林 濤，袁永剛，林 翎，唐曉婷，馬勝生

0 引言

散光(astigmatism)是指平行光線進(jìn)入眼內(nèi)，光線不能聚集于一點(diǎn)，從而無(wú)法形成清晰物像的一種屈光狀態(tài)，有研究[1]顯示，>0.75D的散光便會(huì)導(dǎo)致重影、眩光等視覺(jué)干擾癥狀。人眼的散光主要來(lái)自角膜，而中低度數(shù)角膜散光(1.00～2.00D)在我國(guó)人群中占比多達(dá)31.9%～34.8%[2]，已成為阻礙白內(nèi)障患者術(shù)后獲得更好視覺(jué)質(zhì)量和植入功能型人工晶狀體(如多焦晶狀體等)的重要因素之一。目前矯正白內(nèi)障患者角膜散光的方式主要包括：散光矯正型人工晶狀體(Toric intraocular lens, Toric IOL)、角膜緣松解切開(kāi)術(shù)(limbal releasing incisions, LRIs)和透明角膜切口。Toric IOL由于其價(jià)格高昂，同時(shí)對(duì)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的要求較高，不利于其在臨床上的推廣；LRIs已被證實(shí)可改善白內(nèi)障患者術(shù)前的低度數(shù)、中度數(shù)甚至部分高度數(shù)角膜散光[3]，然而其手術(shù)設(shè)計(jì)復(fù)雜、操作難度高、對(duì)角膜損傷極大，目前臨床上也少有人應(yīng)用；陳雅瓊等采用雙陡峭軸透明角膜切口，能有效地矯正高度數(shù)角膜散光，然而對(duì)低、中度數(shù)角膜散光效果不明[4]。目前國(guó)內(nèi)外并未有將雙陡峭軸透明角膜切口應(yīng)用于中低度數(shù)角膜散光的白內(nèi)障患者報(bào)道，也沒(méi)有將高階像差納入到對(duì)此類患者的療效評(píng)估當(dāng)中。本研究旨在證實(shí)雙陡峭軸透明角膜切口能有效降低白內(nèi)障合并中低度數(shù)角膜散光患者的角膜散光和高階像差，提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2020-10/2021-07在我院就診的白內(nèi)障合并中低度數(shù)角膜散光患者共60例，男26例，女34例，年齡73.87±7.02歲，術(shù)前角膜散光為1.36±0.24D，隨機(jī)將患者平均分為兩組，一組為常規(guī)切口(A組，30例)，另一組為雙陡峭軸切口(B組，30例)。兩組基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪記錄時(shí)間為術(shù)后1、3mo。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得研究對(duì)象的知情同意。

表1 A組和B組術(shù)前基本資料比較

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)確診為白內(nèi)障；合并中低度數(shù)角膜散光；角膜散光規(guī)則；對(duì)研究項(xiàng)目知情，同意并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)患有眼外傷、病理性近視、嚴(yán)重干眼、角膜病、翼狀胬肉、不規(guī)則散光、青光眼、嚴(yán)重玻璃體視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變、曾有內(nèi)眼或屈光等眼部手術(shù)史，精神異常。

1.1.3檢查設(shè)備視力表，光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)x(IOL Master 500)，視覺(jué)質(zhì)量分析儀(i-Trace)，所有的檢查均由一人完成，且至少測(cè)量3次，減少操作帶來(lái)的誤差。

1.2方法

1.2.1散光標(biāo)記以IOL Master測(cè)量的角膜散光陡峭軸為準(zhǔn)，鹽酸丙美卡因表面麻醉后，患者坐于裂隙燈前，調(diào)整下頜托使雙眼外眥部位于裂隙燈兩側(cè)對(duì)準(zhǔn)線平面，裂隙燈光帶調(diào)整為水平窄裂隙，使水平光帶平移之下穿過(guò)雙眼瞳孔正中心，光帶角度調(diào)整為角膜散光陡峭軸方向，先用1mL注射器針頭在裂隙燈光帶和角膜緣交叉處做標(biāo)記，隨后用記號(hào)筆在該兩處標(biāo)記點(diǎn)著染顏色。

1.2.2手術(shù)方法鹽酸丙美卡因表面麻醉后，常規(guī)切口組為135°角膜緣主切口，而雙陡峭軸切口則是于第一個(gè)標(biāo)記點(diǎn)處作常規(guī)3.0mm透明角膜主切口，15°刀作輔助切口，前房注入黏彈劑，于前囊中央?yún)^(qū)連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5～6.0mm，水分離及水分層后超聲乳化吸除大部分晶狀體，I/A吸除殘余晶狀體皮質(zhì)，前房重新注入黏彈劑，植入人工晶狀體，吸除前房黏彈劑后，在I/A維持前房壓的情況下，于對(duì)側(cè)標(biāo)記點(diǎn)處作另一3.0mm透明角膜切口，水密切口。術(shù)后局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏至少2wk。所有手術(shù)均有一人完成，減少術(shù)者因素對(duì)術(shù)源性散光的影響。

1.2.3術(shù)后隨訪和檢查分別于術(shù)前，術(shù)后1、3mo完成LogMAR視力表，光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)x，視覺(jué)質(zhì)量分析儀，記錄其變化情況。

1.2.4觀察指標(biāo)

1.2.4.1患者的裸眼視力裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)：將小數(shù)視力轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.4.2角膜散光同時(shí)進(jìn)行散光矢量分解(參考Thibos等[5]的公式：(1)M=S+C/2；(2)CJ0=-C/2×cos2α；(3)CJ45=-C/2×sin2α,和極向散光值(polar keratomentry,Polar K)轉(zhuǎn)換[參考Naeser[6]的公式M×[Sin2(a)-Cos2(a)]，其中M為Sim K，a為散光陡峭軸位]。

1.2.4.3角膜中央3mm以內(nèi)的高階像差角膜中央3mm以內(nèi)的二階角膜散光、角膜彗差、三葉草、球面像差和總的高階像差(high-order aberration,HOA)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，本研究計(jì)量資料(將小數(shù)視力轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR視力)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測(cè)量的資料采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)之間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組間治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1UCVA 術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間兩組UCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=14.94，P時(shí)間<0.001；F組別=20.499，P組別=0.365；F時(shí)間×組別=0.426，P時(shí)間×組別=0.564)。兩組術(shù)后視力均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)；B組術(shù)后1、3mo的UCVA優(yōu)于A組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 A組和B組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間UCVA比較

2.2角膜散光

2.2.1散光大小術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間兩組散光比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=23.343，P時(shí)間<0.001;F組別=88.674，P組別<0.001；F時(shí)間×組別=55.658，P時(shí)間×組別<0.001)。A組術(shù)后1、3mo的平均角膜散光較術(shù)前無(wú)明顯變化(P>0.05)，B組術(shù)后1、3mo的平均角膜散光較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，B組術(shù)后1、3mo的角膜散光均較A組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。B組術(shù)后3mo的角膜散光與術(shù)后1mo的角膜散光差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 A組和B組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間散光比較

2.2.2散光的矢量分解術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間兩組CJ0、CJ45比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CJ0：F時(shí)間=44.721，P時(shí)間<0.001;F組別=14.872，P組別=0.001；F時(shí)間×組別=0.347，P時(shí)間×組別=0.619；CJ45：F時(shí)間=7.117，P時(shí)間=0.007；F組別=18.813，P組別<0.001；F時(shí)間×組別=29.544，P時(shí)間×組別<0.001)。B組術(shù)后1、3mo CJ0/CJ45均與術(shù)前無(wú)明顯變化(P>0.05)；A組術(shù)后1、3mo CJ0/CJ45均與術(shù)前有明顯變化(P<0.05)，B組術(shù)后3mo CJ0/CJ45較術(shù)后1mo均無(wú)明顯變化(P>0.05)；A組術(shù)后3mo CJ0較術(shù)后1mo無(wú)明顯變化(P>0.05)，而術(shù)后3mo CJ45較術(shù)后1mo降低(P<0.05),見(jiàn)表4、5。

表4 A組和B組術(shù)前術(shù)后CJ0對(duì)比

表5 A組和B組術(shù)前術(shù)后CJ45對(duì)比

2.2.3極向散光值術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間兩組Polar K比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=7.366，P時(shí)間=0.001;F組別=0.337，P組別=0.566；F時(shí)間×組別=4.791，P時(shí)間×組別=0.012)。B組術(shù)后1、3mo的Polar K平均值均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，A組術(shù)后1、3mo的Polar K平均值均較術(shù)前明顯升高(P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 A組和B組術(shù)前術(shù)后角膜極向散光值的對(duì)比

2.3角膜中央3mm以內(nèi)的高階像差A(yù)組和B組術(shù)后3mo的HOA均較術(shù)前降低(P<0.05)，B組術(shù)后3mo平均HOA雖較A組的低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后二階散光、球差、彗差、三葉草與術(shù)前相比均未見(jiàn)明顯改變(P>0.05)；B組術(shù)后3mo角膜二階散光、球差較術(shù)前均無(wú)明顯變化(P>0.05)，B組術(shù)后3mo三葉草較術(shù)前則提高(P<0.05)，而術(shù)后3mo彗差較術(shù)前和A組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 A組和B組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間高階像差對(duì)比

3 討論

散光不僅可導(dǎo)致重影、眩光等視覺(jué)干擾癥狀，還限制了許多功能型晶狀體的應(yīng)用，這是由于此類晶狀體要求患者術(shù)后散光控制在1.00D以內(nèi)[7]。人眼的散光主要來(lái)自角膜和晶狀體，而角膜散光則是影響術(shù)后全眼散光的最主要因素[8]，根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)報(bào)告顯示，白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光在0.50～1.00D者約占32.5%～36.4%，1.00～2.00D者約占31.9%～34.8%，超過(guò)2.00D的占比8.2%～13.0%[2,9]，由此可見(jiàn)中低度數(shù)散光(1.00～2.00D)的白內(nèi)障患者群體在我國(guó)極其龐大。

目前白內(nèi)障患者角膜散光的矯正方式主要包括：Toric IOL、LRIs以及透明角膜切口。Toric IOL由于價(jià)格高昂，并非所有患者都能負(fù)擔(dān)得起，因此限制了其臨床應(yīng)用。此外，Toric IOL的矯正效果雖明確，但其對(duì)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性要求較高，一旦晶狀體軸位旋轉(zhuǎn)超過(guò)30°，散光矯正作用消失，且會(huì)增加其他屈光問(wèn)題，二次手術(shù)調(diào)整散光軸位不僅提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。LRIs已被證實(shí)可改善白內(nèi)障患者術(shù)前的中低度數(shù)甚至部分高度數(shù)的角膜散光；也有學(xué)者[11]在角膜陡峭軸上做透明角膜切口，聯(lián)合對(duì)側(cè)LRIs，證實(shí)該術(shù)式與成對(duì)雙切口的LRIs在矯正術(shù)前低、中度數(shù)角膜散光具有同樣的療效。然而，LRIs矯正散光的效果受到多種因素影響，如切口位置、深度、長(zhǎng)度以及術(shù)源性散光等，且存在矯正散光回退的風(fēng)險(xiǎn)[12]；此外，LRIs的術(shù)前設(shè)計(jì)復(fù)雜，手術(shù)難度高且對(duì)角膜傷害較大，都導(dǎo)致了LRIs無(wú)法普及臨床。陡峭軸透明角膜切口松解角膜散光有著簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)且便捷的優(yōu)勢(shì)，理論基礎(chǔ)是：白內(nèi)障手術(shù)切口的軸向選擇可被看作永久減少術(shù)前屈光不正的一項(xiàng)措施[13]。研究[14-15]顯示，在角膜陡峭軸做單一的透明角膜切口，比常規(guī)切口能更有效地降低術(shù)后角膜散光，袁媛等[4]更是證實(shí)了雙陡峭軸透明角膜切口能有效地矯正高度數(shù)角膜散光。然而，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)雙陡峭軸透明角膜切口松解角膜散光的研究仍很少，雖有人證實(shí)其對(duì)于高角膜Polar K患眼有較強(qiáng)的散光矯正作用，但并未將雙陡峭軸切口與常規(guī)切口作進(jìn)一步的對(duì)比，中低度數(shù)角膜散光的研究仍有空白，同時(shí)也缺乏對(duì)其術(shù)后高階像差的相關(guān)研究。

本研究設(shè)置了常規(guī)切口組(A組)和雙陡峭軸切口組(B組)，通過(guò)兩組對(duì)比，能排除切口位置因素以外的干擾，更加準(zhǔn)確地分析雙陡峭軸切口對(duì)患者的影響，還將小數(shù)視力轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示A組和B組術(shù)后裸眼視力均較術(shù)前有顯著的提高，B組術(shù)后平均視力雖較A組略高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)明顯差異，這說(shuō)明對(duì)于白內(nèi)障合并中低度數(shù)角膜散光患者，雙陡峭軸切口和常規(guī)切口的術(shù)后視力收益是一樣的。

術(shù)后角膜散光是術(shù)前角膜散光和術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism, SIA)的矢量之和，而SIA的大小受到多種因素影響，如切口的位置、大小和形態(tài)等[16-17]。本研究采用的是3.0mm的透明角膜切口，據(jù)報(bào)道，3.0mm的透明角膜切口可產(chǎn)生0.68～0.70D的SIA[18]，考慮到SIA存在散光回退的現(xiàn)象[19]，對(duì)于中低度數(shù)角膜散光的白內(nèi)障患者，單一的陡峭軸透明角膜切口不足以將術(shù)后角膜散光控制在1.00D以下，故而我們采用雙陡峭軸的透明角膜切口進(jìn)行矯正。結(jié)果顯示，A組術(shù)后1、3mo的角膜散光較術(shù)前無(wú)明顯變化，甚至有部分患者術(shù)后角膜散光還升高，而B(niǎo)組術(shù)后1、3mo角膜散光均較術(shù)前明顯降低，且所有患者術(shù)后角膜散光均小于1.00D。本研究顯示雙陡峭軸透明角膜切口術(shù)后3mo的角膜散光矯正量約為0.77D，透明角膜切口聯(lián)合對(duì)側(cè)LRIs的術(shù)后散光矯正量則約為1.36～2.34D[11]，提示雙陡峭軸透明角膜切口在矯正中低度數(shù)角膜散光更具優(yōu)勢(shì)。角膜散光分為順規(guī)散光、逆規(guī)散光和斜軸散光，只有同時(shí)考慮軸位變化才能全面評(píng)估白內(nèi)障切口對(duì)角膜的影響。因此，本研究引入散光的矢量分解進(jìn)行分析，參考Thibos公式，將角膜散光分解為CJ0和CJ45，CJ0反映的是順規(guī)散光和逆規(guī)散光，CJ45則顯示斜軸散光。結(jié)果顯示，B組術(shù)后1、3mo CJ0/CJ45均與術(shù)前無(wú)明顯變化，A組術(shù)后1、3mo CJ0/CJ45均與術(shù)前有明顯變化，這說(shuō)明雙陡峭軸透明角膜切口不會(huì)改變患者術(shù)前角膜散光狀態(tài)，這可能是由于SIA是一個(gè)矢量參數(shù)，比起固定且單一的常規(guī)角膜切口，雙陡峭軸切口可以使SIA精準(zhǔn)且對(duì)稱地作用于對(duì)角膜陡峭軸子午線，保持患者角膜散光狀態(tài)。為了判斷白內(nèi)障切口對(duì)散光大小及軸位的綜合影響，我們引入了可同時(shí)兼顧散光屈光度和軸位變化的Polar K進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：B組術(shù)后1、3mo的極向散光值均較術(shù)前明顯降低，而A組術(shù)后1、3mo的極向散光值則較術(shù)前明顯升高。這與袁媛等[4]的研究并不相符，其團(tuán)隊(duì)認(rèn)為雙陡峭軸切口對(duì)中低度數(shù)角膜散光的患眼幾乎無(wú)矯正作用。由于本研究樣本量較少，同時(shí)未將高度數(shù)角膜散光的白內(nèi)障患者納入觀察對(duì)比，因此雙陡峭軸透明角膜切口對(duì)角膜散光的影響仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本來(lái)探討。綜合本研究散光大小和散光矢量分析的結(jié)果，我們證實(shí)雙陡峭軸透明角膜切口可以有效降低中低度數(shù)角膜散光，且不改變患者角膜散光狀態(tài)。

隨著白內(nèi)障手術(shù)從單純的復(fù)明手術(shù)發(fā)展到如今的屈光性手術(shù)，高階像差對(duì)人眼視覺(jué)質(zhì)量的影響也逐漸為人們所重視[20]。既往有人發(fā)現(xiàn)，LRIs主要是對(duì)角膜前表面的屈光變化進(jìn)行影響，且術(shù)后1a角膜HOA較術(shù)前無(wú)明顯變化[21]，Montés-Micó等[22]對(duì)角膜切削術(shù)矯正角膜散光進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后HOA、球差、彗差較術(shù)前明顯增加，但其矯正散光的效果優(yōu)于LRIs。然而，目前尚未有人觀察雙陡峭軸透明角膜切口對(duì)角膜高階像差的影響。本次研究結(jié)果顯示，A組和B組術(shù)后3mo的HOA均較術(shù)前降低，B組術(shù)后3mo 平均HOA雖較A組的低，但差異并不明顯。由于HOA反映的是總高階像差，本研究還單獨(dú)對(duì)角膜主要的高階像差進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，A組術(shù)后3mo的二階散光、球差、彗差和三葉草較術(shù)前均未見(jiàn)明顯改變，B組術(shù)后3mo的彗差較術(shù)前明顯降低，三葉草較術(shù)前明顯提高，二階散光和球差則均無(wú)明顯變化，此外B組術(shù)后3mo的彗差比A組的明顯更低。綜合此結(jié)果我們考慮，常規(guī)切口則對(duì)角膜高階像差無(wú)影響，雙陡峭軸透明角膜切口則可以有效降低患者角膜彗差。

綜上所述，中低度數(shù)角膜散光的白內(nèi)障患者中，雙陡峭軸透明角膜切口與常規(guī)切口的術(shù)后裸眼視力和HOA雖無(wú)明顯區(qū)別，但雙陡峭軸透明角膜切口能通過(guò)有效降低角膜散光和彗差，提高患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。本研究尚存在不足之處：(1)只是選擇了高階像差中主要的四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行觀察；(2)只觀察了角膜中央3mm區(qū)域的高階像差，此區(qū)域更多的是反映患者白天的視覺(jué)情況，并不能很好地對(duì)夜間視覺(jué)狀態(tài)進(jìn)行預(yù)測(cè)；(3)觀察時(shí)間較短，雙陡峭軸透明角膜切口對(duì)角膜散光和高階像差的長(zhǎng)期影響尚不明確，這些都有待我們進(jìn)一步的研究和分析。