李吳寒，張營(yíng)，潘晶晶，王高生

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院 腹部外科，安徽 合肥 230036）

胃癌是全球第六大常見惡性腫瘤，是癌癥相關(guān)性死亡的第四大原因[1]。根據(jù)最新發(fā)布的癌癥發(fā)病和死亡報(bào)告[2]，中國(guó)胃癌新發(fā)病例數(shù)和病死例數(shù)分別為39.7 萬(wàn)和28.9 萬(wàn)，均位列第三。盡管輔助放化療和外科切除術(shù)在十幾年內(nèi)得到了巨大發(fā)展，但是胃癌患者預(yù)后生存時(shí)間和質(zhì)量提升不明顯。因此，尋找圍手術(shù)期的獨(dú)立預(yù)后因素對(duì)個(gè)性化治療實(shí)現(xiàn)和患者預(yù)后改善至關(guān)重要。炎癥機(jī)制和癌癥發(fā)生、發(fā)展、增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移息息相關(guān)[3]，基于該機(jī)制確定的炎癥標(biāo)志物可以作為癌癥預(yù)后的潛在預(yù)測(cè)因素，如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）和血小板/淋巴細(xì)胞比率（platelet to lymphocyte ratio，PLR）。既往研究顯示，NLR 和PLR 能夠?yàn)榉伟4]、肝細(xì)胞癌[5]和食管癌[6]患者提供更加精準(zhǔn)的評(píng)判信息，同時(shí)其也在胃癌中得到廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的證據(jù)[7-8]提示術(shù)前NLR、PLR 較高的患者其預(yù)后較差。但是該結(jié)果在不同人群間呈現(xiàn)不一致性，同時(shí)胃癌預(yù)后獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素多以粗分組、單獨(dú)的形式呈現(xiàn)，缺乏綜合評(píng)判的研究證據(jù)[9-16]。列線圖作為基于多因素模型建立可視化工具，兼具量化和綜合評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)槲赴┗颊咛峁﹤€(gè)性化的臨床決策證據(jù)，具備良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[9]。本研究旨在探討NLR、PLR 對(duì)胃切除術(shù)后胃癌患者的預(yù)后影響，并建立列線圖與傳統(tǒng)TNM 分期相比較，判斷其在預(yù)測(cè)胃癌患者生存率中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2013年6月—2018年6月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科接受胃癌根治切除術(shù)的胃癌患者作為訓(xùn)練組（n=300），同時(shí)從胃腸外科另一病區(qū)招募接受相同手術(shù)處理的胃癌患者作為驗(yàn)證隊(duì)列（n=100）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 病理組織學(xué)報(bào)告確診為胃癌；⑵ 具有完整的醫(yī)療記錄和常規(guī)血液學(xué)數(shù)據(jù)；⑶ 所有患者均接受了全胃或部分胃切除術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 患者患有其他惡性腫瘤；⑵ 術(shù)前接受過抗腫瘤治療，例如化學(xué)療法和放射療法；⑶ 轉(zhuǎn)移性癌；⑷ 患者患有自身免疫性或其他急慢性炎性疾??；⑸ 圍手術(shù)期死亡；⑹ 有血液系統(tǒng)疾病病史；⑺ 3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生靜脈或動(dòng)脈栓塞；⑻ 短期內(nèi)連續(xù)抗凝治療或口服/靜脈應(yīng)用抗生素。研究設(shè)計(jì)遵循《赫爾辛基宣言》的原則開展，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，且研究得到中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-RE-053）。

1.2 數(shù)據(jù)收集與處理

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)采集患者的人口學(xué)信息、病理資料和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)，具體包括：年齡、性別、吸煙史、飲酒史和腫瘤類型（腺癌，非腺癌）、腫瘤部位（胃上部，胃中部，胃下部）、分化程度、侵襲深度（Tis/T1，T2/T3，T4）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymph node metastatic，LNM）（無(wú)，有）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（＜5 μg/L，≥5 μg/L）[17]。手術(shù)前3 d 內(nèi)收集外周靜脈血，使用全自動(dòng)外周血分析儀檢測(cè)血樣中的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)水平，并計(jì)算NLR 和PLR。對(duì)NLR、PLR 和結(jié)局狀態(tài)繪制ROC，選取約登指數(shù)（Youden index，Y）最大值對(duì)應(yīng)的坐標(biāo)值作為臨界點(diǎn)， 取NLR＞1.98 （Y=0.355） 及PLR＞134.87 （Y=0.360）為高水平炎癥狀態(tài)。此外，依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）與美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC） 聯(lián)合發(fā)布的TNM 分期系統(tǒng)對(duì)癌癥發(fā)展程度分級(jí)[18]。

1.3 隨訪

對(duì)納入的患者定期進(jìn)行術(shù)后隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3 個(gè)月隨訪1 次，此后每6 個(gè)月隨訪1 次，直到研究對(duì)象出現(xiàn)胃癌死亡、非胃癌死亡或失訪。總生存期（overall survival，OS）定義為手術(shù)日期到死亡或最后1 次隨訪失訪的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0 和R-4.0.3 （http://www.r-project.org/） 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中R 主要使用“rms”、“nomogramFormula”和“pec”擴(kuò)展包。分類變量采用例數(shù)（n）和百分比（%）描述，并用卡方檢驗(yàn)檢測(cè)訓(xùn)練組和驗(yàn)證組的基線特征?；谟?xùn)練組數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素及多因素Cox 分析，將多因素結(jié)果中的陽(yáng)性變量納入nomogram 分析并繪制列線圖，使用C-指數(shù)和校準(zhǔn)曲線驗(yàn)證模型的準(zhǔn)確性，之后使用ROC 曲線比較列線圖和TNM 分期系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。最后，結(jié)合驗(yàn)證組數(shù)據(jù)和列線圖模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)得分，在驗(yàn)證組進(jìn)行驗(yàn)證和比較。雙側(cè)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 訓(xùn)練組與驗(yàn)證組的基線特征比較

訓(xùn)練組平均年齡（62.52±10.61） 歲，73%為男性，胃癌病理分型以腺癌為主（95.0%），高NLR 和高PLR 患者分別占58.7% 和50.0%；中位OS 為28 個(gè)月，1、3、5年OS 率分別為63.5%、43.0% 和35.1%。 驗(yàn)證組平均年齡 （63.67±10.21） 歲，69.0%為男性，多處于高炎癥狀態(tài)；中位OS 為32 個(gè)月，1、3、5年OS 率分別為58.9%、41.6% 和31.7%。驗(yàn)證組的非腺癌和低分化顯著高于訓(xùn)練組（12.0%vs.5.0%，P=0.016；71.0%vs.59.0%，P=0.032），兩組在侵襲深度和pTNM 分期維度也有所差異，其他基線特征無(wú)差異（表1）。

表1 訓(xùn)練組與驗(yàn)證組胃癌患者的臨床特征比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical characteristics between training group and validation group [n (%)]

2.2 胃癌患者預(yù)后OS的危險(xiǎn)因素分析

單因素Cox 回歸分析顯示，年齡、病理分型、腫瘤分化程度、侵襲深度、存在LNM、NLR、PLR和CEA 水平均與OS 有關(guān)（均P＜0.05）。經(jīng)過多因素調(diào)整后，存在LNM、術(shù)前NLR＞1.98、PLR＞134.87 和CEA≥5 μg/L 的患者OS 顯著縮短（均P＜0.01）（表2）。

表2 訓(xùn)練組單因素及多因素Cox回歸分析Table 2 Univariate and multivariate Cox regression analysis in training group

2.3 列線圖的構(gòu)建與內(nèi)部驗(yàn)證

為了評(píng)估NLR、PLR 的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究基于多因素Cox 模型構(gòu)建列線圖，該圖納入了腫瘤類型、侵襲深度（T 分期）、LNM、NLR、PLR 和CEA（圖1）。每個(gè)因素對(duì)應(yīng)等級(jí)都賦分，綜合得分后得到相應(yīng)的OS 率。在訓(xùn)練組中，校正曲線顯示1、3、5年預(yù)測(cè)OS 率和實(shí)際OS 率一致（C-指數(shù)=0.81）；在驗(yàn)證組中，列線圖對(duì)3年OS 率的預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確（C-指數(shù)=0.75），綜上，列線圖對(duì)OS 率的整體預(yù)測(cè)能力較好（圖2）。

圖1 基于訓(xùn)練組Cox分析的列線圖預(yù)測(cè)模型Figure 1 Predicted nomogram based on multivariate Cox regression of training group

圖2 訓(xùn)練組與驗(yàn)證組預(yù)測(cè)1、3、5年OS率的校準(zhǔn)曲線 A-C: 訓(xùn)練組；D-F: 驗(yàn)證組Figure 2 Calibration curves of 1-, 3-, and 5-year OS rate in the training group and the validation group A-C: training group; D-F: validation group

2.4 列線圖模型與TNM分期的預(yù)測(cè)效果比較

列線圖和TNM 分期系統(tǒng)的ROC 分析結(jié)果顯示，訓(xùn)練組列線圖預(yù)測(cè)1、3、5年OS 率的AUC 值分別為0.865、0.855 和0.827，TNM 分期下的AUC值分別為0.677、0.690 和0.683；在驗(yàn)證組中，1、3、 5年OS 率的列線圖AUC 為0.856、 0.788 和0.725，而TNM 系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的AUC 值為0.781、0.691和0.605（表3）。因此，列線圖預(yù)測(cè)模型在胃癌預(yù)后方面具有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

表3 列線圖模型與TNM 分期的ROC 預(yù)測(cè)效果（AUC）比較Table 3 Comparison of AUC between nomogram model and TNM staging

3 討 論

本研究證實(shí)了術(shù)前NLR 和PLR 水平是行胃切除術(shù)胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。作為一項(xiàng)聯(lián)合評(píng)價(jià)指標(biāo)，NLR 和PLR 不僅排除了炎癥指標(biāo)共線性的影響，還在多因素調(diào)整后仍保留統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，預(yù)后不良結(jié)局與腫瘤類型、高侵襲深度等級(jí)、存在LNM 和高CEA 水平有關(guān)。本研究基于以上因素開發(fā)的列線圖的預(yù)測(cè)能力高于TNM 分期系統(tǒng)，其預(yù)測(cè)生存率和實(shí)際結(jié)果的一致性為0.81，驗(yàn)證組一致性也高達(dá)0.75。因此，NLR 和PLR 作為常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中的一種便捷易得、經(jīng)濟(jì)廉價(jià)的指標(biāo)，可為胃癌患者提供較為準(zhǔn)確的預(yù)后信息，進(jìn)而幫助臨床醫(yī)生決策及預(yù)后評(píng)估。

3.1 NLR 及PLR 影響胃癌進(jìn)展及預(yù)后的生物學(xué)機(jī)制

炎癥與惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展是多細(xì)胞介入、多因子參與、多通路激活的綜合過程，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)癌細(xì)胞增殖、分化、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散。中性粒細(xì)胞占比超過白細(xì)胞總數(shù)的一半，且在氧化應(yīng)激微環(huán)境會(huì)延存活時(shí)間（約5.4 d），占比超過白細(xì)胞總數(shù)，目前普遍中性粒細(xì)胞通過成趨化因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子來(lái)促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、血管形成和轉(zhuǎn)移[19]。同時(shí)，外周血淋巴細(xì)胞誘發(fā)細(xì)胞毒性并發(fā)揮腫瘤抑制作用，而血小板則在癌細(xì)胞的活化下分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β，促使癌細(xì)胞向血管和淋巴管內(nèi)浸潤(rùn)，最后在趨化因子的協(xié)同下實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散[20-21]。接著，癌變組織自行誘發(fā)炎癥聚集血液中的中性粒細(xì)胞和細(xì)胞因子，同時(shí)炎癥標(biāo)志物在趨化因子的作用下進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，釋放蛋白酶以促進(jìn)癌細(xì)胞增值與分化[22]。此外，癌細(xì)胞通過細(xì)胞因子介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，但癌組織和炎癥反應(yīng)形成微循環(huán)進(jìn)而改變微環(huán)境，誘導(dǎo)腫瘤局部免疫耐受，抑制淋巴細(xì)胞滅殺功能，最終導(dǎo)致免疫逃避[23]。

3.2 高水平NLR及PLR顯著增加預(yù)后生存風(fēng)險(xiǎn)

本研究得出NLR、PLR 提高死亡風(fēng)險(xiǎn)效果及惡化胃癌患者預(yù)后，該結(jié)果與既往研究[16,24-29]一致。研究[30]顯示NLR＞1.32 （HR=2.49， 95%CI=1.36～4.58） 和PLR＞128 （HR=2.15， 95%CI=1.32～3.49）的患者的生存曲線下滑趨勢(shì)顯著加快。Wang 等[31]綜合NLR 和PLR 計(jì)算全身性炎癥指標(biāo)得分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后OS 隨評(píng)分的增加而減少，炎癥指標(biāo)是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，在一項(xiàng)包含924 例患者的前瞻性研究[8]中發(fā)現(xiàn)，炎癥水平較高患者的中位OS 明顯縮短，高PLR （HR=1.38，95%CI=1.08～1.75）、高NLR （HR=1.33, 95%CI=1.05～1.68）與5年OS 下降顯著相關(guān)。因此，NLR 和PLR 作為基于炎性細(xì)胞的綜合指數(shù)，能夠有效評(píng)價(jià)胃癌患者的預(yù)后，納入列線圖后既提高了列線圖的評(píng)估精確性，也提高了可視化水平。

3.3 創(chuàng)新及局限性

本研究另一項(xiàng)創(chuàng)新在于使用列線圖整合各類臨床因素，以量化、可視化的方式呈現(xiàn)不良結(jié)局發(fā)生的可能性，進(jìn)而為個(gè)性化醫(yī)療提供依據(jù)[32]。臨床疾病管理過程復(fù)雜且受多種因素影響，較為依賴檢測(cè)儀器的先進(jìn)性和醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，治療結(jié)局差異化明顯。而列線圖綜合各項(xiàng)因素的影響，更為精確地展示了患者個(gè)體的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，靈敏地反映出胃癌進(jìn)展，能夠在一定程度上為臨床醫(yī)生提供幫助。

但本研究仍然存在一些局限性。首先，本研究為單中心研究，沒有外部隊(duì)列的驗(yàn)證，納入對(duì)象不是由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，無(wú)法保證手術(shù)同質(zhì)性，可能影響結(jié)果的外推性。其次，未多次采集血樣檢測(cè)炎癥細(xì)胞數(shù)量，暴露受到隨機(jī)誤差的影響較大。而且，NLR、PLR 動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)和胃癌患者預(yù)后的關(guān)系尚不明確，仍需進(jìn)一步研究和長(zhǎng)期隨訪。最后，未知的或未測(cè)量的混雜因素可能對(duì)結(jié)局產(chǎn)生影響，如常住地區(qū)環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)狀況和飲食習(xí)慣等。

總之，NLR 和PLR 是胃癌患者OS 的有效預(yù)后指標(biāo)，基于炎癥-腫瘤理論開發(fā)的列線圖可以較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)行胃切除術(shù)胃癌患者的1、3、5年OS 率?？紤]到該炎癥指標(biāo)的便捷易得性和經(jīng)濟(jì)性，其在臨床應(yīng)用和研究中具有一定的潛在價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。