楊婷 姚燕 李新煥

聊城市人民醫(yī)院口腔科 252000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (ventilator- associated pneumonia,VAP)是指氣管插管患者機(jī)械通氣 (mechanical ventilation,MV)48h后到拔管后48h內(nèi)這一時(shí)間段所發(fā)生的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎最常見(jiàn)的類(lèi)型之一〔1〕。張序心〔2〕等研究指出，VAP是重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的感染類(lèi)型，約占所有機(jī)械通氣并發(fā)癥的90%，VAP一旦發(fā)生，將會(huì)導(dǎo)致患者的病情加重，治療難度加大，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者的生命，因此臨床中應(yīng)該積極預(yù)防〔3〕。臨床大量研究顯示，口腔護(hù)理是預(yù)防口咽部病原微生物定植的重要護(hù)理手段，通過(guò)減少病原菌的滋生定植，也能夠減少氣管插管患者VAP的發(fā)生〔4〕。這主要是由于患者口腔氣管插管機(jī)械通氣使得患者口腔部的細(xì)菌增多后直接下漏或移行，從而導(dǎo)致了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，而口腔護(hù)理能夠有效地減少口腔部的病原菌，從而減少細(xì)菌移植。因此，口腔護(hù)理是氣管插管患者重要的護(hù)理工作。臨床中關(guān)于口腔護(hù)理對(duì)VAP的預(yù)防作用得到了廣泛認(rèn)可，但對(duì)于氣管插管患者口腔護(hù)理的時(shí)機(jī)卻有不同的討論〔5〕，目前臨床中關(guān)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的不同口腔護(hù)理時(shí)間、不同口腔護(hù)理頻率和不同口腔護(hù)理液等各方面都有所研究，但缺少統(tǒng)一的定論。本研究通過(guò)對(duì)我院ICU氣管插管患者插管后在不同時(shí)間段進(jìn)行首次口腔護(hù)理，并跟蹤了患者早發(fā)性VAP的發(fā)生情況，探討不同時(shí)機(jī)口腔護(hù)理對(duì)氣管插管患者的影響，同時(shí)尋求氣管插管患者最佳的首次口腔護(hù)理時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年3月至2020年1月重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)氣管插管患者150例，按照三組資料具有匹配性的原則分為A組、B組和C組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次入住ICU進(jìn)行氣管插管的患者；②年齡≥18周歲；③ICU入住時(shí)間>24 h；④預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>72 h；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①入住ICU前合并有肺部疾病或肺部感染；②48 h內(nèi)有重復(fù)插管的患者；③無(wú)齒患者；④合并有口腔疾?。虎菸胄詿齻蛎娌繜齻颊?；⑥存在免疫缺陷；⑦對(duì)氯已定漱口液過(guò)敏；⑧嚴(yán)重抗拒口腔護(hù)理的患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患者家屬均簽署研究知情同意書(shū)。三組患者性別、年齡、入院24 h后急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiol-ogy and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHE Ⅱ)評(píng)分、插管前鎮(zhèn)靜劑和抗生素使用情況等臨床資料組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料

1.2 方法

(1)首次口腔護(hù)理時(shí)間：A組患者在氣管插管后4 h內(nèi)進(jìn)行首次口腔護(hù)理，B組患者在氣管插管后4～8 h內(nèi)進(jìn)行首次口腔護(hù)理，C組患者在氣管插管8～12 h內(nèi)進(jìn)行首次口腔護(hù)理。(2)口腔護(hù)理溶液：三組患者均使用濃度為0.12%的氯已定口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理。(3)口腔護(hù)理具體操作方式：給予三組患者相同的口腔護(hù)理方式，具體操作如下：①口腔護(hù)理前準(zhǔn)備：由ICU內(nèi)針對(duì)本研究經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的4名護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每位患者的口腔護(hù)理由2名護(hù)士協(xié)作完成，2名護(hù)士站于患者兩側(cè)，抬高患者床頭30°～45°，將其頭偏向一側(cè)，鼻飼患者暫停輸注，防止誤吸；護(hù)士提前準(zhǔn)備好患者口腔護(hù)理的所有用物，實(shí)施口腔護(hù)理前先為患者吸痰；②解除氣管插管固定：先檢查患者氣管插管的深度和氣囊壓力有無(wú)異常，若無(wú)異常，解開(kāi)患者氣管插管固定的系帶，將牙墊取出，將插管移至患者一側(cè)口角；③檢查口腔：用手電筒照射仔細(xì)檢查患者口腔黏膜完整性，查明有無(wú)糜爛，潰瘍和白斑，檢查口腔有無(wú)異味，牙齦有無(wú)腫脹，牙菌斑，評(píng)估口腔分泌物的性質(zhì)；④口腔擦拭：將清潔口腔的紗布全部浸沒(méi)在含有氯已定漱口液的無(wú)菌碗中，然后擰干紗布至不滴水為宜，避免紗布過(guò)濕造成患者誤吸；一名護(hù)士負(fù)責(zé)固定患者氣管插管的裝置和位置，另一名護(hù)士使用一次性止血鉗鉗端用紗布完全包裹后按照基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中規(guī)定的口腔護(hù)理清潔順序?qū)颊呖谇贿M(jìn)行認(rèn)真擦拭；⑤口腔護(hù)理后處理：口腔各部位全部擦拭完成后，更換患者牙墊，系好系帶，再次檢查患者氣管插管的深度和氣囊壓力有無(wú)異常，最后使用聽(tīng)診器聽(tīng)診患者肺部，若存在明顯的濕啰音表明患者肺部積聚痰液較多，并為患者再次吸痰，吸痰結(jié)束后清潔患者口周，并使用潤(rùn)唇膏濕潤(rùn)患者唇部。護(hù)士在操作過(guò)程中需注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做到一人一物一用，避免交叉感染。(4)護(hù)理措施：所有患者每天實(shí)施2次口腔護(hù)理，每4 h監(jiān)測(cè)一次氣管插管的深度和氣囊壓力，每周更換一次呼吸機(jī)管道的濕化器，每隔24 h更換一次濕化液，呼吸機(jī)管路和積水杯中的冷凝水積聚達(dá)到規(guī)定深度后及時(shí)倒掉。

1.3 觀察指標(biāo)

早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)：早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組頒布的《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》〔7〕，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)變化進(jìn)行診斷。記錄三組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間；統(tǒng)計(jì)患者在ICU中的病死率；患者氣管插管隔天后使用無(wú)菌棉棒刮取患者牙齒表面污垢，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)其口腔病原菌陽(yáng)性檢出率；比較三組患者在ICU住院時(shí)間段內(nèi)口腔潰瘍、口臭和口腔出血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間

A組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯短于B組和C組(P<0.05)，隨著氣管插管后首次口腔護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間呈明顯延長(zhǎng)的趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間

2.2 三組患者早發(fā)性VAP、口腔病原菌陽(yáng)性檢出率和ICU病死率

三組患者ICU病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者早發(fā)性VAP發(fā)生率和口腔病原菌陽(yáng)性檢出率均明顯低于B組和C組(P<0.05)，隨著氣管插管后首次口腔護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，患者早發(fā)性VAP、口腔病原菌陽(yáng)性檢出率和ICU病死率呈明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者早發(fā)性VAP、口腔病原菌陽(yáng)性檢出率和ICU病死率〔n(%)〕

2.3 三組患者口腔護(hù)理效果

A組患者口腔潰瘍、口臭和出血的發(fā)生率均明顯低于B組和C組(P<0.05)，隨著氣管插管后首次口腔護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，患者口腔潰瘍、口臭和出血的發(fā)生率呈明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者口腔潰瘍、口臭和出血發(fā)生率〔n(%)〕

3 討論

VAP是氣管插管機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎的類(lèi)型，張之陽(yáng)〔8〕等調(diào)查顯示，VAP在機(jī)械通氣患者中發(fā)生率約為9.00%～27.00%，而由VAP導(dǎo)致的死亡率高達(dá)20.00%～70.00%。VAP一旦發(fā)生意味著患者病情嚴(yán)重，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，院感發(fā)生率和死亡率也會(huì)增高，因此臨床中應(yīng)該積極采取各種措施預(yù)防氣管插管患者VAP的發(fā)生〔9〕。

VAP在氣管插管機(jī)械通氣患者的發(fā)生主要是由于以下幾個(gè)方面〔10〕：人工氣道的建立破壞了患者原有的呼吸防御系統(tǒng)，病原菌容易通過(guò)口腔和管道直接進(jìn)入下呼吸道中；ICU患者長(zhǎng)期臥床，大多患者需要留置鼻胃管，導(dǎo)致患者食管括約肌功能降低，容易發(fā)生胃食管反流，增加了胃內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的機(jī)會(huì)；ICU危重癥患者往往需要反復(fù)吸痰，也會(huì)增加下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)；ICU患者抗生素的過(guò)多使用、機(jī)體不良狀況下也容易發(fā)生感染。

口腔護(hù)理是減少口咽部病原菌的重要干預(yù)手段，ICU患者咳嗽、吞咽、呼吸、咀嚼功能和氣管纖毛運(yùn)動(dòng)功能都相對(duì)較差，口咽部的分泌物較多，其細(xì)菌滋生更多更快，患者免疫力低下，也無(wú)法主動(dòng)進(jìn)行口腔護(hù)理，因此ICU患者的口腔護(hù)理更加重要。在臨床實(shí)際護(hù)理工作中，氣管插管患者首次口腔護(hù)理的時(shí)間尚未有明確的規(guī)定，但臨床大部分研究顯示，盡早開(kāi)始口腔護(hù)理越有利于降低患者的VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，隨著氣管插管后首次口腔護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，患者早發(fā)性VAP、口腔病原菌陽(yáng)性檢出率呈明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。有國(guó)內(nèi)學(xué)者指出〔11〕，在氣管插管前對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，可大大減少插管時(shí)細(xì)菌的帶入，但是在臨床實(shí)際工作中，氣管插管患者插管情況往往比較緊急，難以全部都在插管前實(shí)施口腔清潔。氣管插管機(jī)械通氣患者在氣管插管后口咽部的細(xì)菌就開(kāi)始呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，因此，越早的進(jìn)行口腔護(hù)理，通過(guò)早期使用具有抑菌和殺菌效果的氯已定漱口液對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，有效的抑制和減少了患者口腔內(nèi)病原菌的定植，從而避免了患者口腔中病原微生物在短時(shí)間內(nèi)大量的繁殖、滋生，也能夠有效避免病原菌隨著管道下滑至患者下呼吸道而引發(fā)肺部感染，這與翟慧群〔12〕等的觀點(diǎn)一致。

本研究結(jié)果顯示，隨著氣管插管后首次口腔護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，患者口腔潰瘍、口臭和出血的發(fā)生率呈明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)，表明氣管插管后越早對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，越能有效避免口腔疾患和異常的發(fā)生。經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，口腔往往處于開(kāi)放狀態(tài)，口腔黏膜較為干燥，且受機(jī)械通氣管道的影響，口腔分泌物也容易堆積，因此盡早開(kāi)始口腔護(hù)理，能夠有效地避免口腔黏膜極度干燥，也能后有效地減少口腔分泌物的過(guò)多堆積，本次研究的口腔護(hù)理液為氯已定口腔護(hù)理液，也能夠?qū)谇火つて鸬奖Ｗo(hù)和抗菌的作用，從而減少了口腔疾患的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，隨著氣管插管后首次口腔護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間呈明顯延長(zhǎng)的趨勢(shì)，與盧曉娥〔13〕等的相關(guān)研究結(jié)果一致。韓明星〔14〕等研究指出，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間是ICU患者發(fā)生VAP的兩個(gè)重要的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。由此可見(jiàn)，通過(guò)盡早對(duì)患者實(shí)施口腔護(hù)理以減少患者早發(fā)性VAP的發(fā)生率，這對(duì)患者的預(yù)后也有間接地改善作用，VAP治療難度較大，還會(huì)影響患者本來(lái)的治療計(jì)劃。劉海棠〔15〕等研究指出，ICU患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間與VAP的發(fā)生具有相互影響的關(guān)系，一方面機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)就越高，另一方面，VAP的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者的ICU住院時(shí)間，而VAP的發(fā)生率減少，則代表患者治療并發(fā)癥減少，有利于患者病情穩(wěn)定和盡快恢復(fù)，因此，臨床中在患者插管后應(yīng)盡早實(shí)施口腔護(hù)理，保持患者口腔衛(wèi)生。

綜上所述，氣管插管患者不同首次口腔護(hù)理時(shí)間(4 h內(nèi)、4～8 h、8～12 h)對(duì)早發(fā)性VAP的發(fā)生率和口腔護(hù)理效果的影響具有顯著差異，在氣管插管患者插管后4內(nèi)首次進(jìn)行口腔護(hù)理，可有效降低患者早發(fā)性VAP發(fā)生率和口腔病原菌檢出率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，因此氣管插管患者插管后應(yīng)盡早開(kāi)始口腔護(hù)理，以降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突