趙 康,汪梅花,楊花榮

延安大學(xué)附屬醫(yī)院鼻咽喉科,陜西延安 716000

甲狀腺結(jié)節(jié)有良、惡性兩種，病因多，是常見、頻發(fā)的甲狀腺疾病之一，可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高[1]，單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高[2]。國內(nèi)流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)高分辨率超聲檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)占比為19.0～67.0%，5.0%為女性，1.0%為男性[3]；而國外超聲檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率則為67.0%，但以甲狀腺良性結(jié)節(jié)居多。促甲狀腺激素(TSH)是甲狀腺細(xì)胞、甲狀腺血液及甲狀腺激素增殖、合成和分泌的關(guān)鍵元素之一，參與了甲狀腺功能的調(diào)節(jié)與控制。在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中多呈過表達(dá)[4]。三碘甲狀腺原氨酸(T3)由甲狀腺濾泡細(xì)胞合成及分泌，T3水平增高或降低均有可能引起甲狀腺功能異常，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)呈過表達(dá)。結(jié)合既往研究來看，雖然一些手術(shù)治療方法，如鎖骨上側(cè)入路改良小切口甲狀腺切除術(shù)與高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)治療均可改善TSH、T3在甲狀腺良性結(jié)節(jié)病變組織中的過表達(dá)[5-6]，但鎖骨上側(cè)入路改良小切口甲狀腺切除術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)與甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者上述兩項指標(biāo)之間的相關(guān)性及安全性如何卻鮮有報道，故有研究必要?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為回顧性研究，收集2019年1月至2021年1月本院收治的178例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為研究對象。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中甲狀腺良性結(jié)節(jié)的相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸部疼痛、頸部異物感及語言障礙或(和)頸部腫大并含甲狀腺結(jié)節(jié)者；(2)經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查確診為良性結(jié)節(jié)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)節(jié)最大徑線≤5 mm者；(2)術(shù)前病灶為良性結(jié)節(jié)但影像學(xué)顯示有惡性征象者；(3)合并高血壓、糖尿病及心、肝、脾、肺、腎等功能性疾病且甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比>1，邊界不清者；(4)既往頭頸部放射治療者；(5)哺乳期、妊娠期女性。受試者均簽署《知情同意書》且臨床資料完整。將研究對象按治療方法不同分為切除組和消融組，各89例。切除組男43例、女46例，年齡18～64歲、平均(41.52±10.58)歲，結(jié)節(jié)體積0.80～32.56 mm3；消融組男44例、女45例，年齡18～65歲、平均(42.57±10.53)歲，結(jié)節(jié)體積0.82～32.57 mm3。兩組年齡、性別、結(jié)節(jié)體積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。課題符合《赫爾辛基宣言》[8]對倫理的醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則要求。

1.2治療方法

1.2.1切除組 采用鎖骨上側(cè)入路改良小切口甲狀腺切除術(shù)治療。麻醉成功后取仰臥位和墊肩，確定手術(shù)切口位置(患側(cè)：胸鎖乳突肌后、鎖骨上外緣)并消毒、鋪巾，做4～6 cm切口(切口平行于皮紋)后依次切開皮膚及組織。找到并確認(rèn)甲狀腺的中靜脈、上極血管及下極血管位置及狀態(tài)后，切斷并結(jié)扎。接著游離、切斷甲狀腺峽部，切除甲狀腺腺葉。術(shù)中注意保護(hù)喉上、喉返神經(jīng)(神經(jīng)檢測儀定位)及甲狀腺旁腺。若對側(cè)病灶較大，可橫斷部分頸前肌群，擴(kuò)大搜索視野。順神經(jīng)縫扎(可吸收線)，所切標(biāo)本常規(guī)快速檢測(病理)的同時，檢測是否存在淋巴結(jié)腫大并徹底沖洗、止血創(chuàng)腔。若病理提示甲狀腺良性結(jié)節(jié)則逐層縫合。

1.2.2消融組 采用高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)治療。靜脈推注地西泮和哌替啶(術(shù)前10 min：分別為10～15 mg和50～100 mg)，取患者仰臥位并伸直和充分暴露頸部。局部皮膚消毒后用高強(qiáng)度聚焦超聲消融系統(tǒng)(安徽特維克生物醫(yī)療科技有限公司，治療頭頻率、曲面直徑、焦距、功率分別為0.9 MHz、120 mm、130 mm、240～480 W)中的超聲系統(tǒng)定位瘤體靶區(qū)，移動高功率下的高強(qiáng)度聚焦超聲焦域，通過焦域形成的點、線、面組合，適形性消融治療靶區(qū)。以點掃描方式一次性治療(治療總時間：400～2 400 s)，每治8 s，暫停30～40 s，治療至病灶出現(xiàn)明顯灰度變化為止。

1.3觀察指標(biāo) TSH表達(dá)水平采用免疫放射分析法(IRMA)測定，正常值：2.0～10.0 mU/L；T3表達(dá)水平采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒(企業(yè)：德國西門子公司，型號：SIEMENS Advia Centaur CP)測定，正常值：1.6～3.0 nmol/L。測定治療前、治療后3個月時的TSH和T3表達(dá)水平。觀察并比較兩組治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率，并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，甲狀旁腺功能低下，術(shù)后血腫、出血、切口感染等。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后的TSH、T3表達(dá)水平比較 兩組治療后3個月時TSH、T3表達(dá)水平均顯著改善(P<0.05)；消融組治療后3個月時TSH表達(dá)水平高于切除組，T3表達(dá)水平低于切除組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后的TSH、T3表達(dá)水平比較

2.2兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用比較 消融組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于切除組(P<0.05)，而住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 切除組并發(fā)癥發(fā)生率為6.74%，消融組并發(fā)癥發(fā)生率為1.12%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4消融組術(shù)后結(jié)節(jié)消融情況 消融組共有94個結(jié)節(jié)，消融后超聲回聲均減弱，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號減小甚至消失;術(shù)后即行超聲造影，發(fā)現(xiàn)5個結(jié)節(jié)周邊呈帶狀增強(qiáng)，仍有血流殘存，立刻行二次消融，清除邊緣殘留組織，再次造影顯示結(jié)節(jié)回聲正常，消融一次成功率為93.61%(88/94);術(shù)后1、3、6、12個月，消融組患者結(jié)節(jié)體積均不同程度縮小且均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表4。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表4 消融組術(shù)前及術(shù)后患者結(jié)節(jié)體積、體積縮小率比較

3 討 論

針對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，絕大多數(shù)以外科手術(shù)為首選。超聲技術(shù)在臨床研究、診治方面的不斷深入提高了甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率，但仍有10.0%左右的甲狀腺結(jié)節(jié)存在癌變可能[9]。當(dāng)然針對該病外科治療的各種新意見、新觀點也逐漸被提出來。研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨上側(cè)入路改良小切口甲狀腺切除術(shù)治療后3個月的TSH、T3表達(dá)較治療前顯著改善(P<0.05)。提示甲狀腺良性結(jié)節(jié)的病變過程受TSH、T3的調(diào)控。有研究指出，由于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的機(jī)體長期處于碘絕對或相對不足狀態(tài)，機(jī)體中的T3分泌逐漸降低，垂體中的TSH分泌增多，甲狀腺濾泡細(xì)胞在TSH的長期刺激下反復(fù)增生，最終形成甲狀腺結(jié)節(jié)[10]。而在此基礎(chǔ)上的乳頭狀增生和血管再生，可能導(dǎo)致乳頭狀甲狀腺瘤(PTC)的出現(xiàn)。

研究證實，甲狀腺良性結(jié)節(jié)與TSH過表達(dá)有關(guān)，TSH表達(dá)越高，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生惡性病變的可能性越大，當(dāng)血清TSH<0.27 mU/L、0.27～<4.20 mU/L、≥4.20 mU/L時，PTC發(fā)生率分別為50.0%、53.0%和82.4%[11]。同時有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的大小與TSH表達(dá)水平之間也存在相關(guān)性，即結(jié)節(jié)越小，TSH表達(dá)水平越低[12]。另外，有學(xué)者按術(shù)前TSH表達(dá)水平進(jìn)行分組實驗發(fā)現(xiàn)，TSH表達(dá)水平較高組術(shù)后3個月時T3表達(dá)水平不僅較治療前顯著降低，且顯著低于TSH表達(dá)水平較低組(P<0.05)[13]。上述分析均證實，TSH、T3在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中呈異常表達(dá)狀態(tài)，實施鎖骨上側(cè)入路改良小切口甲狀腺切除術(shù)或高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)可抑制二者的異常表達(dá)。本研究也發(fā)現(xiàn)，相較切除組，消融組術(shù)后3個月時的TSH、T3表達(dá)水平改善更明顯(P<0.05)。原因有3點：(1)首先腺體被切除后，甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者機(jī)體中的甲狀腺激素合成與分泌降低[14-15]，因此可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如甲狀旁腺功能低下及喉上、喉返神經(jīng)損傷等，安全性降低，這可能是文中切除組并發(fā)癥高于消融組的潛在原因。(2)高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)在超聲引導(dǎo)下與靶組織將消融電極植入，借助于電磁波發(fā)生形式形成的微波熱量對靶組織產(chǎn)生作用而實現(xiàn)治療目的。加之準(zhǔn)確的定位系統(tǒng)，可有效提高甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療的消融范圍，即最大限度地保留了甲狀腺組織，也可減少甲狀腺功能損傷[16-17]。(3)高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)系統(tǒng)的安全隔離帶可減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者病變組織周圍的神經(jīng)、血管及甲狀腺組織損傷。故安全性較鎖骨上側(cè)入路改良小切口甲狀腺切除術(shù)相對偏高，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間更短。

綜上所述，高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)與鎖骨上側(cè)入路改良小切口甲狀腺切除術(shù)均可有效改善甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者TSH、T3表達(dá)水平；與鎖骨上側(cè)入路改良小切口甲狀腺切除術(shù)治療比較，高強(qiáng)度聚焦超聲消融技術(shù)治療可明顯縮短患者手術(shù)時間和術(shù)后住院時間，降低T3表達(dá)水平和并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后結(jié)節(jié)消融成功率可觀，結(jié)節(jié)體積均不同程度縮小。