涂頡洪 李軍華 江小杰 黃鑫 肖冬平 鄭春華

(南昌市第一醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌 330006)

急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率逐漸上升，臨床表現(xiàn)為胸痛、發(fā)熱等癥狀，部分患者出現(xiàn)低血壓、頭暈等癥狀，若不及時(shí)治療，可能引發(fā)其他不適癥狀，威脅患者生命健康〔1,2〕。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)能有效開通相關(guān)梗死血管，但少數(shù)患者出現(xiàn)癥狀性心力衰竭，使心臟功能嚴(yán)重受損，表現(xiàn)為呼吸困難，部分患者存在不能平臥，嚴(yán)重威脅生命健康，因此選取有效的治療方案，可使患者癥狀得以改善，降低病死率〔3,4〕。有研究指出，直接PCI術(shù)后雖能使心肌得到灌注，但仍有30%～50%患者出現(xiàn)心室重構(gòu)和心力衰竭，因此，如何減低患者死亡率尤為重要〔5〕。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種具有雙重作用的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，能顯著改善患者臨床癥狀〔6,7〕。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦治療AMI直接PCI后心力衰竭預(yù)后效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取南昌市第一醫(yī)院2019年6月至2020年12月收治的120例AMI直接PCI后心力衰竭患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較好者，所有患者知曉此次研究內(nèi)容；②認(rèn)知功能較好者；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高鉀血癥，血鉀>5.4 mmol/L；②對本文藥物過敏者；③凝血功能障礙者；④合并慢性或急性炎癥性疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各60例。對照組男39例，女21例；年齡48～75歲，平均(61.24±3.06)歲；發(fā)病時(shí)間9～13 h，平均(11.62±1.71)h；心功能等級：Ⅱ級20例，Ⅲ級21例，Ⅳ級19例。觀察組男37例，女23例；年齡49～77歲，平均(62.07±3.02)歲；發(fā)病時(shí)間9～14 h，平均(12.04±1.84)h；心功能等級：Ⅱ級17例，Ⅲ級20例，Ⅳ級23例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采取貝那普利(北京諾華制藥，國藥準(zhǔn)字H20030514，規(guī)格10 mg)治療，1次/d，治療2 w。在此基礎(chǔ)上，觀察組接受沙庫巴曲纈沙坦(北京諾華制藥，國藥準(zhǔn)字J20190002，規(guī)格50 mg)，2次/d，治療2 w。同時(shí)給予相同β阻滯劑、他汀、雙聯(lián)抗血小板治療，對于存在尿潴留患者給予相同利尿劑。治療期間觀察兩組是否存在低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥的發(fā)生，若無上述不良反應(yīng)，結(jié)合患者耐受情況，4 w后，對照組增加藥量10 mg，1次/d，觀察組增加200 mg，2次/d，維持此劑量至研究結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo) 治療前，治療后1、3、6、9、12個(gè)月，抽取患者靜脈血，采用羅氏熒光干式測量儀及特定的 N-末端前體 B 型鈉尿肽(NT-proBNP)檢測卡，檢測血漿NT-proBNP水平。兩組治療前、治療后1個(gè)月，行超聲心動(dòng)圖檢查，選取飛利浦IE33彩色超聲心動(dòng)圖機(jī)檢測左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPW)，通過改良的辛普森法準(zhǔn)確測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，采用超聲心肌應(yīng)變成像技術(shù)檢測心肌應(yīng)變率。經(jīng)心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔切面，測量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?E)與二尖瓣舒張晚期血流速度峰值(A)，3次測量取平均值。治療前、治療后檢測兩組血壓、心率，囑患者每日測量3次血壓、心率，取平均值。通過隨訪對比不良事件發(fā)生情況。包括高血鉀、低血壓、急性腎功能異常、干咳、血管性水腫。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較 治療前，兩組NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1、3、6、9、12個(gè)月，觀察組顯著低于對照組(P<0.001)。見表1。

2.2治療前后兩組血壓水平及心率比較 治療前，兩組血壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組心率顯著低于對照組(P<0.001)。見表2。

2.3治療前后兩組心功能部分指標(biāo)及心室重構(gòu)部分指標(biāo)比較 治療后，觀察組LVEF、心肌應(yīng)變率、A水平顯著高于對照組，LVEDD、IVST、LAD、LVPW、E、E/A水平顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表1 兩組血漿NT-proBNP水平比較

表2 治療前后兩組血壓水平及心率比較

表3 治療前后兩組心功能部分指標(biāo)及心室重構(gòu)部分指標(biāo)比較

2.4兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組不良事件發(fā)生率〔6例(10.00%)；高血鉀、干咳各1例(1.67%)，低血壓、血管性水腫各2例(3.33%)〕高于對照組〔3例(5.00%)；高血鉀、急性腎功能異常、血管性水腫各1例(1.67%)〕，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.480，P=0.488)。

3 討 論

近年來，隨著老齡化人口的不斷加劇，AMI發(fā)病率逐漸上升，且呈年輕化趨勢發(fā)展〔8，9〕。有研究指出，直接PCI術(shù)可使住院期間死亡率降至4%～6%，但多數(shù)患者遠(yuǎn)期因心室重構(gòu)心力衰竭引起心血管事件發(fā)生率逐漸增加〔10〕。AMI后心室重構(gòu)發(fā)展為心力衰竭的重要病理基礎(chǔ)，心肌梗死后心臟細(xì)胞和胞外基質(zhì)的破壞導(dǎo)致心臟大小、形狀及功能改變，上述改變引起神經(jīng)體液失衡等系統(tǒng)應(yīng)答，進(jìn)而引起心肌細(xì)胞能量缺乏和細(xì)胞凋亡，這種惡性循環(huán)長期使心力衰竭惡化〔11，12〕。除此之外，陳存芳等〔13〕研究指出，AMI出現(xiàn)心力衰竭，引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活進(jìn)而釋放炎癥因子，同時(shí)釋放血管緊張素(AT)受體-腦啡肽酶(NEP)等一系列不良性改變，使心室出現(xiàn)病理性重構(gòu)，嚴(yán)重影響患者身心健康。

貝那普利為前體藥物，口服后在肝臟內(nèi)水解，成為有活性的代謝產(chǎn)物貝那普利拉。該藥為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，能夠阻礙ATⅠ轉(zhuǎn)化為ATⅡ，降低血管阻力。且能有效減少醛固酮的分泌，升高血漿腎素活性，阻礙緩激肽降解，進(jìn)而降低血壓水平〔14〕。且口服吸收較快，吸收率可高達(dá)37%，適用于高血壓及心力衰竭患者，有效穩(wěn)定了患者血壓，提高心力衰竭患者生活質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療安全性較好，對改善心功能和心室重構(gòu)均有積極影響。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種鹽復(fù)合物，其特點(diǎn)為：(1)具有雙重作用機(jī)制的ARNI，其在拮抗AT受體的同時(shí)抑制NEP，纈沙坦抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RASS)。(2)通過改善重構(gòu)的心肌細(xì)胞、擴(kuò)張血管、增加血流量的同時(shí)，降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，降低炎癥因子釋放。(3)口服后，在肝臟酶的作用下代謝為有活性的NEP抑制劑LBQ657，進(jìn)而抑制NEP上調(diào)了利鈉肽、緩激肽等水平，發(fā)揮利鈉、利尿，擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)張力，從而抑制心肌纖維化及心肌肥厚的進(jìn)程，延緩心力衰竭發(fā)展。(4)抑制NEP會(huì)升高ATⅡ濃度，阻礙血管舒張。既往研究顯示，該藥在直接PCI治療效果極佳，在改善患者心肌灌注情況的同時(shí)，減輕心臟負(fù)荷，提升整體治療效果〔15〕。本研究結(jié)果顯示，這一治療方案能有效改善心率水平，與鄒禮華等〔16〕研究結(jié)果相類似。血漿NT-proBNP分子量大，半衰期長，血腫濃度相對穩(wěn)定，且受藥物影響較小，在體外均較穩(wěn)定，更能有效反映心臟功能及判斷預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，這一治療方法能有效改善血漿NT-proBNP水平。

綜上，對急性AMI直接PCI后心力衰竭患者采取沙庫巴曲纈沙坦治療，能有效降低臨床相關(guān)癥狀，對改善心功能和心室重構(gòu)均有積極影響。