徐 敏，王建偉

(1.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210009；2.無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214071)

膿毒癥是一種危及生命的器官功能障礙，胃腸是容易累及的主要器官之一，胃腸功能障礙進一步造成胃腸屏障的損傷和破壞，導致腸道細菌和毒素發(fā)生移位，造成腸源性感染，最終出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能衰竭(Multiple system organ failure，MSOF)[1]。胃腸道是MSOF的首發(fā)器官，一旦出現(xiàn)胃腸功能衰竭，則治療難度倍增。因此，針對膿毒癥患者，避免胃腸道功能障礙進一步進展為MSOF是治療的關(guān)鍵。免疫穩(wěn)態(tài)在膿毒癥中具有重要的作用，輔助性T淋巴細胞(Helper T lymphocyte，Th)亞群，如Th1、Th2、Th17和Treg細胞的平衡在免疫穩(wěn)態(tài)中起著決定性的作用[2-3]。既往研究多探討Th1、Th2細胞間的平衡，對于Th17、Treg細胞在膿毒癥中的應(yīng)用研究甚少。大黃臍貼有活血化瘀、清熱解毒等多種療效[4]。本研究將膿毒癥胃腸功能障礙患者分為對照組和觀察組，分別采用中藥大黃臍貼治療和開塞露灌腸，觀察兩組胃腸功能評分以及腸鳴音改善情況，報告如下。

1 資料與方法

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予患者開塞露治療，患者取側(cè)臥位，將開塞露插入患者肛門，擠入藥品[2]。連續(xù)5 d為1個療程，共4個療程。

1.2.2 觀察組：予患者中藥大黃臍貼治療。大黃臍貼組方包括火麻仁、生大黃、厚樸、枳實、芒硝、番瀉葉、冰片，藥物比例為3∶2∶2∶2∶1∶1∶1，將藥物搗碎后加凡士林攪拌呈糊狀，制成2 cm×2 cm×0.3 cm的臍貼，120 g/貼，敷于肚臍，8 h后取下，每日1次[3]。連續(xù)5 d為1個療程，共4個療程[4]。貼臍時應(yīng)注意觀察局部、全身反應(yīng)，如果出現(xiàn)水皰、瘙癢等過敏癥狀，立即停止使用，及時進行處理；臍貼應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配；確保臍貼的牢固性，以免移位或脫落[3]。

1.3 觀察指標

1.3.1 便秘癥狀及腸功能評分：對兩組患者治療前后便秘癥狀進行評分，包括排便次數(shù)、排便速度、糞便質(zhì)量、糞便數(shù)量、排便艱難度、排便不暢感、腹脹感。對兩組患者治療前后腸功能進行評分，腹部脹氣、腸鳴音降低為1分，腹部充分脹氣、腸鳴音接近消失為2分，麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍性出血為3分[6]。

1.3.2 腸鳴音改善狀況：每日聽診腸鳴音3 min，記錄治療后48、96 h及治療后>96 h的腸鳴音改善情況，分為消失(0次/min)、減弱(1～3次/min)、正常(4～8次/min)、活躍(>9次/min)4個等級[6]。

1.3.3 炎癥因子水平：采用酶聯(lián)免疫法檢測患者外周血IL-10、IL-17A水平。

1.3.4 免疫功能指標：采用流式細胞術(shù)檢測兩組患者外周血Treg/Th17。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后便秘評分比較 見表1。兩組患者治療后各項便秘評分均低于治療前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后腸功能評分比較 見表2。兩組患者治療后腸功能評分均低于治療前，且觀察組低于對照組 (均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后腸功能評分比較(分)

2.3 兩組患者腸鳴音改善狀況比較 見表3。觀察組腸鳴音總改善率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者腸鳴音改善狀況比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后外周血IL-10、IL-17A水平比較 見表4。治療后，觀察組IL-10水平高于對照組，IL-17A水平低于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

2.5 兩組患者治療前后Treg/Th17水平比較 見表5。治療后，觀察組Treg/Th17水平高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后Treg/Th17水平比較

3 討 論

膿毒癥因感染起病，長期感染可造成胃腸道等多器官的功能障礙。膿毒癥胃腸功能障礙關(guān)鍵病因為正氣不足，氣陰損傷，臟真受損，陽脫陰竭[7]。中醫(yī)學并無膿毒癥胃腸功能障礙病名，但中醫(yī)學古籍中有膿毒癥病理生理的相關(guān)記載。膿毒癥胃腸功能障礙發(fā)病和疾病進展過程中病位深淺、虛實相兼、標本緩急不同，則醫(yī)家的辨證論治有不同體會，有“三證三法”治療原則，“肺與大腸相表里”的治療理論，也有“四證四法”等[8-9]。膿毒癥胃腸功能障礙的基本病機為氣機逆亂、脾胃功能失調(diào)，本病治療的關(guān)鍵在于調(diào)理中焦脾胃，固護胃氣，結(jié)合臨床辨證論治，方能有顯著療效。

本研究采用中藥大黃臍貼治療膿毒癥胃腸功能障礙，大黃性寒，具有排毒療毒、疏通血脈、清除瘀血的功效，可用于治療腸胃疼痛、腹部脹痛、積食便秘、上消化道出血、排泄不暢等[9]?！夺t(yī)方集解》認為大黃苦寒峻猛?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)大黃有抑菌、抗病毒、保護肝臟等作用。大黃不但可抑菌排毒，改善體內(nèi)循環(huán)，還能保護胃腸黏膜，促進腸道蠕動[10]。大黃雖然苦寒峻猛，但是穴位貼敷外用，可減少部分不良反應(yīng)。針對膿毒癥胃腸功能障礙的患者，大黃可以促進胃腸蠕動，改善胃腸道內(nèi)循環(huán)，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，清除毒素，抑制細菌增殖[11]。綜上所述，大黃可廣泛應(yīng)用于膿毒癥胃腸功能障礙的臨床治療，且行之有效[12]。

以中醫(yī)針灸學為理論基礎(chǔ)，將穴位貼敷應(yīng)用于膿毒癥胃腸功能障礙的治療，可取得較好的效果。穴位貼敷是將中藥貼敷于相關(guān)穴位，從而對機體發(fā)揮治療作用[13]?！独逭茨σg(shù)》記載：“臍曰神網(wǎng)，可通五臟，是真氣往來之門”；《針灸穴名解》認為神闕穴是五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，為“先天之結(jié)蒂，又為后天之氣舍”，因此穴位貼敷神闕可以對五臟發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[14]。臍部皮膚薄弱敏感，靜脈叢、神經(jīng)豐富，具有敏感性高、滲透力強、吸收快的特點，且感受功能、傳導功能較好[15]。中藥敷臍療法是常用的中醫(yī)外治法，神闕穴可直接連接腹膜，血管較多，具有較強的滲透力，此處貼敷中藥后，藥效可透過皮膚吸收，逐漸擴散全身，可促進胃腸道蠕動，改善便秘[15-16]。

中藥大黃臍貼方中生大黃具有清熱祛火、除濕降燥、止血的作用，厚樸、枳實燥濕消痰，主治腹脹，可助排氣，促進腸胃蠕動；芒硝可潤燥軟堅、瀉下通便；番瀉葉有泄熱導滯、潤腸之效；冰片能促進藥物滲透[17]。諸藥合用，共奏行氣化濕、潤腸通便的功效，從而有效緩解便秘癥狀，改善胃腸功能。便秘患者因為胃腸蠕動功能下降，常出現(xiàn)腸鳴?，F(xiàn)代藥理研究顯示[18]，大黃臍貼中生大黃可促進大腸蠕動，抑制腸道內(nèi)水分吸收；枳實含有二氫黃酮類、揮發(fā)油類成分，其在促胃動力方面可發(fā)揮重要作用；火麻仁可刺激腸黏膜，促進腸道蠕動，減少大腸吸收水分，且具有較高的安全性。觀察組腸鳴音總改善率達90.90%，明顯高于對照組的63.63%，進一步證實中藥大黃臍貼可改善胃腸功能。膿毒癥是由細菌等病原微生物侵入機體引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，IL-10與IL-17A在膿毒癥的發(fā)病過程發(fā)揮重要作用[19-22]。IL-10調(diào)節(jié)細胞的生長與分化，參與炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，是公認的炎癥與免疫抑制因子[23-26]。IL-17A是一種主要由活化的T細胞產(chǎn)生的致炎細胞因子，可引發(fā)炎癥反應(yīng)[27]。觀察組經(jīng)治療后IL-10與IL-17A水平明顯降低且低于對照組，一方面是由于生大黃清濕熱、瀉火、涼血，可增加胃腸黏膜血流灌注，減少炎性滲出，另一方面可能與大黃調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)[28]。此外，李喆等[29]研究顯示，大黃游離蒽醌通過保護上皮細胞，促進免疫球蛋白增殖，調(diào)節(jié)腸淋巴特異性免疫功能，從而增加腸道局部免疫功能，改善炎癥，提升療效。

綜上所述，中藥大黃臍貼治療膿毒癥胃腸功能障礙療效良好，其機制可能與調(diào)控機體Treg/Th17平衡有關(guān)。