李 沙，張 詠

0 引言

隨著內(nèi)鏡下經(jīng)鼻徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，EE-DCR)的逐漸普及,該技術(shù)已成為治療慢性淚囊炎的常用術(shù)式[1-2]。然而，迄今為止，國(guó)內(nèi)外對(duì)EE-DCR療效報(bào)道不一，目前的療效介于75%～90%[3-4]。因此，如何進(jìn)一步提升EE-DCR的臨床療效，降低術(shù)后并發(fā)癥是目前EE-DCR治療慢性淚囊炎診療研究方面的一大難題。近年來(lái)，許多研究都提出在EE-DCR術(shù)畢吻合口內(nèi)填充妥布霉素地塞米松眼膏的觀點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為妥布霉素地塞米松眼膏屬于激素類藥物，可在一定程度上消除吻合口處黏膜的水腫、抑制肉芽組織形成，進(jìn)而提高EE-DCR的術(shù)后療效[5]；但也有較多研究認(rèn)為，在EE-DCR術(shù)后使用妥布霉素地塞米松眼膏后并發(fā)癥較多，并對(duì)其療效持懷疑態(tài)度，因此目前對(duì)于妥布霉素地塞米松眼膏的使用也褒貶不一[6]。周吉超等[7]及孟婕等[8]都曾研究過(guò)透明質(zhì)酸鈉凝膠治療慢性淚囊炎的臨床價(jià)值，他們提到了透明質(zhì)酸是一種高分子量的親水分子黏多糖，容易被內(nèi)生肌酸酶降解，無(wú)明顯毒性及炎癥反應(yīng)，但這類透明質(zhì)酸鈉凝膠的流動(dòng)性較大、黏度低，以致于將凝膠填塞于患處后僅僅只能作用于低位的黏膜組織，且其隔離創(chuàng)面、止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抑制纖維增生等作用效果甚微。本研究采用一種新型自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉(千創(chuàng)復(fù))術(shù)畢貼附、填充吻合口及周?chē)鷦?chuàng)面，觀察其對(duì)吻合口淚囊瓣與鼻黏膜瓣吻合處及周?chē)鷦?chuàng)面愈合、上皮化形成的作用，以期切實(shí)提高EE-DCR的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入2020-05/2021-04我院常規(guī)行EE-DCR治療的單純慢性淚囊炎患者135例146眼，術(shù)前按照雙盲法隨機(jī)抽樣原則分為三組：A組術(shù)畢使用千創(chuàng)復(fù)填充吻合口創(chuàng)面，B組術(shù)畢使用妥布霉素地塞米松眼膏填充吻合口創(chuàng)面，C組為空白組。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為單純慢性淚囊炎的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并眼表疾病者；(2)合并鼻息肉、鼻部腫瘤、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻部放化療等者；(3)既往鼻部或眼瞼、眼眶外傷者；(4)患嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病等者；(5)淚囊CT造影顯示淚囊水平徑<3mm；(6)既往曾行淚道手術(shù)者；(7)瘢痕體質(zhì)者；(8)定期隨訪資料不全者；(9)年齡小于18歲者；(10)不能耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.HKAIER2020IRB-008-01)，所有患者均知情并于術(shù)前簽署本研究及手術(shù)的知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前均行裂隙燈檢查、鼻內(nèi)鏡檢查、淚道沖洗檢查和常規(guī)體格檢查。

1.2.2手術(shù)方法所有患者手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。采用篩前、滑車(chē)下神經(jīng)阻滯麻醉、術(shù)區(qū)鼻黏膜下局部麻醉。槍狀鑷術(shù)區(qū)定位后，切開(kāi)鼻黏膜，制作骨孔，骨孔直徑約6～8mm，徹底暴露淚囊(圖1A)。切開(kāi)淚囊，制作淚囊黏膜瓣(圖1B)。修剪淚囊瓣及鼻黏膜瓣，滴用2～3滴醫(yī)用膠于瓣膜創(chuàng)緣，將吻合處進(jìn)行黏連，使黏膜瓣位置固定，不易移動(dòng)。A組自下淚點(diǎn)注入千創(chuàng)復(fù)醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，直至淚囊區(qū)吻合口處見(jiàn)少量凝膠溢出(圖1C)，繼續(xù)自鼻腔注入千創(chuàng)復(fù)，將淚囊黏膜、鼻黏膜瓣及其周邊鼻黏膜均敷以千創(chuàng)復(fù)凝膠(圖1D)，再使用明膠海綿填塞吻合口創(chuàng)面及鼻腔(圖1E)。B組將A組中的千創(chuàng)復(fù)醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠換成妥布霉素地塞米松眼膏(圖1F)再使用明膠海綿填塞，余步驟均同A組。C組直接使用明膠海綿填塞吻合口創(chuàng)面及鼻腔，不注入其他材料及藥品。

1.2.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后均使用左氧氟沙星滴眼液滴眼每天4次，持續(xù)1mo；0.02%氟米龍滴眼液滴眼每天4次，持續(xù)滴眼2wk；1%鹽酸噻洛唑林鼻用噴霧劑噴鼻每天2次，每使用7d后停用2d，持續(xù)1mo。

1.2.4指標(biāo)觀察隨訪至術(shù)后3mo，密切觀察患者術(shù)后鼻腔及內(nèi)眼角滲血情況。分別于術(shù)后1、2wk，1、3mo行淚道沖洗檢查、鼻內(nèi)鏡檢查，吻合口熒光素鈉染色試驗(yàn)，觀察吻合口通暢程度及生長(zhǎng)情況。

1.2.5各指標(biāo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)滲血等級(jí)：0級(jí)：術(shù)后無(wú)滲血；Ⅰ級(jí)：術(shù)后1wk內(nèi)活動(dòng)時(shí)有少量滲血，安靜狀態(tài)時(shí)無(wú)滲血；Ⅱ級(jí)：術(shù)后1wk內(nèi)安靜狀態(tài)時(shí)偶有少量滲血；Ⅲ級(jí)：術(shù)后3mo內(nèi)任意時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性的大量鼻腔出血或術(shù)后1wk后仍有少量滲血。吻合口上皮化：鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)吻合口及其周邊黏膜無(wú)充血、其上附有薄而閃亮如銀的表皮層，略呈緊繃感，且與周邊鼻黏膜色澤差異甚微。

療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢,吻合口形成良好并上皮化,邊界清晰,周邊無(wú)黏連。好轉(zhuǎn)：溢膿癥狀消失，溢淚癥狀減輕，淚道沖洗基本通暢,偶有少量返流,吻合口形成并上皮化，邊界稍模糊，周邊輕度黏連。無(wú)效：癥狀無(wú)明顯緩解，淚道沖洗不通暢甚至返流液伴有分泌物，吻合口閉鎖。成功率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1三組患者一般資料比較術(shù)后3mo，共有7例8眼患者失訪，A組2例2眼、B組2例3眼、C組3例3眼。將完成隨訪的患者128例138眼納入研究，三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2三組患者術(shù)后滲血情況比較術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)持續(xù)的大量鼻腔出血，術(shù)后1wk后均無(wú)滲血情況出現(xiàn)，三組患者中均無(wú)Ⅲ級(jí)滲血。三組患者術(shù)后滲血情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.467，P=0.015)，A組滲血情況優(yōu)于B組及C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)；B組及C組滲血情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.623)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后滲血情況比較 眼

圖2 術(shù)后3mo時(shí)吻合口形態(tài) A：吻合口上皮化，形成良好；B：染色后的吻合口。

表3 三組患者術(shù)后各時(shí)間段吻合口上皮化情況比較 眼(%)

2.5三組患者術(shù)后發(fā)生吻合口閉鎖和鼻腔黏連情況A、B、C三組分別有2、8、12眼出現(xiàn)吻合口閉鎖，其中，因肉芽組織阻塞吻合口并使其黏連所致者A、B、C三組分別有0、1、3眼；因吻合口處瘢痕過(guò)度增生所致者分別有1、4、5眼；因吻合口被過(guò)度增生的肉芽組織及瘢痕阻塞所致者分別有1、3、4眼。術(shù)后3mo A組47眼中無(wú)鼻腔黏連者，B組45眼有2眼出現(xiàn)鼻腔黏連(圖3)，C組46眼中出現(xiàn)5眼鼻腔黏連。

圖3 術(shù)后鼻腔黏連情況。

3 討論

在過(guò)去的20余年里，為了逐步提高EE-DCR手術(shù)的成功率，許多臨床醫(yī)生都在不懈地探索著淚道系統(tǒng)的奧秘，諸如不同方式的瓣膜處理、骨孔大小及吻合口高度的研究、小淚囊的應(yīng)對(duì)措施等，均是影響EE-DCR術(shù)后療效的重要因素[9-10]。由于EE-DCR不僅會(huì)出現(xiàn)較多的術(shù)中出血，還可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的術(shù)后滲血，因此，術(shù)后滲血的管理及預(yù)防是EE-DCR需要關(guān)注的重點(diǎn)[11-12]。本研究中所使用的新型自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉(千創(chuàng)復(fù))通過(guò)激發(fā)透明質(zhì)酸鈉分子的內(nèi)部活性而形成穩(wěn)定有序的三維交聯(lián)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)力黏度高，呈非流動(dòng)性的凝膠狀，使其穩(wěn)定黏附于創(chuàng)面，具有隔離創(chuàng)面、止血、減輕炎癥反應(yīng)、抑制纖維增生、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等功能，同時(shí)，千創(chuàng)復(fù)還全面保留了透明質(zhì)酸鈉的良好生物相容性，提高了使用的安全性，能夠顯著的提高透明質(zhì)酸鈉的促進(jìn)創(chuàng)傷無(wú)瘢痕愈合的特性[13]。眾所周知，術(shù)中止血是所有手術(shù)的難題，尤其是在術(shù)區(qū)關(guān)閉后的慢性滲血，輕者需要藥物處理，重者需要進(jìn)行二次手術(shù)的干預(yù)。千創(chuàng)復(fù)的高交聯(lián)和膨脹性特征，可以較好的對(duì)慢性滲血進(jìn)行吸收，同時(shí)，膨脹后還可以進(jìn)行一定的壓迫止血[14]。此次研究中，所有患者均無(wú)Ⅲ級(jí)滲血。A組47眼中僅有1眼在術(shù)后1wk內(nèi)活動(dòng)時(shí)有少量滲血，安靜狀態(tài)時(shí)無(wú)滲血，其余46眼均未出現(xiàn)任一級(jí)別的滲血情況。反觀B組及C組，均出現(xiàn)了數(shù)例不同程度的術(shù)后滲血情況，與B、C組相比，A組的滲血發(fā)生情況明顯要更少(P<0.05)。由此可見(jiàn)，千創(chuàng)復(fù)對(duì)于術(shù)后創(chuàng)面的滲血能夠起到較好的抑制作用。

EE-DCR術(shù)后吻合口創(chuàng)面的愈合按照時(shí)間可分為三個(gè)獨(dú)立的階段：清創(chuàng)期、肉芽期、上皮形成期，其中上皮期為創(chuàng)傷后1wk～3mo不等[15]。A組在術(shù)后1wk時(shí)已有51.1%的吻合口完全上皮化，術(shù)后2wk時(shí)有87.2%的吻合口完全上皮化，術(shù)后1mo時(shí)所有吻合口均已完全上皮化；而B(niǎo)組在術(shù)后1wk時(shí)僅有17.8% 的吻合口完全上皮化，術(shù)后2wk時(shí)有42.2%的吻合口完全上皮化，C組在術(shù)后2wk內(nèi)所有吻合口均未完全上皮化，A組在各個(gè)時(shí)間段的吻合口上皮化情況均明顯優(yōu)于B組及C組，而B(niǎo)組較之于C組又有明顯的優(yōu)勢(shì)?？梢?jiàn)，在吻合口上皮化的過(guò)程中，妥布霉素地塞米松眼膏有著一定的促上皮化作用，然而千創(chuàng)復(fù)的作用又明顯更優(yōu)于妥布霉素地塞米松眼膏。

目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道了較多應(yīng)用于EE-DCR的新技術(shù)及新產(chǎn)品，其術(shù)后成功率大多波動(dòng)在80%～92%[16-18]，與本研究中B組的成功率基本一致。而本研究中A組95.7%(45/47)的成功率則要明顯高于這些數(shù)據(jù)。在EE-DCR術(shù)畢時(shí)，所有制作出的吻合口都基本處在同一“起跑線”，經(jīng)過(guò)3mo的“自由生長(zhǎng)”，各吻合口呈現(xiàn)出了多種形態(tài)，或有吻合口口徑大并完全上皮化、或有吻合口縮小、或有吻合口處肉芽及瘢痕組織形成、或有吻合口完全瘢痕化導(dǎo)致閉鎖，這其中影響療效的決定因素為創(chuàng)面的愈合及上皮化過(guò)程。對(duì)于EE-DCR，術(shù)后創(chuàng)面的滲血對(duì)吻合口的愈合影響極大，殘留的滲血將會(huì)刺激吻合口處的黏膜形成肉芽組織、瘢痕組織，甚至造成黏膜之間的黏連，引起吻合口的狹窄或阻塞，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，且血凝塊阻塞也將影響手術(shù)的療效[19-20]。由于千創(chuàng)復(fù)具有良好的止血、吸收慢性滲血及促進(jìn)黏膜上皮化功能，能夠在吻合口愈合的關(guān)鍵時(shí)期進(jìn)行創(chuàng)面的止血并吸收殘余滲血，降低了肉芽組織增生及瘢痕形成的發(fā)生率。分析本研究中22眼的失敗原因，均為肉芽組織形成及瘢痕增生所致，因此，在EE-DCR術(shù)后吻合口內(nèi)填充千創(chuàng)復(fù)不僅能夠明顯的促進(jìn)吻合口上皮化，還能進(jìn)一步地提高EE-DCR的術(shù)后療效，降低吻合口閉鎖的發(fā)生率。

在吻合口的生長(zhǎng)過(guò)程中，不僅僅是術(shù)后發(fā)生滲血后的殘余血痂會(huì)刺激肉芽組織或瘢痕組織形成，機(jī)體自身也可能會(huì)在修復(fù)過(guò)程中形成肉芽或瘢痕組織[21-23]。至術(shù)后3mo時(shí)，A組中未出現(xiàn)鼻腔黏連者，B組中出現(xiàn)了2眼鼻腔黏連，C組出現(xiàn)了5眼鼻腔黏連。由于EE-DCR術(shù)中需要在鼻腔內(nèi)進(jìn)行操作，不可避免的會(huì)對(duì)鼻黏膜造成一定的刺激，在鼻黏膜遭受刺激后，若無(wú)法完全自行修復(fù)，將出現(xiàn)一些列的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的當(dāng)屬鼻腔黏連，若可以進(jìn)行一定的人為修復(fù)，那么就可以盡量避免這些并發(fā)癥的出現(xiàn)。由于千創(chuàng)復(fù)具有一定的抗炎及促進(jìn)組織修復(fù)的功能，在EE-DCR術(shù)畢時(shí)，將其填充于術(shù)區(qū)及其周邊的鼻黏膜，促進(jìn)損傷修復(fù)，在很大程度上避免了鼻腔黏連等并發(fā)癥的發(fā)生。

本文研究結(jié)果表明，在EE-DCR術(shù)畢填充千創(chuàng)復(fù)醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，能夠有效的減少術(shù)后創(chuàng)面滲血、縮短患者溢淚癥狀好轉(zhuǎn)的時(shí)間、降低吻合口肉芽組織及瘢痕組織形成的發(fā)生率、促進(jìn)吻合口上皮化形成、提高手術(shù)療效并進(jìn)一步的提高患者的滿意度，是一種安全、有效的方法。