王萬(wàn)書

新鄭天佑中醫(yī)院，河南 鄭州 451100

缺血性卒中（arterial ischemic stroke，AIS）為常見腦血管障礙，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，AIS 存活患者超80%存在不同程度殘疾，預(yù)后較差［1］。常規(guī)西醫(yī)治療以修復(fù)腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，中醫(yī)認(rèn)為，針灸有助于側(cè)支循環(huán)建立，緩解腦組織損傷改善腦部供血狀態(tài)，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，但單獨(dú)應(yīng)用對(duì)AIS 恢復(fù)期患者療效欠佳［2］。AIS 恢復(fù)期，邪實(shí)未清可致虛證，本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)辨證治療應(yīng)以活血、行氣、通絡(luò)為治則。補(bǔ)陽(yáng)還五湯為王清任所創(chuàng)固本、益氣活血、通絡(luò)之名方。但臨床關(guān)于補(bǔ)陽(yáng)還五湯配合針灸應(yīng)用于AIS 患者功能恢復(fù)期的研究較少，故本研究選取85例AIS恢復(fù)期患者，旨在分析二者聯(lián)合的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年11 月新鄭天佑中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）收治的85 例AIS 恢復(fù)期患者進(jìn)行前瞻性研究，按照隨機(jī)雙盲法分為觀察組（n=43）和對(duì)照組（n=42）。觀察組男23 例，女20例，年齡范圍51～80 歲，年齡（65.12±6.71）歲，病程范圍20～50 d，病程（34.36±6.86）d；梗死部位：小腦8 例，基底節(jié)區(qū)23 例，腦干5 例，顳葉7例。對(duì)照組男25 例，女17 例，年齡范圍50～82 歲，年齡（65.35±6.96）歲，病程范圍20～51 d，病程（34.71±7.13）d；梗死部位：小腦7 例，基底節(jié)區(qū)25 例，腦干4 例，顳葉6 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中風(fēng)辯證標(biāo)準(zhǔn)［3］，以半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言襄，偏身麻木，甚則神志恍惚、迷蒙、神昏、昏憒為主癥；（2）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（3）首次發(fā)??；（4）處于恢復(fù)期；（5）發(fā)病至就診＜48 h；（6）患者及近親屬均了解本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在神經(jīng)功能障礙史者；（2）近1 個(gè)月有激素用藥史者；（3）心電圖異常者；（4）外傷及其他原因所致腦血液供應(yīng)障礙者；（5）短暫性腦缺血發(fā)作者。

1.3 方法

兩組均給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、原發(fā)病對(duì)癥治療、抗感染、規(guī)律飲食作息等常規(guī)治療。

對(duì)照組給予安慰劑配合針灸。針灸選穴：百會(huì)、風(fēng)府、水溝、風(fēng)池、太陽(yáng)等頭穴；患側(cè)肩貞、曲池、肩髃、內(nèi)關(guān)、合谷、肩髎等上肢體穴；患側(cè)陰陵泉、太沖、環(huán)跳、承山、委中、血海等下肢體穴；以左手拇指切按穴位，右手持針刺穴，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針0.5 h，1 次/d；若伴言語(yǔ)、吞咽障礙，則加取金津、神門、通里、玉液、舌三里等穴；連續(xù)針灸5 d 后休息2 d，共治療1 個(gè)月。

觀察組給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯配合針灸。補(bǔ)陽(yáng)還五湯藥方組成：桃仁10 g，地龍15 g，黃芪30 g，赤芍15 g，川芎15 g，紅花5 g，當(dāng)歸尾10 g。隨證加減：若痰多，則加瓜蔞、半夏各10 g；若肢體麻木，加木瓜、伸筋草各10 g；若下肢無(wú)力，加牛膝、杜仲、桑寄生、續(xù)斷各10 g；若脾胃虛，加白術(shù)10 g，黨參15 g；若陽(yáng)虛，則加桂枝10 g，熟附子5 g；若伴眩暈，加鉤藤、天麻、決明子各10 g。1 劑/d，取汁300 mL，分早晚2 次服用，針灸同對(duì)照組，連續(xù)治療1 個(gè)月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候積分降低＞95%，未遺留病殘，為痊愈；證候積分減少70%～95%，癥狀顯著緩解，為顯效；證候積分減少30%～69%，臨床癥狀明顯緩解，為有效；證候積分未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀無(wú)明顯緩解，為無(wú)效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組均于治療前、治療1 個(gè)月后檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。（1）比較兩組療效。（2）比較兩組焦慮自評(píng)表（SAS）、肌張力、抑郁自評(píng)表（SDS）、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)分。其中肌張力評(píng)分根據(jù)肌張力增加程度［無(wú)、輕度增加且關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）未有最小阻力、輕度增加且ROM 后50%有阻力、中度增加且ROM 有70%阻力明顯、重度增加且活動(dòng)困難、受累部分僵直無(wú)法屈伸］計(jì)0～5 分，分值越高說(shuō)明肌張力越差。FMA 評(píng)分包括上肢、下肢共50 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～2 分，總計(jì)0～100 分，分值越高提示肢體功能越好。SDS、SAS 評(píng)分均包括20 個(gè)項(xiàng)目，以4 級(jí)評(píng)分法評(píng)估，1～4 分分別對(duì)應(yīng)無(wú)、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)，SDS 評(píng)分中第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20 項(xiàng)，SAS 評(píng)分中第5、9、13、17、19 項(xiàng)為反向計(jì)分，最終分值乘以1.25 進(jìn)行百分化。（3）比較兩組血脂指標(biāo)，包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。（4）比較兩組全血高切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原（FIB）、全血低切黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)。（5）比較兩組內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)。以放射免疫法檢測(cè)內(nèi)皮素-1（ET-1），以比色法檢測(cè)一氧化氮（NO），以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組臨床總有效率（93.02%）高于對(duì)照組（76.19%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較［例（%）］

2.2 兩組肌張力、FAM、SDS、SAS 評(píng)分比較

治療1 個(gè)月后兩組SDS、肌張力、SAS 評(píng)分較治療前下降，觀察組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1 個(gè)月后兩組FAM 評(píng)分較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肌張力、FAM、SDS、SAS評(píng)分比較（） 分

表2 兩組肌張力、FAM、SDS、SAS評(píng)分比較（） 分

2.3 兩組血脂指標(biāo)比較

治療1 個(gè)月后兩組TG、TC、LDL-C 水平較治療前降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1 個(gè)月后兩組HDL-C 水平較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血脂指標(biāo)比較（） mmol/L

表3 兩組血脂指標(biāo)比較（） mmol/L

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療1 個(gè)月后兩組血漿黏度、全血低切黏度、FIB、全血高切黏度水平較治療前降低，觀察組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

2.5 兩組內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療1 個(gè)月后兩組ET-1 水平較治療前降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1 個(gè)月后兩組NO、VEGF 水平較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

表5 兩組內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

3 討論

AIS 屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，主要因氣血、肝腎虛虧，風(fēng)、痰、血、氣上逆，致腦竅瘀痹不通而發(fā)?。?］。中醫(yī)針灸可根據(jù)不同神經(jīng)功能缺損癥狀辨證取穴，發(fā)揮活血、調(diào)節(jié)臟腑、行氣通絡(luò)作用，常用于卒中后遺癥治療，有利于AIS患者神經(jīng)功能恢復(fù)［6］。彭?yè)碥姷龋?］研究針灸對(duì)AIS 后血管再生干預(yù)機(jī)制，表明針灸可促進(jìn)腦組織血液循環(huán)改善，有利于半暗帶血管新生。本研究顯示治療1 個(gè)月后兩組血管內(nèi)皮功能均較治療前改善（P＜0.05），與其研究一致。景福權(quán)等［8］研究指出，針灸輔助康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法可提高AIS 恢復(fù)期患者治愈率，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。但單獨(dú)針灸治療效果不理想，為此，本研究結(jié)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯、針灸治療AIS恢復(fù)期患者，療效顯著高于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合有利于提高患者治愈率。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯方中黃芪作君藥，當(dāng)歸尾為臣藥，黃芪補(bǔ)脾胃元?dú)猓?dāng)歸尾則補(bǔ)血活血；其余藥物共為佐使，其中桃仁有祛痰活血之用；地龍有活絡(luò)通經(jīng)之效；赤芍有散瘀止痛之功；川芎有行氣活血之效；紅花有通經(jīng)散瘀之用；共奏益氣通絡(luò)、祛瘀活血之功效，有利于調(diào)節(jié)AIS 患者肌力運(yùn)動(dòng)、血液循環(huán)功能［9］?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，當(dāng)歸尾可發(fā)揮抗血栓、促血液循環(huán)等效果；地龍具有抗凝、溶栓效果；黃芪具有促新陳代謝、抗應(yīng)激、增加免疫等作用；紅花可改善血液黏稠；全方有利于AIS 恢復(fù)期患者血栓溶解、腦部動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈彈性恢復(fù)，進(jìn)而改善肌張力與運(yùn)動(dòng)功能［10-12］。鄭曉宇等［13］研究顯示，補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病等均有明顯療效。本研究中觀察組血液流變、內(nèi)皮功能均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯有利于AIS恢復(fù)期患者腦功能恢復(fù)。此外張潔等［14］采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、葶藶大棗瀉肺湯治療慢性心衰患者，結(jié)果顯示有利于修復(fù)氣虛血瘀飲停證患者心肌損傷，與本研究觀點(diǎn)相似。原因可能在于：補(bǔ)陽(yáng)還五湯可作用于神經(jīng)元、血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)神經(jīng)血管，進(jìn)一步保護(hù)腦功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者負(fù)性情緒。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯配合針灸應(yīng)用于AIS 恢復(fù)期患者療效顯著，可有效改善肌張力，調(diào)節(jié)血脂、內(nèi)皮功能及血液循環(huán)，緩解抑郁、焦慮情緒。