王廣江，劉志英，馮月蘭，劉 莎，董 竟

0 引言

在全球范圍內(nèi)，白內(nèi)障與高度近視是主要致盲性眼病[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國白內(nèi)障人群中，高度近視的比例為12.8%，且有增加的趨勢[2]。由于戴鏡給生活帶來諸多不便，以及高度近視使白內(nèi)障發(fā)病呈現(xiàn)年輕化，致使高度近視合并白內(nèi)障患者，對術(shù)后視覺質(zhì)量有更多的焦慮和期望。如何獲得良好的視覺質(zhì)量及擺脫眼鏡的困擾，成為患者和醫(yī)生共同追求的目標(biāo)。在科技發(fā)展及屈光手術(shù)的推動下，連續(xù)視程IOL應(yīng)運而生，并且被證實能為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者提供優(yōu)秀的視覺質(zhì)量[3-4]，而對于高度近視合并白內(nèi)障患者的報道較少，本研究顯示tecnis Symfony IOL應(yīng)用于高度近視合并白內(nèi)障患者后，同樣獲得滿意的視覺效果。

1 對象和方法

1.1對象采用前瞻性非隨機對照研究，選取2020-06/2021-07在包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)的高度近視合并白內(nèi)障患者63例63眼。術(shù)前向患者講解tecnis Symfony IOL和tecnis ZMB00 IOL優(yōu)缺點，根據(jù)患者用眼需求，自行選擇植入的IOL種類,并分為Symfony組(32例32眼)和ZMB00組(31例31眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按Emery-Little分級系統(tǒng)，晶狀體核硬度在Ⅱ～Ⅳ級；(2)眼軸長度(AL)26～29mm；(3)角膜散光<-1.0D；(4)具有清晰的認知能力及良好的醫(yī)從性、能接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性高度近視；(2)角膜先天或后天異常；(3)眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)者；(4)全身或眼部疾病導(dǎo)致視力下降者；(5)術(shù)中后囊膜破裂者；(6)不能定期隨訪、對術(shù)后視覺質(zhì)量過高要求者。術(shù)前兩組性別、年齡、前房深度、晶狀體核硬度、眼軸長度、術(shù)前矯正遠視力等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究通過包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批(倫理號：20200002)，所有程序均遵循《赫爾辛基宣言》原則。入選對象自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本信息對比

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查對患者進行詳細眼科檢查，測量裸眼及矯正遠視力(5m)；常規(guī)裂隙燈、眼B超及眼壓檢查；散瞳后間接眼底鏡查眼底，并通過光學(xué)相干斷層掃描儀(Carl Zeiss)檢查視神經(jīng)及黃斑；角膜內(nèi)皮細胞分析系統(tǒng)(SP-3000P)測量角膜內(nèi)皮；眼軸、角膜曲率等生物測量(IOL Master 500)，所得數(shù)值代入Barrett UniversalⅡ公式計算所需IOL度數(shù)，目標(biāo)屈光度為-0.5(-0.25～-0.75)D。

1.2.2手術(shù)方法所有手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富醫(yī)師來完成，消毒、鋪巾、沖洗結(jié)膜囊，2∶00位透明角膜側(cè)切口，11∶00位3.0mm透明角膜主切口，撕囊、水分離，stellaris超聲乳化儀行白內(nèi)障吸除、拋光，按計定方案植入Symfony IOL或ZMB00 IOL，并調(diào)整IOL為中心位置，吸凈黏彈劑，水密封切口。手術(shù)順利完成，術(shù)中、術(shù)后未見嚴重并發(fā)癥。

1.2.3術(shù)后效果評價

1.2.3.1視力及等效球鏡術(shù)后1、3mo測遠(5m)、中(80、60cm)、近(33cm)距離視力并轉(zhuǎn)化成LogMAR視力。包括：裸眼遠、中、近視力(UCDVA、UCIVA、UCNVA)、最佳矯正遠視力(BCDVA)、最佳矯正遠視力下中、近視力(BCIVA、BCNVA)。矯正視力通過電腦驗光儀(NIDEK-RT5100)客觀驗光和顯然驗光結(jié)合插片獲得，等效球鏡(spherical equivalent，SE)通過電腦驗光獲得，所有患者均在同一亮度環(huán)境下進行測量。

1.2.3.2離焦曲線綜合驗光儀矯正遠視力1.0前提下，術(shù)眼前放置從+2.00～-5.00D球鏡度數(shù)、分別遞減+0.5D球鏡度來測量15個離焦屈光度下的視力，轉(zhuǎn)換成LogMAR視力，用y軸標(biāo)記LogMAR視力，以x軸標(biāo)記屈光度繪制曲線。

1.2.3.3對比敏感度在矯正遠視力下，使用中距離目標(biāo)，在3、6、12、18c/d空間頻率下，分別測明環(huán)境、明環(huán)境加眩光、暗環(huán)境、暗環(huán)境加眩光下的對比敏感度(CS)值并轉(zhuǎn)換為對數(shù)。

1.2.3.4術(shù)后3moIOL囊袋內(nèi)偏心量及傾斜度瞳孔充分散大后，用Pentacam分析系統(tǒng)選取90°、180°兩個方位進行多次前節(jié)拍攝取平均值，并用image pro-plus分析軟件進行整合分析。

1.2.3.5術(shù)后殘余散光耐受度在綜合驗光儀矯正視力1.0前提下，分別在90°和180°軸位上，為其加上正、負柱鏡，從0.25D開始，以0.25D遞增至1.5D，并分別記錄視力情況及主觀滿意度。

1.2.3.6主觀視覺質(zhì)量使用美國國立眼科研究所42項屈光不正生活質(zhì)量問卷調(diào)查表[5](NEI-RQL-42)，選取具有代表性的指標(biāo)調(diào)查術(shù)后主觀視覺質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后視力及SE比較術(shù)后1、3mo兩組UCDVA、BCDVA、SE對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Symfony組UCIVA、BCIVA優(yōu)于ZMB00組，ZMBOO組UCNVA、BCNVA優(yōu)于Symfony組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。當(dāng)把兩組患者進一步分為26mm

表2 術(shù)后1、3mo兩組視力(LogMAR)及SE對比

表3 術(shù)后1、3mo按眼軸長度分組后視力(LogMAR)及等效球鏡對比

2.2術(shù)后3mo離焦曲線Symfony組在+1.00～-3.00D跨度上，視力優(yōu)于0.3LogMAR，在-1.00～-2.50D跨度上曲線緩慢下降、視力表現(xiàn)為高峰值的平臺期、優(yōu)于ZMB00組(P-1.00D=0.002,P-1.50D<0.001,P-2.00D<0.001,P-2.50D=0.001)。Symfony組在-3.00～-3.50D跨度上，曲線驟降且高度低于ZMB00組(P-3.00D=0.001,P-3.50D<0.001)。ZMB00組離焦曲線呈雙峰狀，在0、-3.00D為波峰，而在0～-3.50D跨度上，表現(xiàn)驟降、驟升趨勢，形成中視力下降的波谷(圖1)。

圖1 術(shù)后3mo兩組離焦曲線對比。

2.3術(shù)后3moCS對比CS在暗環(huán)境空間頻率(3、6、12、18c/d)時，Symfony組優(yōu)于ZMB00組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)，當(dāng)26mm0.05)；并且在26mm

表4 術(shù)后3mo兩組CS在不同空間頻率的對比

表5 術(shù)后3mo按眼軸長度分組后CS在不同空間頻率的對比

2.4術(shù)后3mo兩組IOL偏心量及傾斜度對比術(shù)后3mo 26mm

2.5術(shù)后3mo殘余散光耐受度對比正柱鏡90°和180°軸位上，ZMB00組在+0.75D、Symfony組在+1.00D極限上表現(xiàn)出不適及視力低于0.3LogMAR，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；負柱鏡90°和180°軸位上，ZMB00組在-1.00D、Symfony組在-1.50D極限上表現(xiàn)出不適及視力低于0.3LogMAR，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，表6)。

表6 術(shù)后3mo殘余散光耐受度對比 [M(P25，P75)，D]

2.6術(shù)后3mo主觀視覺質(zhì)量對比術(shù)后3mo NEI-RQL-42評分在26mm0.05，表7)。術(shù)后1mo Symfony組有3眼(9%)、ZMB00組有9眼(29%)表現(xiàn)出較為明顯的光干擾現(xiàn)象(χ2=3.946，P=0.047)，其中Symfony組主要表現(xiàn)為眩光，ZMB00組主要表現(xiàn)為光暈，均在夜間加重，但無判斷遠近距離困難等抱怨；術(shù)后3mo Symfony組有1眼(3%)，ZMB00組有3眼(10%)訴有可以接受或適應(yīng)的光干擾現(xiàn)象，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.355)。

表7 術(shù)后3mo NEI-RQL-42評分比較 分

3 討論

如今生活習(xí)慣、工作方式的改變，許多白內(nèi)障患者期望術(shù)后能獲得良好的遠、中、近視力[6-7]，多焦點IOL在很大程度上滿足了患者這一需求[8-9]，但多個焦點間不可避免地產(chǎn)生諸多光學(xué)干擾現(xiàn)象，而Symfony IOL的誕生，在一定程度上解決了這一問題[4]。

兩組患者UCDVA、BCDVA均在0.15LogMAR以下，表明兩種IOL可提供優(yōu)秀的遠距離視力。Symfony IOL中間附加+1.75D，并且利用非球前表面及梯形消色差衍射光柵后表面設(shè)計，擴展了景深，提高了中距離視力，故其中距離視力更具優(yōu)勢[10]。而ZMB00 IOL近用附加+4.00D，其近距離視力更加優(yōu)秀[11]。魏佩佩等[5]、Ogawa等[12]研究正常眼軸患者時證明了上述結(jié)果，而本研究顯示，Symfony和ZMB00 IOL應(yīng)用于長眼軸患者時也得到了相同結(jié)論，這也為高度近視合并白內(nèi)障患者在IOL上提供了更多選擇。

離焦曲線顯示，Symfony組在+1～-3D跨度上，形成視力優(yōu)于0.3LogMAR的連續(xù)視程，而ZMB00組呈雙峰狀，0.00、-3.00D為波峰，形成中視力下降的波谷。在-3.00～-3.50D跨度上，Symfony組視力從0.27LogMAR迅速降至0.35LogMAR，而ZMB00組視力保持在0.13LogMAR～0.15LogMAR，這說明Symfony在近視力上表現(xiàn)略有不足，因為Symfony IOL聚焦深度極限為-1.50D，隨著視近屈光度增加，其視力下降更加明顯[13-14]，這與Schallhorn等[15]、B?hm等[16]研究結(jié)果一致。

Symfony IOL衍射環(huán)比ZMB00 IOL少，減少了光線的折射及能量的分散，而且其擴展景深的設(shè)計，減少了視覺跳躍、光暈等現(xiàn)象的發(fā)生，故CS的損失更少[14，16-18]。Yoo等[19]證實Symfony IOL光暈?zāi)Ｊ捷^ZMB00 IOL低，其在暗光時CS更高。本研究也證實Symfony組在暗光(3、6、12、18c/d)時CS優(yōu)于ZMB00組，這與Gatinel等[10]、Cochener等[18]的研究結(jié)果一致。

高度近視患者囊袋過大、術(shù)后眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定等因素，使IOL更容易發(fā)生位移、傾斜及偏心[20-22]。Chen等[23]認為撕囊過大、不規(guī)則或偏心撕囊會導(dǎo)致IOL偏心及傾斜，且偏心量大于1mm、傾斜角大于5°時會導(dǎo)致視覺質(zhì)量嚴重下降。本研究顯示兩組IOL偏心量及傾斜度均在極限范圍內(nèi)，說明完整的連續(xù)環(huán)形撕囊、充分的前、后囊膜拋光，在IOL的穩(wěn)定性上起到一定的作用，這也得到Sato等[24]的證實。

Symfony組較ZMB00組表現(xiàn)出更好的術(shù)后殘余散光耐受度，與Carones[25]的研究結(jié)果一致。因為Symfony IOL景深的延長，避免在有效視程內(nèi)形成多個焦點，而不對稱性散光對入眼的多焦點光線可能會產(chǎn)生更大的扭曲。

由于高度近視患者長期處于低矯正視力狀態(tài)，當(dāng)患有白內(nèi)障后視覺質(zhì)量更加惡化，通過手術(shù)植入Symfony IOL或ZMB00 IOL后，同時解決了白內(nèi)障和屈光不正問題，故兩組患者術(shù)后滿意度均較高[26-27]。在近視力評分量表中，兩組表現(xiàn)同樣優(yōu)秀，這與前面的測量數(shù)據(jù)存在差異，但這也反映了患者滿意度并不完全取決客觀測量結(jié)果，正如Grzybowski等[28]認為的，患者的個性特征、術(shù)前視覺質(zhì)量狀況及術(shù)后視覺需求，都會影響患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的主觀感知。兩組光干擾現(xiàn)象在術(shù)后3mo時明顯改善，這是因為大腦皮層具有很強的神經(jīng)適應(yīng)能力[29]。

綜上所述，兩種IOL均能為高度近視合并白內(nèi)障患者提供優(yōu)秀的視覺質(zhì)量。tecnis Symfony IOL可提供連續(xù)視程，尤其適合對中距離視力有高要求者，而tecnis ZMB00 IOL適合對近距離視力有更多需求者。tecnis Symfony IOL對術(shù)后非預(yù)期散光有更大的耐受度。