趙玥 黃孟麟 盧勇 汪昭民

(武漢市第八醫(yī)院肛腸科，湖北 武漢 430000)

直腸腫瘤發(fā)病率較高，且主要以老年人群為主。目前對于直腸腫瘤的治療首選仍是手術(shù)治療。經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)于1983年首次被國外學(xué)者所創(chuàng)立和使用，TEM克服了傳統(tǒng)手術(shù)對于暴露存在困難的問題，能夠達(dá)到直腸中上段。從理論層面分析，TEM能夠做到對于距離肛門緣25 cm以內(nèi)的所有直腸腫瘤進(jìn)行切除，其主要優(yōu)點(diǎn)在于具有清晰的手術(shù)視野、直腸腫瘤切除率較高、術(shù)后并發(fā)癥較少等，同時(shí)對于早期直腸癌及良性腺瘤均具有較好的臨床治療效果〔1〕。TEM雖具有比較可觀的治療效果，然而在實(shí)際應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，TEM需要專業(yè)且昂貴的內(nèi)鏡設(shè)備支持，故而在許多醫(yī)院難以推廣。有學(xué)者于2009年提出了經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)(TAMIS)對直腸腫瘤進(jìn)行治療〔2〕，該手術(shù)方法無需昂貴的內(nèi)鏡作為技術(shù)支持，但與TEM方法對直腸腫瘤的治療是否存在同等獲益報(bào)道較少，本研究旨在探討老年直腸腫瘤患者TEM與TAMIS的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析武漢市第八醫(yī)院2019年1月至2020年6月收治的80例直腸腫瘤患者臨床資料，其中男44例，女36例；年齡60～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)內(nèi)鏡及影像學(xué)相關(guān)檢查確診為直腸腫瘤，且距離肛門緣距離小于15 cm；(2)單發(fā)腫瘤；(3)均由同一外科團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)；(4)腺癌分期符合美國癌癥聯(lián)合會分期中Tis期或T1期〔3〕；(5)臨床資料及病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)治療前已進(jìn)行化療；(2)術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前麻醉等級評估為Ⅳ級及以上〔4〕；(4)手術(shù)過程中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式；(5)臨床資料及病理資料缺失。所有患者根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組和觀察組各40例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究所有患者及家屬知情同意并簽署同意書，同時(shí)本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1)Fisher概率確切法

1.2方法 兩組均采用經(jīng)肛門手術(shù)。體位選擇時(shí)，當(dāng)患者腫瘤位于直腸前壁時(shí)，選取為折刀位，患者腫瘤位于其他部位時(shí)，選取截石位。對照組給予TAMIS，相關(guān)手術(shù)步驟參考相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行〔5〕：(1)采用擴(kuò)肛器將患者肛門擴(kuò)開，再將腹腔鏡操作轉(zhuǎn)換器置入并進(jìn)行固定，將操作轉(zhuǎn)換器與肛門周圍皮膚進(jìn)行一定的縫合并加壓，同時(shí)在腸腔上方放置一定的凡士林紗布，可進(jìn)一步有效避免氣腹漏氣。而后建立氣腹并維持，壓力為10～12 mmHg。(2)將腫瘤完全暴露于視野中，再采用電凝鉤對腫瘤切緣進(jìn)行相關(guān)標(biāo)記，切緣距離保持與腫瘤邊緣1 cm左右。將1∶10 000腎上腺素生理鹽水注射液注射入黏膜下，將腫瘤抬舉起。(3)沿切緣完整切除腫瘤，將切下來的腫瘤標(biāo)本及環(huán)周切緣一并送快速冰凍切片，行病理學(xué)檢查。(4)將創(chuàng)面采用倒刺線以連續(xù)縫合的形式進(jìn)行縫合，手術(shù)結(jié)束。觀察組給予TEM，相關(guān)手術(shù)步驟參考相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行〔6〕：采用擴(kuò)肛器將患者肛門擴(kuò)開，再將身長約為25 cm直腸鏡置入，而后建立氣腹并維持，壓力為10～12 mmHg。其余手術(shù)步驟與對照組操作相同。

兩組在手術(shù)過程中，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤在進(jìn)行黏膜下注射后無法進(jìn)行抬舉時(shí)，則需進(jìn)行直腸的次全層或全層切除，進(jìn)一步確保切緣的陰性。術(shù)中快速冰凍切片檢查時(shí)，若結(jié)果提示切緣仍為陽性，則進(jìn)行追加手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，主要包括：手術(shù)時(shí)間；術(shù)中出血量；肛門首次排氣時(shí)間；術(shù)后首次進(jìn)食食物時(shí)間；肛門疼痛評分；住院時(shí)間；總治療費(fèi)用等。(2)比較兩組術(shù)后3個(gè)月肛門功能分級。采用肛門失禁Kirwan分級系統(tǒng)進(jìn)行肛門功能分級：肛門完全失禁為Ⅴ級;經(jīng)常糞便污染為Ⅳ級;偶有糞便污染為Ⅲ級;對排氣無法控制為Ⅱ級;控便控氣均較好為Ⅰ級〔7〕。(3)比較兩組術(shù)后短期并發(fā)癥情況，主要包括：發(fā)生類型、例數(shù)及處理情況。(4)采用電話或門診方式對兩組進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。隨訪截止時(shí)間為2021年10月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法及M-WU檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡等情況發(fā)生。術(shù)后所有患者病理學(xué)標(biāo)本檢查結(jié)果示切緣為陰性。兩組術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食食物時(shí)間、肛門疼痛評分及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；對照組手術(shù)時(shí)間及總治療費(fèi)用均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后3個(gè)月肛門功能分級 對照組與觀察組肛門功能分級(Ⅴ級0 vs 0例、Ⅳ級0 vs 0例、Ⅲ級1 vs 2例、Ⅱ級3 vs 1例、Ⅰ級36 vs 37例)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.608,P=0.495)。

2.3兩組術(shù)后短期并發(fā)癥情況比較 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(3/40)，其中2例術(shù)后發(fā)生畏寒、發(fā)熱情況，確診為膿毒血癥，在經(jīng)過血培養(yǎng)后確診為大腸埃希菌感染，給予抗感染對癥治療后病情好轉(zhuǎn)；1例因患者合并有前列腺增生，在術(shù)后發(fā)生尿潴留情況，在進(jìn)行導(dǎo)尿及膀胱訓(xùn)練2 d后病情好轉(zhuǎn)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(4/40)，其中2例術(shù)后發(fā)生會陰部感染情況，經(jīng)抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)；2例術(shù)后2 d時(shí)發(fā)生肛門失禁情況，在經(jīng)過肛門功能相關(guān)訓(xùn)練后于第5天病情好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.732，P>0.05)。

2.4兩組隨訪情況比較 兩組術(shù)后均獲得隨訪，對照組隨訪時(shí)間為(17.37±4.55)個(gè)月，觀察組為(16.89±3.74)個(gè)月，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.515，P>0.05)。隨訪時(shí)對照組1例腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)位置為原有位置，且為局部腫瘤，直徑為0.5 cm，距離肛門緣11 cm，再次行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，病理結(jié)果提示為管狀腺瘤。觀察組中2例發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，1例同樣為管狀腺瘤患者復(fù)發(fā)，且為局部腫瘤，直徑為0.4 cm，距離肛門緣13 cm，病理結(jié)果提示為管狀腺瘤；另1例為低分化腺癌患者，術(shù)后半年行MRI檢查提示腸系膜淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，送檢14枚淋巴結(jié)，其中2枚陽性。兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著體檢的全民普及及人民群眾對于健康的意識增高，消化內(nèi)鏡的檢查已較為普遍，因此對于消化道早期的癌變及癌前病變檢查率逐年升高。一旦直腸發(fā)生腫瘤病變，患者均會第一時(shí)間進(jìn)行相關(guān)處理，然而對于距離肛門緣5 cm以上的腫瘤，其治療仍較為困難，目前主要治療方法包括傳統(tǒng)開腹、腹腔鏡、TEM等〔8～14〕。對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，其創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時(shí)間相對較長，且治療費(fèi)用較高，開腹手術(shù)后患者生命質(zhì)量低，已逐漸不被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)雖創(chuàng)傷較小，但在術(shù)中定位存在一定困難，且術(shù)后吻合口發(fā)生瘺的概率較大。TEM要求昂貴的手術(shù)設(shè)備作為支撐，同時(shí)安裝過程耗時(shí)較長，且手術(shù)視野相對固定，經(jīng)歷數(shù)年仍未見顯著的改善，推廣困難。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及剝除術(shù)手術(shù)操作要求高，同時(shí)術(shù)后腸道穿孔和出血的發(fā)生率較高，部分患者存在再次開腹治療的風(fēng)險(xiǎn)〔15,16〕。近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新和發(fā)展，臨床中已將TAMIS逐漸應(yīng)用，該手術(shù)方法無需特殊設(shè)備的支撐，采用常規(guī)鏡子即可完成手術(shù)治療，且安裝簡便，耗時(shí)斷，治療費(fèi)用也較低，未來推廣應(yīng)用的空間較大。

TAMIS首次由國外學(xué)者Atallah等〔17〕開展，主要用于良性疾病治療，隨著技術(shù)的不斷更新和成熟，目前已將TAMIS逐漸應(yīng)用于早期癌及局部腫瘤的治療。TAMIS的手術(shù)適應(yīng)證主要包括以下幾個(gè)：(1)巨大息肉，對于病變直徑超過2 cm的巨大息肉，特別是平坦的，該手術(shù)能夠一次性的進(jìn)行完全切除。(2)早期癌，對于病變局限于黏膜層，同時(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，經(jīng)過TAMIS治療，能夠達(dá)到外科手術(shù)同等治療效果。(3)黏膜下腫瘤，對于經(jīng)過相關(guān)檢查確診為間質(zhì)瘤、脂肪瘤等，同時(shí)病變未累及到肌層，直徑小于2 cm的，可采用TAMIS進(jìn)行治療。(4)對于疑似有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但僅局限于黏膜下層的癌，患者對于經(jīng)腹手術(shù)方式拒絕，可視為相關(guān)適應(yīng)證〔18〕。TAMIS具有自身獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，TAMIS具有良好清晰的手術(shù)視野，同時(shí)在手術(shù)操作過程中空間相對較大，能夠有效避免筷子效應(yīng)的干擾，同時(shí)設(shè)備的安裝和使用簡便，手術(shù)時(shí)間短，能夠避免長時(shí)間的氣腹所導(dǎo)致菌群移位。故而在患者進(jìn)行手術(shù)前完善腸道相關(guān)準(zhǔn)備，手術(shù)過程盡可能縮短時(shí)間，能夠減少感染的發(fā)生〔19〕。手術(shù)過程中所采用的黏膜下注射，能夠有效暴露出腫瘤，使得切除達(dá)到完整切除，但對于間質(zhì)瘤或是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在進(jìn)行黏膜下注射后，抬舉效果不明顯，此類患者往往需要進(jìn)行次全層或全層切除，對于處于腹膜反折上方的病變，應(yīng)盡量給予次全切，避免引發(fā)腸道穿孔而造成感染。若在切除過程中出現(xiàn)腸道穿孔，在進(jìn)行腔內(nèi)修補(bǔ)后，通常情況下并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生。既往已有研究顯示〔20,21〕，在手術(shù)過程中突破黏膜層進(jìn)入腹腔后，并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，故而無需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。肛門失禁是直腸癌患者經(jīng)腹手術(shù)后常見的并發(fā)癥〔22〕，而TAMIS及TEM治療后肛門功能受損的發(fā)生率較低，既往研究顯示〔23〕，TEM術(shù)后約29%的患者發(fā)生肛門功能受損的情況，但大多數(shù)能夠自行恢復(fù)。本研究中7例存在肛門功能受損的表現(xiàn)，考慮原因主要在于使用擴(kuò)肛器及安裝鏡子過程中對于肛門的過度牽扯，造成了肛門內(nèi)括約肌的損傷，致使肛門功能受到影響。

既往多項(xiàng)研究顯示〔24～28〕，TEM后，直腸癌患者的復(fù)發(fā)率約為4.1%，TAMIS后，復(fù)發(fā)率為2.7%。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，TEM及TAMIS過程中，對于原有的解剖結(jié)構(gòu)影響較小，即使發(fā)生了腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其后續(xù)治療相對容易。手術(shù)中切緣的陽性與腫瘤的復(fù)發(fā)存在顯著相關(guān)性，故而對于手術(shù)過程匯總，需嚴(yán)格按照標(biāo)記線進(jìn)行完整切除，而后根據(jù)術(shù)中冰凍切片結(jié)果進(jìn)行后續(xù)手術(shù)，能夠進(jìn)一步確保切緣的陰性。

綜上，對于老年直腸，TAMIS及TEM均能夠取得同等的臨床獲益，且TAMIS無需專用昂貴設(shè)備的支撐，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后肛門功能損傷較輕，總治療費(fèi)用低。