肖 哲，興 辰，呂麗娜，趙子琦，張勝娟，劉志強(qiáng)

0 引言

脈絡(luò)膜疾病的傳統(tǒng)檢查方法為吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)檢查，其在息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(polypoid choroidal vasculopathy，PCV)中對(duì)脈絡(luò)膜異常分支血管網(wǎng)(branching vascular network，BVN)及血管網(wǎng)末端擴(kuò)張的息肉樣病變(polyps)圖像顯示被稱為PCV診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但I(xiàn)CGA聯(lián)合熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，造影劑的應(yīng)用會(huì)引起一些不良反應(yīng)或嚴(yán)重的過敏反應(yīng)[2]，而且對(duì)于脈絡(luò)膜疾病治療后的追蹤觀察也受到了一定限制。近年來光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)的出現(xiàn)為臨床脈絡(luò)膜疾病的診斷提供了幫助，其檢查快捷、無創(chuàng)，無需靜脈注射造影劑，即可觀察視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜不同層面的血流變化[3-4]，本研究利用其特點(diǎn)觀察了45例脈絡(luò)膜新生血管(choroidal noevascularization，CNV)和PCV患者的OCTA圖像特征，并同時(shí)行FFA+ICGA檢查，對(duì)比分析二者的差異性及優(yōu)缺點(diǎn)，探討OCTA和ICGA在CNV、PCV診斷中的應(yīng)用。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧分析2018-09/2020-04在河北省眼科醫(yī)院確診的CNV和PCV患者45例53眼的影像學(xué)資料，其中男29例，女16例；年齡45～67(平均51.32±4.61)歲；單眼患病37例，雙眼患病8例；CNV患者26例34眼，PCV患者19例19眼。CNV患者中濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(wet age-related macular degeneration，w-ARMD)20例28眼，慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(chronic central serous chorioretinopathy，CCSC)繼發(fā)CNV 6例6眼。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，且受試者均知情同意并簽署同意書。

1.2方法所有患者均行FFA+ICGA和OCTA檢查。FFA+ICGA檢查采用共焦激光同步血管造影系統(tǒng)(HRA)進(jìn)行，患者經(jīng)熒光素鈉、吲哚菁綠皮內(nèi)過敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性，拍攝雙眼自發(fā)熒光及無赤光眼底片，用2mL生理鹽水充分溶解25mg吲哚菁綠后與3mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)20%的熒光素鈉(10～20mg/kg)混合，5s內(nèi)將混合液經(jīng)肘靜脈快速注入，對(duì)眼底情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)拍攝，采集早、中、晚期圖像，檢查時(shí)間30min以上。OCTA檢查使用光學(xué)相干斷層掃描儀(Cirrus HD-OCT 5000)進(jìn)行，黃斑區(qū)掃描范圍3mm×3mm、6mm×6mm，掃描過程中要求患者眼球不動(dòng)，注視機(jī)器內(nèi)藍(lán)色注視標(biāo)3s，完成橫向和縱向掃描后采集最佳血管成像圖像。抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)治療后采用OCTA追蹤模式進(jìn)行隨訪檢查，分析其特征性改變。

2 結(jié)果

2.1CNV患者的ICGA和OCTA特征w-ARMD患者20例28眼中，12眼ICGA檢查呈邊界清楚點(diǎn)狀或斑片狀，其中5眼伴漿液性色素上皮脫離，OCTA檢查發(fā)現(xiàn)12眼中CNV呈絨球形狀5眼，扇形形狀5眼，不規(guī)則形狀2眼；5眼FFA檢查早期表現(xiàn)低熒光，后期呈強(qiáng)熒光滲漏，無明顯邊界，對(duì)應(yīng)弱熒光區(qū)ICGA檢查表現(xiàn)為強(qiáng)熒光，均伴出血性色素上皮脫離，對(duì)應(yīng)OCTA檢查可見2眼呈腎小球形狀，1眼呈樹枝狀改變，余2眼因出血較多未見明顯異常；11眼ICGA檢查早期可清楚地顯現(xiàn)出CNV的位置及血管組織形態(tài)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸呈強(qiáng)熒光，后期呈團(tuán)狀強(qiáng)熒光滲漏，OCTA檢查呈纖細(xì)樹枝狀改變者7眼，并可見其弓形吻合，呈粗大樹枝狀改變者4眼，其內(nèi)吻合支較少；抗VEGF治療后的追蹤觀察中發(fā)現(xiàn)病灶逐漸縮小(圖1)。

圖1 w-ARMD患者影像學(xué)檢查結(jié)果 A：左眼FFA早期顯示黃斑區(qū)點(diǎn)片狀熒光滲漏并伴有斑片狀低熒光，ICGA顯示黃斑區(qū)樹枝狀新生血管；B：OCTA可見黃斑水腫存在，OCTA圖像上新生血管形態(tài)與ICGA基本相似，但其清晰度更加明顯；C：首次抗VEGF治療后OCTA提示新生血管較前明顯縮小，黃斑水腫消退，但神經(jīng)上皮下仍有高反射存在；D：第二次抗VEGF治療后OCTA提示新生血管僅剩粗大血管，黃斑結(jié)構(gòu)趨于正常。

CCSC繼發(fā)CNV患者6例6眼病程均在6mo以上，F(xiàn)FA+ICGA檢查發(fā)現(xiàn)5眼可見1個(gè)或多個(gè)彌漫性不規(guī)則強(qiáng)熒光滲漏灶，1眼未見明顯異常(圖2)，但6眼均未發(fā)現(xiàn)明確的CNV，OCTA檢查均發(fā)現(xiàn)異常脈絡(luò)膜血管，表現(xiàn)為毛線團(tuán)樣、樹枝狀及漁網(wǎng)樣各2眼，B-scan掃描提示位置均在視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)及Bruch膜之間，顯示不規(guī)則扁平色素上皮脫離(PED)，伴或不伴漿液性神經(jīng)上皮脫離。

圖2 CCSC繼發(fā)CNV患者影像學(xué)檢查結(jié)果 A：右眼FFA+ICGA檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；B：OCTA檢查提示網(wǎng)狀脈絡(luò)膜新生血管。

2.2PCV患者的ICGA和OCTA特征PCV患者19例19眼中，ICGA檢查可見BVN 6眼，其中3眼呈腎小球狀，3眼呈樹枝狀，向周圍發(fā)出分支，OCTA檢查可見BVN位置、形態(tài)及范圍與ICGA表現(xiàn)極為相似的血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；息肉樣病變8眼，ICGA檢查可以清楚地顯現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)BVN末端囊袋樣擴(kuò)張及后期滲漏情況，OCTA檢查中B-scan掃描均顯示為指樣突起或穹窿狀低反射暗區(qū)，僅5眼OCTA表現(xiàn)為強(qiáng)信號(hào)亮點(diǎn)與ICGA末端囊袋樣擴(kuò)張相對(duì)應(yīng)，余3眼OCTA未顯示明確的囊袋或結(jié)節(jié)樣高血流信號(hào)影(圖3)；ICGA檢查示BVN合并息肉樣病變3眼，其中2眼BVN呈樹枝狀，1眼BVN呈腎小球狀，對(duì)應(yīng)OCTA可以清楚地顯現(xiàn)出BVN形態(tài)、大小，但其中2眼未能顯示與ICGA對(duì)應(yīng)位置的囊袋或結(jié)節(jié)樣高血流信號(hào)影；余2眼因出血較多，ICGA檢查僅表現(xiàn)部分熒光滲漏，OCTA檢查未見明顯異常。17眼PCV B-scan掃描可見“雙層征”10眼(59%)，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜RPE層及脈絡(luò)膜Bruch膜層的輕微扁平隆起，其內(nèi)存在血流信號(hào)，與ICGA上BVN位置相對(duì)應(yīng)。

圖3 PCV患者的影像學(xué)檢查結(jié)果 A：ICGA檢查示多個(gè)息肉樣病變；B：OCTA檢查可清楚地顯示BVN形態(tài)，但息肉樣病變不典型。

3 討論

對(duì)于CNV和PCV以往的檢查多通過FFA和ICGA，OCTA的出現(xiàn)為臨床上的快速診斷提供了極大的便利。OCTA檢查可以分層顯示視網(wǎng)膜內(nèi)的血流信號(hào)及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的血流信號(hào)，為脈絡(luò)膜疾病的診斷提供了影像數(shù)據(jù)[4-6]。本研究中，w-ARMD患者28眼OCTA檢查圖像示，除2眼因出血較多未見明顯異常外，余26眼均可顯示CNV形態(tài)，呈現(xiàn)效果形態(tài)更加銳利、立體，且能夠分辨出CNV所在的解剖層面，其中11眼OCTA檢查不僅能夠很好地顯示出CNV的形態(tài)、大小、范圍，而且對(duì)于CNV中的滋養(yǎng)血管、新生血管及吻合支也都能較好地分辨，本研究通過OCTA對(duì)這些患者抗VEGF治療過程CNV的變化進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示治療后毛細(xì)血管減小，血管環(huán)和吻合口消失。OCTA檢查在w-ARMD的診斷、治療及隨訪觀察中與傳統(tǒng)的FFA+ICGA檢查具有良好的一致性，甚至優(yōu)于FFA與ICGA檢查。本研究OCTA檢查過程中，w-ARMD患者2眼及PCV患者2眼因伴有較多視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜下出血，未發(fā)現(xiàn)異常改變，由于OCTA技術(shù)本身是光學(xué)影像，故出血也會(huì)遮擋其信號(hào)，異常新生血管不易被發(fā)現(xiàn)[7]。

目前，臨床上關(guān)于CCSC的定義尚有爭(zhēng)議，但多數(shù)認(rèn)為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)的病程遷延持續(xù)6mo以上，病變區(qū)域伴彌漫性RPE紊亂萎縮改變[8]。CSC合并CNV的發(fā)病率為2.0%～15.6%[9-10]，年齡、高血壓、雙層征和RPE改變是CSC繼發(fā)CNV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，本研究中，6例CCSC患者年齡均在45歲以上。研究認(rèn)為，36%伴有Ⅰ型CNV的CSC患者會(huì)進(jìn)展為PCV[11]。本研究納入的CCSC繼發(fā)CNV患者6例6眼均顯示不規(guī)則扁平PED，與Hage等[11]研究相似，其研究中CCSC患者53眼中10眼出現(xiàn)不規(guī)則扁平PED，同時(shí)均伴有CNV存在。因此有理由認(rèn)為，CCSC患者B-scan掃描若出現(xiàn)雙層征樣表現(xiàn)的扁平樣PED，則很可能存在隱匿性CNV。本研究納入的CCSC患者6例6眼FFA+ICGA檢查均未發(fā)現(xiàn)明確的CNV存在，但均可以通過OCTA檢查發(fā)現(xiàn)明確的CNV。另有研究發(fā)現(xiàn)OCTA檢查與CCSC相關(guān)的CNV的敏感性為100%，特異性為100%[12]。推測(cè)上述檢查結(jié)果具有差異性的原因可能是由于在FFA+ICGA檢查中，視網(wǎng)膜下積液、PED等改變導(dǎo)致CNV形態(tài)不易被檢測(cè)到，而ICGA晚期觀察到CCSC血管擴(kuò)張，滲透壓增高的明亮背景，降低了微弱CNV信號(hào)的檢出率，甚至靜止期時(shí)由于沒有明顯的熒光滲漏可能被遺漏[13]。OCTA對(duì)CSC合并CNV的診療具有重要作用，有助于正確判斷疾病的進(jìn)展，并及時(shí)調(diào)整治療方案。

本研究中，PCV患者19例19眼中，OCTA顯示BVN比例高達(dá)89%(2眼因出血較多，OCTA檢查未顯示)，而且能更清楚地顯示出BVN位于RPE和Brush膜之間，充分說明該檢查對(duì)于BVN的敏感性較高，能更快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜淺層的細(xì)微異常血管結(jié)構(gòu)。OCTA對(duì)于息肉樣病變的發(fā)現(xiàn)率僅為54%(6/11)，并不能顯示所有的息肉樣病變，檢查過程中對(duì)患者固視要求較高，配合不佳及視力極差的患者不易獲取較高質(zhì)量的圖像，從而影像檢查效果。OCTA掃描范圍小，只能掃描后極部和視盤部位的圖像，于黃斑區(qū)外的眼底疾病的診斷具有局限性。OCTA的默認(rèn)分層模式容易造成誤差，有時(shí)需要手動(dòng)分層，Takayama等[14]通過手動(dòng)調(diào)節(jié)分層使息肉樣病變的檢出率大為增加，因而在OCTA檢查中手動(dòng)定位分層對(duì)病灶的檢出尤為重要。有些息肉樣病變體積較小、血流緩慢或呈渦流，OCTA檢測(cè)難度較大，既往文獻(xiàn)報(bào)道OCTA對(duì)息肉樣病變的檢測(cè)陽(yáng)性率為25%～92%[15-16]。

綜上，OCTA為無創(chuàng)、快捷的檢查，其利用分頻譜振幅去相干血管成像算法能夠增強(qiáng)血流信號(hào)的探測(cè)能力，可以不受時(shí)間限制重復(fù)掃描，圖像質(zhì)量較ICGA更為準(zhǔn)確和清晰，在CNV和PCV的診斷上較ICGA具有一定的優(yōu)越性，尤其對(duì)于一些早期的隱匿性CNV其檢查陽(yáng)性率明顯高于ICGA，但OCTA不能觀察病變的動(dòng)態(tài)變化，故不能完全代替ICGA，所以只有將二者靈活應(yīng)用，才能在診斷或觀察病變的變化中發(fā)揮特異性作用。