王艷琳

滕州市工人醫(yī)院外三科 277500

1 資料與方法

1.1一般資料

選取滕州市工人醫(yī)院2019年9月至2021年8月 159例顱腦外傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查明確診斷并符合成人顱腦外傷指南定義〔6〕；②均為首次創(chuàng)傷者；③無其他免疫性疾??；④家屬配合治療且自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙；②孕婦及哺乳期婦女；③合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷或惡性腫瘤；④伴有心、肝腎功能不全；⑤臨床資料不完整。根據(jù)入院先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M79例和觀察組80例，對照組男49例，女30例；年齡18～60歲，平均(40.58±12.34)歲；損傷原因：暴力擊傷16例，跌倒傷18例，交通事故傷30例，高空墜落傷15例；損傷類型：閉合型48例，開放型31例。觀察組男51例，女29例；年齡27～72歲，平均(44.87±10.56)歲；損傷原因：暴力擊傷17例，跌倒傷20例，交通事故傷28例，高空墜落傷15例；損傷類型：閉合型47例，開放型33例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

對照組予以常規(guī)護理，包含常規(guī)宣教、生命體征監(jiān)測、呼吸道護理、體位護理、并發(fā)癥防治；同時觀察患者呼吸頻率和幅度，血壓、傷口滲血滲液監(jiān)測，引流管護理，營養(yǎng)支持，傷口護理，躁動護理等。觀察組在此基礎(chǔ)上實施愉悅元素積極刺激聯(lián)合階段式康復(fù)護理，具體操作如下。

1.2.1成立護理小組 由資歷深厚的?？浦魅吾t(yī)師、護士長各1名以及具備豐富臨床經(jīng)驗的5名責(zé)任護士共同建立該小組，成員均統(tǒng)一參加愉悅元素積極刺激與階段式康復(fù)護理應(yīng)用案例、核心理念、顱腦外傷?？浦R、患者護理重點等方面培訓(xùn)，并熟練護理步驟與護理意義。經(jīng)共同查閱相關(guān)文獻研究后，采取魚骨分析圖對查閱內(nèi)容及本院案例進行歸納總結(jié)，通過會議確立研究目的、設(shè)計思路、計劃過程和步驟，各司其職的展開工作，以確保護理質(zhì)量。

1.2.2愉悅元素收集與確定〔7〕在借助多學(xué)科理論與查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，將影響患者身心健康與神經(jīng)功能各項因素進行歸納與綜合分析，以患者家庭背景、文化教育程度、職業(yè)類型、家庭支持度等作為信息收集重點，通過半結(jié)構(gòu)式談話深入了解讓患者充滿愉悅感、滿足感與自豪感的人生事件與生活信息，經(jīng)綜合分析后將愉悅元素來源歸納為個人方面、家庭方面、社會方面，以此作為后續(xù)護理依據(jù)，見表1。

表1 顱腦外傷患者愉悅元素來源

1.2.3愉悅元素積極刺激護理

主持人把甲、乙、丙與丁、戊、己分為不同的兩組，引導(dǎo)學(xué)生分析分類的依據(jù)；把甲、乙、丙一組的甲與乙、丙分為不同的兩組，引導(dǎo)學(xué)生分析分類的依據(jù)；把乙和丙分為不同的兩組，引導(dǎo)學(xué)生分析分類的依據(jù)，完成對三種孢子植物的分類。以此為基礎(chǔ)，在主持人的引導(dǎo)下，學(xué)生完成對3種種子植物的分類。

1.2.3.1外環(huán)境刺激 病房內(nèi)張貼積極的圖片與鼓勵性標(biāo)語，營造和諧、積極向上的病房環(huán)境，利用廣播、病房電視、病房投影儀、健康手冊、報紙等為患者普及疾病知識，進行多形式的健康宣教。并按照六步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程(CICARE)〔8〕的禮貌接觸、熱情介紹、詳細(xì)解釋、詢問關(guān)心、耐心解答與禮貌離開等引導(dǎo)談話方式與患者進行深入交流，激發(fā)內(nèi)心情感意識，闡明自我需求，針對性傳遞正向情緒信心，指導(dǎo)放松訓(xùn)練、心理冥想、正念訓(xùn)練等自我調(diào)節(jié)方式，刺激患者正性思維的發(fā)展。

1.2.3.2集體刺激 愉悅元素來源：個人/社會以患者興趣愛好與個人特長為依據(jù)，組織相同愛好患者開展集體娛樂活動，如畫畫、下棋、書法展示、詩詞朗誦會、音樂欣賞會等，充分發(fā)揮患者個人優(yōu)勢，激發(fā)其自我表現(xiàn)感與積極行為意念。參加康復(fù)訓(xùn)練時通過加油手勢鼓勵患者，對于積極參加訓(xùn)練患者給予大拇指表揚，滿足患者安全感及自尊心，增強患者康復(fù)意志力，強化患者執(zhí)行力。

1.2.3.3物質(zhì)刺激 愉悅元素來源：個人康復(fù)訓(xùn)練期間選擇小紅旗、五角星、小紅花等代表激勵性的標(biāo)記印章，小紅旗用于表揚和鼓勵作用，五角星用于進步時獎勵和激勵作用，小紅花則表明對康復(fù)訓(xùn)練效果的肯定。并制定相應(yīng)激勵標(biāo)準(zhǔn)：完成日?？祻?fù)訓(xùn)練可獲得1顆五角星，完成相關(guān)運動訓(xùn)練(站立、行走、上下樓)可獲得2顆五角星，堅持5 d完成功能康復(fù)訓(xùn)練獲得1顆小紅旗，10 d獲得3顆。每周開展一次獎勵總結(jié)交流會，統(tǒng)計患者小紅旗、五角星及小紅花數(shù)量，小紅花達到15顆以上可自由選擇獎勵禮品，小紅旗10顆以上可獎勵書籍/日用品，五角星8顆以上可獲得糖果一包等，以激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練興趣，維持治療積極性。

1.2.3.4精神刺激 愉悅元素來源：充分調(diào)動家庭的有效力量，幫助患者構(gòu)建和改善其社會支持網(wǎng)絡(luò)，培養(yǎng)自身興趣愛好和與他人交流的社會活動。同時鼓勵家屬、親友及同事等為患者提供主動性情感支持，調(diào)動和發(fā)揮家庭成員的親情關(guān)懷，幫助患者克服心理障礙，給予患者足夠的理解和關(guān)心，引導(dǎo)患者表達自身情感、宣泄情緒、訴說疑難，增強自我認(rèn)同感，減輕其心理精神負(fù)擔(dān)，促進患者心理健康。

1.2.4階段式康復(fù)護理 根據(jù)患者病情發(fā)展階段與康復(fù)情況，結(jié)合患者年齡、病情程度、接受度制定相適宜的康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練前通過健康宣教為患者講解訓(xùn)練意義，重點講解動作要領(lǐng)，遵循從近端到遠端、大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、自健側(cè)到患側(cè)原則，活動量由少增多、循序漸進、動作柔緩，4 w為1個療程，共2個療程，見表2。

表2 階段式康復(fù)內(nèi)容

1.2.5康復(fù)延伸護理 采用契約式延伸管理模式在患者出院前與其簽訂延伸服務(wù)同意書，并發(fā)放院外健康管理手冊，內(nèi)容包含疾病知識、肢體功能保護、飲食注意、用藥指導(dǎo)、康復(fù)管理、生活行為、復(fù)查提醒等內(nèi)容。由護士每周采用電話隨訪形式對患者院外癥狀與運動康復(fù)情況管理，著重講解堅持鍛煉與健康生活方式的重要性，同時鼓勵患者分享自我管理薄弱環(huán)節(jié)與疑難問題，護士提供專業(yè)指導(dǎo)與解答，以促進院外生活質(zhì)量與康復(fù)效果。

1.3觀察指標(biāo)

①采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒測定問卷(HADS)〔9〕評定患者干預(yù)前后心理狀態(tài)，該問卷共有14個條目，分為焦慮、抑郁兩個維度，總得分<7分為正常，8～10分為輕度焦慮/抑郁，11～14分為中度焦慮/抑郁，15～21分為重度焦慮/抑郁。②采用神經(jīng)功能評定表(NIHSS)〔10〕評定兩組患者干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損程度，包含凝視、視野、上下肢運動、意識水平、共濟失調(diào)、語言與感覺、忽視7個維度，評分范圍為0～42分，分值越高，表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。③采用FMA(Fugl-Meyer)運動功能評分法〔11〕對兩組患者干預(yù)前后肢體功能情況進行比較，包括上肢功能(66分)、下肢功能(34分)兩部分，分值越高表明肢體功能越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)后，觀察組焦慮抑郁總得分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)比較(分，

2.2兩組患者肢體功能比較

干預(yù)后，觀察組上下肢肢體功能評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肢體功能比較(分，

2.3兩組患者神經(jīng)功能比較

干預(yù)后，觀察組神經(jīng)功能缺損程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者神經(jīng)功能比較(分，

3 討論

3.1愉悅元素積極刺激護理對顱腦外傷患者術(shù)后心理狀態(tài)的影響

顱腦外傷多由墜落傷、交通事故或鈍器擊打等暴力傷害所致的創(chuàng)傷性腦部疾病，可分為閉合/開放性及原發(fā)/繼發(fā)性顱腦損傷，具有病情急迫、發(fā)展迅速等特點。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷的突發(fā)性和不可預(yù)測性可引起患者身心應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)、傷殘、復(fù)健等問題均為患者主要心理應(yīng)激源，患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒較為嚴(yán)重〔12〕。如何明確患者心理需求，針對臨床影響因素和護理困難，實施有效且可行的護理干預(yù)能改善患者軀體與心理狀態(tài)，對提升患者遵醫(yī)行為、康復(fù)信念與治療效果具有重要作用〔13〕?！坝鋹傇亍笔侵缚墒箓€體產(chǎn)生滿足、自豪且愉悅感的期望事件或過往經(jīng)歷，醫(yī)護者可通過收集患者個體愉悅元素并利用其進行有意識刺激與愉悅回輸，推動其心理與生理狀態(tài)的平衡，以實現(xiàn)患者心理適應(yīng)能力與心理彈性的提升，促進個體康復(fù)信念與健康行為的產(chǎn)生〔14〕。

陳慧平和黃秋鳴〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，愉悅元素刺激療法可有效緩解顱腦外傷致慢性頭痛患者身心應(yīng)激，增強個體康復(fù)自我效能，且通過積極刺激可使交感神經(jīng)興奮形成良性大腦刺激，增長腦血流量，加速代謝及提升神經(jīng)細(xì)胞活性，進而促進腦細(xì)胞功能恢復(fù)和改善腦血流灌注功能，實現(xiàn)軀體與心理的雙治療效應(yīng)。本研究對顱腦外傷術(shù)后患者實施愉悅元素積極刺激護理后，觀察組患者焦慮抑郁總得分顯著低于對照組，其原因可能與愉悅元素積極刺激護理通過半結(jié)構(gòu)式訪談深入掌握和收集患者愉悅元素來源，并根據(jù)主要元素制定針對性護理對策與心理改善措施，此結(jié)果與孟娟和寇海燕〔16〕在精神分裂癥患者康復(fù)護理中的結(jié)論相似。本研究以個人、家庭、社會元素作為正性強化積極因子回輸于患者，實施外環(huán)境刺激、機體刺激、物質(zhì)激勵刺激與精神刺激等良性刺激內(nèi)容，提供針對性、個性化的特色心理問題疏導(dǎo)與情感宣泄服務(wù)。幫助患者提高疾病認(rèn)知，掌握情緒自我調(diào)節(jié)方式，運用集體活動與家庭支持系統(tǒng)提升自我效能與個人價值感，在個性化愉悅元素中汲取正能量，重筑積極價值觀，進而增強患者康復(fù)意志力，強化患者執(zhí)行力，減輕其心理精神負(fù)擔(dān)，促進患者心理健康。

3.2階段式康復(fù)護理對顱腦外傷患者術(shù)后肢體運動及神經(jīng)功能的影響

顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重組再生功能，在經(jīng)歷合理康復(fù)訓(xùn)練情況下，可促進神經(jīng)環(huán)路的再生重組，促使部分神經(jīng)功能和運動功能重組和恢復(fù)的可能。常規(guī)護理多重視于創(chuàng)傷后的疾病基礎(chǔ)救治與護理，缺乏早期康復(fù)鍛煉意識與執(zhí)行力。階段式康復(fù)護理是以患者術(shù)后病情發(fā)展階段與實際需求為依據(jù)，制定更精準(zhǔn)與個體化的康復(fù)內(nèi)容，使患者得到強度適宜、內(nèi)容適宜的康復(fù)護理，獲取更有針對性的訓(xùn)練方式〔17〕。該護理將顱腦損傷患者術(shù)后分為急性期、穩(wěn)定期與康復(fù)期三階段，第一階段以維持正常新陳代謝為目標(biāo)，避免關(guān)節(jié)畸形和僵直，實施體位管理與肢體被動運動。第二階段以促使患者建立新的傳導(dǎo)通路，在健側(cè)腦組織代償或損傷區(qū)域功能重建情況下，通過按摩、主動鍛煉、刺激療法等加快血液循環(huán)，興奮神經(jīng)肌肉組織，促使神經(jīng)功能與肢體運動能力恢復(fù)。第三階段通過床下活動、康復(fù)臥位、被動關(guān)節(jié)活動、坐位平衡、步行和上下樓活動以及各種日常功能鍛煉，掌握神經(jīng)功能恢復(fù)時機，通過刺激神經(jīng)元，傳輸正常運動模式，重復(fù)性刺激傳導(dǎo)通路，增加神經(jīng)活動靈敏性與興奮性，可促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑，重新建立腦側(cè)支循環(huán)，幫助神經(jīng)功能與肢體功能的整體康復(fù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組上下肢肢體功能評分均顯著高于對照組，觀察組神經(jīng)功能缺損程度明顯低于對照組，此結(jié)果與孫延菊和崔霞〔18〕研究一致，表明階段式康復(fù)護理對改善神經(jīng)功能缺損程度，促進神經(jīng)功能與肢體功能恢復(fù)是切實可行的，且效果顯著優(yōu)于常規(guī)護理。

綜上所述，顱腦外傷術(shù)后患者肢體和神經(jīng)功能障礙程度與創(chuàng)傷程度、機體狀況以及早期康復(fù)護理密切相關(guān)，通過實施愉悅元素積極刺激聯(lián)合階段式康復(fù)護理，可顯著改善患者心理適應(yīng)力，增強疾病認(rèn)知與康復(fù)信念，促進患者階段性神經(jīng)功能的改善，提高上下肢肢體運動能力，有助于改善機體功能障礙及腦部功能。但本研究屬單中心研究，且樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚，未來將繼續(xù)增加樣本量，并開展多中心研究，進一步證實本研究結(jié)果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突