降低，淋巴細(xì)胞、血小板升高。NLR和PLR可靈敏反映炎癥反應(yīng)，并且在多種疾病預(yù)后中具有顯著相關(guān)性[17-18]。本研究結(jié)果顯示，研究組NLR水平低于對照組，表明腸功能恢復(fù)湯可能通過減輕炎癥反應(yīng)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。營養(yǎng)狀況與胃腸功能紊亂密切相關(guān)[19]。前白蛋白和白蛋白被認(rèn)為是與炎癥相關(guān)的指標(biāo)，急性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致前白蛋白和白蛋白降低，從而導(dǎo)致胃腸功能紊亂[20]。本研究發(fā)現(xiàn)研究組前白蛋白水平明顯增高，白蛋白和血紅蛋白無明顯改變，進(jìn)一步提示腸功能恢復(fù)湯可能通過抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)揮作用。

綜上所述，采用腸功能恢復(fù)湯深部保留灌腸能夠有效促進(jìn)食管癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，顯著縮短術(shù)后排氣排便時間，減輕腹脹。