陳節(jié)瓊 李蓉 喻小霞

摘要：“土郁奪之”旨在通過清化宣暢、消積化癖、補(bǔ)益增損等法，以達(dá)到中陽復(fù)、運化健、壅滯消的目的。其理論源自《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后世醫(yī)家的發(fā)揮與融貫應(yīng)用，在發(fā)展過程中漸趨完善?！巴劣魥Z之”是指以泄熱攻下、芳香化濕、溫運和中、消積化癖等法消弭“土郁”，借此以指導(dǎo)臨床多種疾病的治療。文章從其溯源、內(nèi)涵、傳承、治則治法及臨床運用等方面對“土郁奪之”進(jìn)行論述，期以更好地應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞：土郁奪之；治則治法；臨床應(yīng)用

《黃帝內(nèi)經(jīng)》始說“土郁奪之”。《素問》除述其“土郁之發(fā)”之象，更述其脾郁之征，強(qiáng)調(diào)順應(yīng)升降之性，因勢利導(dǎo)，下無壅滯，以暢達(dá)脾胃氣機(jī)，機(jī)體乃和。皆統(tǒng)以“土郁”概稱，并非一病之專名，致郁之因各有不同、正邪兼夾各異、臨證見癥紛雜。由于 “土郁”是一系列病證共同的病理基礎(chǔ)[1]，臨證有共性可覓，“奪之”則為治則治法，強(qiáng)調(diào)清化宣暢，使壅滯得除。

1“郁”之索隱

所“郁”為何？說文注：“鬱，木叢生者”，本云繁盛蓊茂之景象，又存蘊積之意。甲骨文中“鬱”象形為一人俯伏于地，而其上方大字像人正立踐踏其背脊，表其壓抑、郁悶之意，這與中醫(yī)創(chuàng)始初期運用取象比類思維來認(rèn)識人與疾病的觀念相合，皆取意為郁閉、壅塞、停滯之狀。筆者認(rèn)為從古至今醫(yī)家所言之“郁”有如下幾種含義：

1.1 一者意為風(fēng)氣郁滯于腠理

《素問·生氣通天論》言：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！?/p>

1.2 二者意為自然氣候的郁閉

《素問·氣交變大論》：“歲水太過……埃霧朦郁”；《素問·六元正紀(jì)大論篇》：“太陽之政奈何？……岐伯曰：辰戍之紀(jì)也……其化暄暑郁燠，其變炎烈沸騰。”

1.3 三者意為人體之氣不得宣暢

《素問·氣交變大論》：“歲火不及……民病……郁冒朦昧”；《石室秘錄·氣郁》：“凡人有郁郁不樂，忽然氣塞不能言?！?/p>

1.4 四者意為氣化運動失常

《素問·六元正紀(jì)大論》中所言“土郁”“火郁”“水郁”“木郁”以及“金郁”；《辨證錄·五郁門》：“倘脾胃之氣旺，何患成郁哉……補(bǔ)脾胃而后用奪之之法。”[2]

總體看來，“郁”乃意為閉阻、壅滯、不通之勢。盡管“郁”的釋義有四，但總的離不開氣化運動的郁滯。

2“土郁奪之”理論內(nèi)涵溯源

“土郁奪之”一稱初見于 《素問·六元正紀(jì)大論》：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之……”，此“郁”責(zé)之于氣機(jī)逆亂，治皆以通為主，調(diào)其氣、順其性?！鹅`樞·本神》又言：“憂愁者，氣閉塞而不行”，皆言“郁”為氣運之失。《丹溪心法》提出：“一有怫郁，諸病生焉”，然“六郁”皆不同于《內(nèi)經(jīng)》所言“五郁”。清代林佩琴《類證治裁·郁證》言：“凡病無不起于郁者，如氣運之乘和也，則五郁之病生……土郁奪之，攻下”?！巴劣簟睘槲逵糁?，而“奪之”旨在通過消導(dǎo)、攻下、祛濕、涌吐等法，使得中焦氣機(jī)通暢，壅滯得消，達(dá)到陰陽平和之勢。

2.1 何為“土郁”

《醫(yī)碥》有云：“郁者，滯而不通也……病斯作矣。”劉完素曰：“郁，怫郁也。結(jié)滯壅塞而氣不通暢”。王安道言：“郁者，滯而不通，或因所乘而為郁，或不因所乘，本氣自病而郁者”。然究其“郁”源，當(dāng)責(zé)之于氣之升降出入異常，氣機(jī)逆亂，致人體氣、血、陰、陽、津、液等聚而不散，故發(fā)而為“郁”，機(jī)體為害。廣義上來看，“土”的概念不局限于脾，《尚書·洪范》言：“五行，水曰閏下……土爰稼穡”，故“土”的概念可引申為具有生化、承載、受納等性質(zhì)或作用趨勢的事物和現(xiàn)象。《素問·六節(jié)藏象論》云：“脾胃者，倉廩之本，營之居也……通于土氣”，言明諸腑受納腐熟、排泄糟粕的功能有賴于土，脾土運化失司，亦可致“土郁”。郁有虛實之分，實則寒、熱、濕、痰等外邪侵犯脾土，氣機(jī)郁遏，中焦被困，郁乃成；本虛實為脾陽不升或素體脾虛，內(nèi)生痰、濕等病理產(chǎn)物，致中焦氣機(jī)不暢，乃成土郁之證。

2.2 何而為“奪”

“奪”為土郁證的重要治則治法，歷代名家亦在臨證中不斷實踐總結(jié)，對其理解漸趨完善?！蹲C治匯補(bǔ)》言：“奪者，攻下也，劫而衰之也?！薄妒颐劁洝Z治法》：“奪治者，乃土氣壅滯而不行，不奪則愈加阻滯，故閉奪門而出”。程文囿在《醫(yī)述》語：“土郁奪之，謂下之令無壅滯也”。《景岳全書·雜證饃郁證篇》本云：“木性本條達(dá)，火性本發(fā)揚，土性本沖和……五者一有所郁，斯失其性矣。達(dá)、發(fā)、奪、瀉、折，將以治其郁而遂其性也”，土畏壅滯，滯于上者奪其上， 吐之可也；滯于中者奪其中，伐之可也；滯于下者奪其下，瀉之可也，不可將“奪”僅局限于下、吐等峻猛之法，土郁之起，必有所因，非五運之變可拘，故“奪”法可擴(kuò)而充之，擴(kuò)而充應(yīng)變不窮之理。土畏壅滯，凡消導(dǎo)、攻下、涌吐、祛濕等劫奪逐邪之法，皆謂奪之，故不可狹義理解為下、吐之法。治當(dāng)辨虛實，邪實郁者，治當(dāng)清之消之，本虛而郁者，當(dāng)培之助之，脾胃健運復(fù)常，凡此類者，謂之“奪”也。

3“土郁奪之”源流與發(fā)展

3.1 張仲景對“清化、增損”之意的發(fā)揮

“土郁奪之”之說濫觴于《素問·六元正紀(jì)大論篇》，言：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之……”，追及后世各家對土郁治法各有發(fā)揮。因有不同，治亦有殊，仲景論治谷疸，曰：“陰被其寒，熱流膀胱”。所言即是脾寒運化不及，中焦轉(zhuǎn)輸及氣化失常，食后谷留，濕熱蘊郁更重，乃見胃中苦濁，濕熱下注膀胱，發(fā)為谷疸，當(dāng)以茵陳、梔子類清化濕熱為法，濕熱得清，黃疸當(dāng)褪?！澳菏吵?、朝食暮吐”源于胃虛不降，脾虛不升，宿食不化，治以大半夏湯，補(bǔ)脾胃之虛，復(fù)運化之職，使宿食得下。蓋脾胃不足，不同余臟，其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補(bǔ)或瀉，惟益脾胃之藥為切。

3.2 金元四大家對“土郁奪之”的理論延伸

《丹溪心法·六郁》云：“一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁……凡郁在中焦，以蒼術(shù)、撫芎開提其氣以升之”，中焦者，脾胃也，氣機(jī)升降之樞，五臟之氣升降、交通、相濟(jì)皆有賴于脾胃居中調(diào)節(jié)，并主張六郁可相因為病。而六郁關(guān)鍵是氣郁，并以越鞠丸處之，使氣機(jī)升降得復(fù)，此“奪之”當(dāng)言“通”?！镀⑽刚摗酚性疲骸胺蚱⑽溉?，必上焦之氣不足，遇夏天氣熱盛，損傷元氣……當(dāng)先助元氣，理治庚辛之不足”。遣方用藥，論脾胃當(dāng)前，中焦健運，則五臟皆安，此“奪之”當(dāng)言補(bǔ)。《素問·病機(jī)氣宜保命集》言：“治臟者治其俞，治腑者治其合，浮腫者，治其經(jīng)，治俞者，治其土也?！瓭u漬之深，皆虛勞之疾也，四君子湯”，如圍魏救趙之法，終以補(bǔ)益劑而效之，此“奪之”當(dāng)言補(bǔ)。

3.3 明清及之后醫(yī)家對“土郁奪之”的貫通應(yīng)用

汪昂《醫(yī)方集解》中言：“土為萬物之母，脾土受傷，則失其健運之職……眾臟無以稟氣，則虛羸日甚，諸病叢生矣”，和四臟以補(bǔ)脾，故名治五臟氣虛，七情兼并?！毒霸廊珪分醒裕骸熬貌《鴵p及中氣者，宜修宜補(bǔ)”，論虛治郁，凡憂郁病者，皆屬大虛，施以六君子湯、歸脾湯、大補(bǔ)元煎等治療郁病之虛證。

4基于土郁奪之臨證發(fā)揮

4.1 食滯胃腸治以消食導(dǎo)滯

《金貴要略心典》：“谷多則傷脾，而水谷不分，谷停則傷胃，而惡聞食臭，故下利不欲食者，知其有宿食當(dāng)下也?！臂諟n濡，則郁，攘而奪之，以復(fù)其健運如常，以枳實導(dǎo)滯丸等奪之。脾胃者，化水谷而行津氣，不可或止也，谷止則化絕，氣止則機(jī)息，化絕機(jī)息，當(dāng)下而奪之，谷去氣行，氣化則化續(xù)而生。脾經(jīng)虛寒，氣虛不運，虛寒之氣相搏而脹滿，若水谷下，則水谷不行，停于胃中，若腹中得溫，寒氣消散，中陽得復(fù)，則健運復(fù)，水谷自下，故脾虛而食滯，當(dāng)溫中健脾，切不可妄而下之。

4.2 濕滯中焦治以健脾化濕

脾主運化水濕，虛而水液不化，聚為濕，停為痰，留為飲，積為水，因此濕濁內(nèi)生，首當(dāng)責(zé)之于脾?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈罚骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！睗駶嵬Ａ舨课挥惺?，滯于經(jīng)脈，可見頭重如裹、肢體困重；犯于上焦，可見胸悶咳嗽；阻于中焦，可見脘腹脹滿、食欲不振，治當(dāng)以健脾化濕為法；困于下焦，可見腹脹便溏、小便不利等，然當(dāng)以濕阻中焦、脾虛濕困最為常見。

4.3 肝氣橫犯脾胃治以疏肝健脾

肝屬木，脾胃屬土，肝的疏泄正常有助于脾胃升清降濁，木達(dá)則土旺?！巴劣簟敝聺駶醿?nèi)生，氣機(jī)受阻，肝膽疏泄失常，故而“肝郁”，二者相互影響，相互為因。經(jīng)言：肝病可“傳之于脾”。《傅宗翰醫(yī)術(shù)集錦》有云：“葉天士常謂：肝和脾升，膽和胃降……”明確指出脾的升清與胃的降濁，有賴于肝的疏泄之功。肝疏泄恒常，全身氣機(jī)方可暢達(dá)，有利于脾升胃降及腸道的傳化。肝氣橫逆犯于脾胃，可見肝胃不和或肝脾不和證。脾之先病乃肝郁常見病因，肝郁既成，繼而損傷脾氣，治當(dāng)以疏肝、平肝之法，即“木郁達(dá)之”，臨證多以痛瀉要方類加減化裁。

4.4 濕熱中阻治以清熱化濕

朱震亨言：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”。飲食不節(jié)、情志失調(diào)均可致脾胃損傷，水濕運化失司，郁久化熱，濕熱蘊伏于中焦，清濁相干，脾胃升降失職，濁氣不降，清氣不升。誠如薛生白所言：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。濕熱困阻中焦病因如是：一者，脾胃內(nèi)虛，濕濁內(nèi)生郁而化熱；二者，脾氣本虛，外邪相合，濕熱雜合，治當(dāng)清熱化濕為法，暢中焦之氣，濕熱得去。

5驗案舉隅

田某某，女，52歲，2020年12月14日初診。主訴：反復(fù)情緒低落、緊張兩年多，加重一個多月?，F(xiàn)病史：兩年多前患者無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落、興趣喪失、悲傷欲哭、緊張、焦慮、不想出門、不愿與人交流，感胃腸下垂、肛門墜脹，自覺腎臟疼痛，腳底有沙子，食欲下降，形體消瘦，一個多月前上癥加重，伴有厭世想法及行為（曾跳河自殺，經(jīng)人救起），精神差，二便調(diào)，舌尖紅苔薄，脈弦。?？茩z查示：情緒抑郁伴焦慮，表情憂愁，語氣擔(dān)憂。輔助檢查：SDS及SAS為重度抑郁，中度焦慮。西醫(yī)診斷：抑郁障礙。中醫(yī)診斷：郁病。證型：肝郁脾虛兼氣陰兩虛證。肝郁脾虛為主，當(dāng)先以疏肝解郁為治則，處方以柴胡疏肝散加減。方藥組成：柴胡10 g，白術(shù)10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，合歡皮12 g，郁李仁 10 g，薄荷6 g，甘草10 g。7劑后患者癥狀稍改善，服后仍覺胃腸下垂欲脫，舌淡無味，舌尖紅苔薄黃，脈弦細(xì)。2020年12月23日二診，辨肝郁之證較前改善，兼有氣陰兩虛，當(dāng)施以疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰之法。遂投以酸棗仁湯合六味地黃丸加減，方藥組成：山藥15 g，山萸肉12 g，白術(shù)12 g，黨參10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，梔子10 g，酸棗仁15 g，合10 g，歡皮15 g，郁李仁10 g，升麻10 g，黃芪12 g，炒麥芽10 g，薄荷6 g，甘草10 g?；颊咴V7劑后情緒較前平穩(wěn)，未感明顯臟器下垂，14劑服后病去七成。后以原方14劑善后，患者情緒頗佳，善表達(dá)，神清，體重明顯較前增加，食之有味，無不適癥狀。1月后隨訪，患者情緒穩(wěn)定，病無反復(fù)?；颊邞n慮日久，以致肝氣郁滯，肝旺乘脾，久之脾失健運，清陽不升，乃自覺胃腸下垂、肛門墜脹；肝血虛少，母病及子，心肝失養(yǎng)，神魂不藏，陽不入陰，陰陽失交，乃至不寐。治當(dāng)以疏肝健脾為主，肝郁得解則脾旺，脾虛得復(fù)則生化有源，神有所養(yǎng)。故首劑當(dāng)以柴胡、合歡皮、薄荷以解肝郁，白術(shù)、茯苓健脾培土，中焦土運則生化復(fù)，病乃愈。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐玉錦.“土郁奪之”治則探析[J].四川中醫(yī)，2007（05）：25.

[2] 陳士鐸.辨證錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1965：111．