謝敏 馬秀芳

滕州市中心人民醫(yī)院急診科 277599

胸痛是急診科最常見的癥狀之一，造成胸痛的原因復(fù)雜多樣，包括急性冠脈綜合征(ACS)、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞(PE)、心包炎、心包填塞等，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是其有效治療措施〔1-2〕。急診胸痛中心是通過多學(xué)科合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的判斷、危險(xiǎn)評(píng)估及恰當(dāng)?shù)闹委?，從而提高胸痛的早期診斷與治療能力，減少誤診和漏診，避免治療不足或過度治療，以降低胸痛患者的死亡率，改善患者的臨床預(yù)后〔3-4〕。我國自2011年開始建設(shè)和認(rèn)證胸痛中心，經(jīng)過不斷的發(fā)展與完善，相繼成立了30個(gè)省級(jí)胸痛中心聯(lián)盟、147個(gè)市級(jí)胸痛中心聯(lián)盟，但實(shí)際情況仍不容樂觀，部分地區(qū)胸痛患者從癥狀發(fā)作至就診時(shí)間超過12h，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳救治時(shí)機(jī)，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡〔5-6〕。同時(shí)，部分患者及患者家屬由于缺乏相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，對(duì)PCI的必要性認(rèn)識(shí)不足，存在拒絕進(jìn)行PCI治療的現(xiàn)象，也是影響患者救治效果的重要原因之一〔7〕。云端護(hù)理管理網(wǎng)是利用互聯(lián)網(wǎng)資源實(shí)現(xiàn)對(duì)胸痛患者從120急救至出院后延續(xù)護(hù)理的管理模式，能使患者得到更規(guī)范及全面的護(hù)理服務(wù)〔8〕。本研究探討云端護(hù)理管理網(wǎng)對(duì)急診胸痛中心護(hù)理管理質(zhì)量的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年1月至2020年1月我院胸痛患者80例，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為云端組和對(duì)照組，各40例。云端組男24例，女16例；年齡37～75歲，平均(65.41±10.29)歲；病程0.5～40 h，平均(5.68±3.14)h；入院方式：自行入院22例，120救護(hù)車入院18例；是否接受PCI治療：是31例，否9例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡38～74歲，平均(64.32±11.54)歲；病程0.6～41 h，平均(6.13±2.75)h；入院方式：自行入院23例，120救護(hù)車入院17例；是否接受PCI治療：是32例，否8例。兩組患者性別、年齡、病程、入院方式、是否接受PCI治療等基本資料上比較無明顯差異，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合胸痛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，行PCI治療；③患者及其家屬知情本次研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未啟用急診胸痛中心綠色通道流程的患者；②伴有精神障礙或認(rèn)知障礙的患者；③伴有其他急慢性疾病的患者；④死亡或行心肺復(fù)蘇的患者。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括：預(yù)檢分診、生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察、急救配合、健康宣教、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)、定期隨訪等。云端組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用云端護(hù)理管理網(wǎng)進(jìn)行護(hù)理管理。

1.2.2云端護(hù)理管理網(wǎng) 成立云端護(hù)理管理小組，小組成員包含胸痛中心主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長、急診護(hù)士、搶救室護(hù)士等，要求所有成員均具有5年以上急診胸痛中心相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，由護(hù)士長擔(dān)任小組長，召開小組會(huì)議，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)際，采用頭腦風(fēng)暴法共同探討當(dāng)前急救工作中存在的問題及可能的安全隱患，管理小組成員充分表達(dá)自身看法或工作經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)醫(yī)院急診流程及云端護(hù)理管理網(wǎng)，制定急救護(hù)理方案，同時(shí)引入PDCA循環(huán)管理〔9〕理念，全程跟蹤整個(gè)急救過程，動(dòng)態(tài)評(píng)估實(shí)施效果及發(fā)現(xiàn)新的問題，定期組織小組討論根據(jù)實(shí)際情況對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行改進(jìn)，具體如下。

1.2.2.1優(yōu)化急救流程 ①自行入院患者：利用醫(yī)院信息化預(yù)檢分診系統(tǒng)識(shí)別高危胸痛患者，建立個(gè)體化護(hù)理檔案，急診科護(hù)士5 min內(nèi)完成心電圖檢查，協(xié)助醫(yī)生通過心電圖表現(xiàn)及生命體征做出判斷，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、吸氧、建立靜脈通路及使用急救藥物，同時(shí)利用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)急救情況反饋至胸痛中心，患者及其家屬同意行PCI后，通知導(dǎo)管室做好準(zhǔn)備工作，導(dǎo)管室接到手術(shù)通知后，人員迅速到位，完成手術(shù)準(zhǔn)備工作，與急診科護(hù)士進(jìn)行交接，積極詢問患者的感受，給予心理支持。②120救護(hù)車入院患者：利用移動(dòng)醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，與120救護(hù)中心展開密切合作，120急救醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后迅速完成評(píng)估、維持生命體征、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路等工作，并將十二導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)院胸痛中心，由急診科護(hù)士啟動(dòng)緊急護(hù)理流程，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，制定針對(duì)性干預(yù)方案，確保在患者到達(dá)醫(yī)院前就完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，患者抵達(dá)醫(yī)院后第一時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.2.2急救管理 ①組建無縫銜接一體化急救〔10〕護(hù)理小組，各科室分工明確，嚴(yán)格按照急診胸痛中心相關(guān)制度與要求進(jìn)行救護(hù)工作，做好救護(hù)車配備、人員配置、搶救室消毒、手術(shù)室準(zhǔn)備等工作，并安排專人負(fù)責(zé)云端護(hù)理管理網(wǎng)，根據(jù)患者病情合理安排急診次序、合理配置醫(yī)療資源，并動(dòng)態(tài)更新患者的健康檔案，詳細(xì)記錄患者的基本資料、既往史、家族史、病情、實(shí)施數(shù)據(jù)及輔助檢查等信息，將患者的實(shí)際情況告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行追蹤管理，根據(jù)實(shí)際情況組織會(huì)診及給予指導(dǎo)；②根據(jù)各科室分工不同加強(qiáng)相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)，提升急救知識(shí)與專業(yè)技能，轉(zhuǎn)運(yùn)途中加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，明確各項(xiàng)觀察要點(diǎn)與護(hù)理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，并強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的溝通意識(shí)與技巧，鼓勵(lì)積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)注意詢問患者的感受，及時(shí)安撫患者及其家屬的情緒。

1.2.2.3延續(xù)性護(hù)理 ①加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康宣教，利用視頻、PPT、宣教手冊(cè)、思維導(dǎo)圖等多種形式詳細(xì)講解疾病知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、急救處置及定期復(fù)診等相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)突出“為什么這樣做”及“這樣做的目的與作用”，使患者及其家屬明確其中的因果關(guān)系，提升患者及其家屬的疾病認(rèn)知、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知及應(yīng)對(duì)能力，并開設(shè)微信公眾號(hào)及微信群，定期推送相關(guān)宣教內(nèi)容，提供咨詢服務(wù)，同時(shí)定期線上聯(lián)系患者及其家屬，了解患者康復(fù)情況，根據(jù)實(shí)際情況給予針對(duì)性指導(dǎo)；②出院前醫(yī)護(hù)人員共同與患者及其家屬進(jìn)行面對(duì)面溝通交流，醫(yī)生著重溝通患者基礎(chǔ)疾病、病情、治療、預(yù)后等內(nèi)容，護(hù)理人員著重溝通生活習(xí)慣、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等內(nèi)容，并運(yùn)用六步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程(CICARE)〔11〕引導(dǎo)患者及其家屬充分表達(dá)自身看法與感受，對(duì)其表述予以充分理解，深入發(fā)掘患者及其家屬的延續(xù)性護(hù)理需求，根據(jù)溝通結(jié)果與患者及其家屬共同探討存在的問題及解決措施，制定個(gè)性化康復(fù)方案與自我管理計(jì)劃，鼓勵(lì)患者積極改變不良生活方式，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診的重要性。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者急救過程所需時(shí)間進(jìn)行比較，包含分診時(shí)間、急診救治時(shí)間、首次心電圖完成時(shí)間、決定PCI時(shí)間、啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行比較分析。②統(tǒng)計(jì)兩組患者搶救成功率及30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率。③采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)〔12〕評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，量表包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8個(gè)維度，共36個(gè)條目，量表總分100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救過程所需時(shí)間

應(yīng)用云端護(hù)理管理網(wǎng)后，云端組患者分診時(shí)間、急診救治時(shí)間、首次心電圖完成時(shí)間、決定PCI時(shí)間、啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者急救過程所需時(shí)間

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

應(yīng)用云端護(hù)理管理網(wǎng)后，云端組搶救成功率顯著高于對(duì)照組、30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分

應(yīng)用云端護(hù)理管理網(wǎng)后，云端組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分(分，

3 討論

近年來，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人口老齡化進(jìn)展加快等因素影響，我國心血管疾病患病率逐年升高，已成為導(dǎo)致我國居民死亡的首要病因〔13〕。心血管疾病發(fā)病突然、病因復(fù)雜，醫(yī)療救助時(shí)間短是造成高死亡率的主要因素，若沒有得到及時(shí)有效的治療，病情可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天后急劇發(fā)展，嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔14〕。其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最常見，也是最危急的病癥，主要臨床表現(xiàn)為胸痛，且持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)，一般最多在發(fā)病12 h內(nèi)使閉塞的血管再通，恢復(fù)有效血流，可以顯著改善患者預(yù)后〔15-16〕。急診胸痛中心正是針對(duì)急診心血管疾病患者所提出的救治方案，其通過院內(nèi)外醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享及簡(jiǎn)化施救流程，以達(dá)到快速分級(jí)、準(zhǔn)確判斷，從而把握最佳治療時(shí)機(jī)〔17〕。

相關(guān)研究指出〔18-19〕，急診醫(yī)護(hù)人員是否能在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)胸痛患者的危急程度做出準(zhǔn)確評(píng)估，快速篩查高?；颊?，及時(shí)采取有效措施，與患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。目前，隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院信息建設(shè)也在不斷推進(jìn)，其已全面覆蓋了臨床護(hù)理與護(hù)理管理，云端平臺(tái)與遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)均是現(xiàn)階段應(yīng)用較為廣泛的信息化醫(yī)療模式，具有實(shí)時(shí)采集與遠(yuǎn)程傳輸?shù)膬?yōu)勢(shì)，且可與醫(yī)院院內(nèi)系統(tǒng)保持密切的數(shù)據(jù)聯(lián)系，從而幫助醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)掌握患者的情況變化，并實(shí)施及時(shí)有效的治護(hù)措施〔20-21〕。本研究將云端護(hù)理管理網(wǎng)應(yīng)用于急診胸痛中心的護(hù)理管理中，通過統(tǒng)一管理、數(shù)據(jù)與資源共享，打破了傳統(tǒng)護(hù)理模式的局限性，充分利用急診胸痛中心的綠色通道，優(yōu)化急診胸痛救治流程，規(guī)范了救治行為，提高了救治工作效率與工作質(zhì)量，盡可能縮短患者急救過程所需的時(shí)間，以達(dá)到充分把握最佳救治時(shí)機(jī)的目的。同時(shí)，充分利用移動(dòng)醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的實(shí)時(shí)、便捷、快速等優(yōu)勢(shì)，通過遠(yuǎn)程急救系統(tǒng)實(shí)施遠(yuǎn)程會(huì)診，在患者抵達(dá)醫(yī)院前就將患者基本資料、心電圖、評(píng)估結(jié)果等信息傳輸至醫(yī)院急診胸痛中心，從而在患者抵達(dá)醫(yī)院前就做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，抵達(dá)醫(yī)院后第一時(shí)間接受后續(xù)治療；并建立患者個(gè)體化健康檔案，詳細(xì)記錄患者的基本資料、既往史、家族史、病情、實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)及輔助檢查等信息，將患者的實(shí)際情況告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行追蹤管理，根據(jù)實(shí)際情況組織會(huì)診及給予指導(dǎo)，患者出院前通過面對(duì)面溝通交流，深入發(fā)掘患者的延續(xù)性護(hù)理需求，加強(qiáng)出院后隨訪，便于醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)掌握患者康復(fù)情況，從而給予針對(duì)性指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用云端護(hù)理管理網(wǎng)后，云端組患者分診時(shí)間、急診救治時(shí)間、首次心電圖完成時(shí)間、決定PCI時(shí)間、啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，搶救成功率顯著高于對(duì)照組，30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率顯著低于對(duì)照組，云端組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組。說明在急診胸痛中心應(yīng)用云端護(hù)理管理網(wǎng)，可有效縮短急診救治過程所需時(shí)間，提升急診救治工作效率與工作質(zhì)量，有助于改善患者的搶救成功率，并可對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行追蹤管理，從而提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，云端護(hù)理管理網(wǎng)可有效提升急診胸痛中心工作效率與工作質(zhì)量，縮短急救過程所需時(shí)間，從而提升患者的搶救成功率，并可對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行全程追蹤管理，有助于降低非計(jì)劃再入院率及改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突