曹菁 姚文英 嚴方明

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200010

妊娠與分娩是正常生理過程，但這一過程中存在著各種危及母胎健康和安全的風(fēng)險〔1〕。孕期保健是針對孕產(chǎn)婦及胎兒進行的一種針對性、連續(xù)性的保健服務(wù)，是降低孕產(chǎn)婦死亡及出生缺陷的有效措施，良好的孕期保健能有效改善妊娠結(jié)局，提高自然分娩概率，并降低母嬰發(fā)病率與死亡率〔2-3〕。但目前國內(nèi)孕期保健服務(wù)仍存在不足，部分孕產(chǎn)婦及其家屬對妊娠分娩存在錯誤認知，對孕期保健不夠重視〔4〕。同時，以往孕產(chǎn)婦管理工作中，醫(yī)護人員往往更加重視孕產(chǎn)期疾病的控制與管理，忽略了孕產(chǎn)婦的心理與精神狀態(tài)，而孕產(chǎn)婦的身心狀態(tài)是一個整體，兩者之間具有密切相關(guān)的聯(lián)系〔5〕。相關(guān)研究指出〔6-7〕，由于缺乏妊娠相關(guān)知識，孕產(chǎn)婦容易出現(xiàn)恐懼、焦慮等負性情緒，引起相關(guān)生理反應(yīng)，影響子宮收縮強度及節(jié)律性，從而導(dǎo)致產(chǎn)程停滯、難產(chǎn)及產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)果。此外，孕產(chǎn)婦由于認知不足、分娩恐懼等提出的無指征剖宮產(chǎn)要求一直是困擾產(chǎn)科醫(yī)護人員的重點問題之一，雖然近年來隨著人們健康素養(yǎng)的提升、妊娠知識的推廣普及等，無指證剖宮率已得到有效控制，但因經(jīng)濟發(fā)展、生活方式改變等因素影響，部分孕產(chǎn)婦不得不通過剖宮產(chǎn)娩出胎兒〔8-9〕。混沌理論是一種兼具質(zhì)性思考與量化分析的方法，該理論目的在于揭示貌似隨機的現(xiàn)象背后可能隱藏的簡單規(guī)律，其被廣泛應(yīng)用于人文社會科學(xué)領(lǐng)域〔10〕。本研究旨在探討混沌理論在孕產(chǎn)婦管理中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群抽樣法選取2020年1月至2020年6月在我院規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩的孕產(chǎn)婦108例對象，采用整群抽樣法分為混沌組和對照組，各54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無妊娠合并證及陰道分娩禁忌證；②產(chǎn)前各項檢查正常；③單胎妊娠；④產(chǎn)婦及其家屬知情本研究，并簽署知情同意書；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理文員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴重內(nèi)外科疾??；②伴有精神障礙或認知障礙；③伴有精神障礙或精神疾病史。兩組產(chǎn)婦年齡、文化程度及產(chǎn)次等基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料

1.2 方法

1.2.1常規(guī)管理 對照組接受常規(guī)產(chǎn)科管理，包括產(chǎn)檢門診、建立健康檔案、健康宣教、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、胎心監(jiān)護、心理護理、產(chǎn)后護理、康復(fù)鍛煉、喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后復(fù)查等?；煦缃M在此基礎(chǔ)上以實施基于混沌理論的管理模式。

1.2.2基于混沌理論的管理模式 成立混沌理論管理小組，成員包含主治醫(yī)生、產(chǎn)科護士長、助產(chǎn)士、責(zé)任護士等，由副主任護師與和產(chǎn)科護士長負責(zé)護理指導(dǎo)與共同協(xié)調(diào)，邀請專家講解混沌理論相關(guān)知識，并對指導(dǎo)小組進行專業(yè)培訓(xùn)，確保所成員均熟練掌握混沌理論管理技巧與注意事項，并召開小組會議，全面檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，包含混沌理論應(yīng)用、孕期保健、孕產(chǎn)婦管理、產(chǎn)科教育等關(guān)鍵字，搜尋循證證據(jù)，同時結(jié)合臨床實際對證據(jù)進行總結(jié)分析，歸納出最適宜、可利用的循證證據(jù)，制定混沌理論管理方案，主要分為孕早期、孕中期、孕晚期及產(chǎn)后管理4個階段，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1孕早期管理 ①全面評估孕產(chǎn)婦妊娠情況、家庭狀況、營養(yǎng)狀況、體質(zhì)量指數(shù)等情況，并實施一對一結(jié)構(gòu)性訪談，了解孕產(chǎn)婦及其家屬對妊娠知識的掌握情況，評估教育需求，講解孕期養(yǎng)護、飲食要求、早孕反應(yīng)、孕期保健等相關(guān)知識，幫助孕產(chǎn)婦掌握必要的健康保健知識與技能、樹立“治未病”〔11〕觀念，注意向孕產(chǎn)婦長輩傳授新的、科學(xué)的理念，向孕產(chǎn)婦配偶傳授陪伴、支持等技巧；②產(chǎn)檢時鼓勵孕產(chǎn)婦家屬，尤其是孕產(chǎn)婦配偶陪同進行，建卡時根據(jù)孕產(chǎn)婦孕前BMI、營養(yǎng)狀況、體質(zhì)及生活習(xí)慣等情況不同制定個體化孕期營養(yǎng)規(guī)范、體重管理方案與孕期保健計劃，并強調(diào)孕期體重管理、規(guī)律產(chǎn)檢的目與重要性，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦積極配合管理工作；③開設(shè)微信公眾號、建立溝通微信群或QQ群，定時推送孕期保健、妊娠等相關(guān)知識，并由專人負責(zé)管理，在線提供咨詢服務(wù)，同時根據(jù)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展與反饋的問題進行針對性宣教與科普。

1.2.2.2孕中期管理 ①介紹孕中期產(chǎn)檢事項，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦做好準(zhǔn)備工作，根據(jù)產(chǎn)檢結(jié)果給予針對性指導(dǎo)，并指導(dǎo)孕產(chǎn)婦飲食、站立、行走、運動、不適癥狀、性生活等注意事項；②通過產(chǎn)檢門診或微信、QQ等方式了解孕產(chǎn)婦日常生活習(xí)慣、飲食、體重管理等情況，及時發(fā)現(xiàn)其中錯誤認知或行為，聯(lián)合營養(yǎng)科予以針對性糾正，與孕產(chǎn)婦共同探討其自身存在的問題、可能引起的不良后果、如何解決這些問題等，幫助孕產(chǎn)婦列舉問題清單、設(shè)立可行目標(biāo)，鼓勵孕產(chǎn)婦努力進行自我管理，同時指導(dǎo)孕產(chǎn)婦家屬積極參與孕產(chǎn)婦的管理計劃中，多關(guān)心、鼓勵孕產(chǎn)婦；③實施集中群組孕期保健模式，邀請基本資料及產(chǎn)檢時間相近的孕產(chǎn)婦10～12人1組成立孕期保健小組，每周開展1次集體活動，鼓勵孕產(chǎn)婦家屬，尤其是孕產(chǎn)婦配偶積極參與，通過集體講座、團體活動及個體干預(yù)等形式提升孕產(chǎn)婦及其家屬的孕期保健知識與技能，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦互相表達自身看法、問題、感受與經(jīng)驗，對孕產(chǎn)婦的表述先由其他孕產(chǎn)婦進行討論與評價，隨后由醫(yī)護人員從專業(yè)角度進行點評與指導(dǎo)，同時聯(lián)合孕產(chǎn)婦家屬進行心理疏導(dǎo)。

1.2.2.3孕晚期管理 ①醫(yī)護人員采用AIDET標(biāo)準(zhǔn)溝通模式〔12〕積極與孕產(chǎn)婦保持良好溝通交流，耐心傾聽孕產(chǎn)婦的表述、充分理解孕產(chǎn)婦的感受，醫(yī)生注重溝通產(chǎn)檢結(jié)果、妊娠情況、分娩預(yù)期等內(nèi)容，護理人員注重溝通飲食、運動、心理等內(nèi)容，熱情詢問有哪些不明白之處、顧慮之處、希望得到哪些幫助與指導(dǎo)等，并由助產(chǎn)士與孕產(chǎn)婦共同探討分娩方式與分娩計劃，了解孕產(chǎn)婦及其家屬對不同分娩方式的看法與態(tài)度，根據(jù)孕產(chǎn)婦的表述給予相應(yīng)宣教與指導(dǎo)；②指導(dǎo)孕產(chǎn)婦每日對胎兒進行監(jiān)護，講解胎兒監(jiān)護技巧、胎動計數(shù)等相關(guān)知識，并講解常見臨床先兆、入院時機與入院準(zhǔn)備等知識，確保孕產(chǎn)婦及其家屬能正確識別臨產(chǎn)先兆，選擇適當(dāng)?shù)臅r機入院，充分做好入院準(zhǔn)備工作，同時利用視頻、PPT及宣傳手冊等形式介紹分娩過程，借助瑜伽球、分娩車等器械通過情景模擬的形式介紹分娩體位、產(chǎn)時呼吸方法及配合技巧等相關(guān)知識；③產(chǎn)時實施全程導(dǎo)樂陪伴分娩，待產(chǎn)時鼓勵家屬陪伴，鼓勵孕產(chǎn)婦采用自由體位待產(chǎn)與分娩，助產(chǎn)士多關(guān)愛、鼓勵孕產(chǎn)婦，尊重孕產(chǎn)婦的需求，講解分娩流程、臨產(chǎn)不適與應(yīng)對技巧、告知產(chǎn)程進程等，并配合音樂療法、分娩球、多模式鎮(zhèn)痛等方法，最大限度緩解孕產(chǎn)婦的不適感、失控感與恐懼感，創(chuàng)造良好的分娩體驗，同時詳細記錄產(chǎn)婦陣痛持續(xù)時間、間隔時間，注意安撫家屬的焦慮、緊張情緒，新生兒娩出后，鼓勵家屬協(xié)助剪臍帶；④新生兒經(jīng)過常規(guī)產(chǎn)科處理后，在產(chǎn)婦知情同意及家屬的配合下實施袋鼠式護理〔13〕模式，鼓勵孕產(chǎn)婦與新生兒持續(xù)進行皮膚接觸，袋鼠式護理每天2次，分別在上午10～12點、下午16～18點進行，每次持續(xù)時間0.5～1 h，孕產(chǎn)婦出院后堅持袋鼠式護理，護理人員通過電話、微信定時提醒及監(jiān)督產(chǎn)婦，直至產(chǎn)后1個月，告知孕產(chǎn)婦站立時新生兒應(yīng)處于自身上腹部，將新生兒頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)、稍微延伸，并與新生兒進行眼神交匯，走動時保持新生兒臀部彎曲、手臂適當(dāng)彎曲、腿部延伸至青蛙位置，避免新生兒頭部過度伸展或彎曲，當(dāng)勞累需要休息時用枕頭墊起15°，盡量保持袋鼠位置。

1.2.2.4產(chǎn)后管理 ①做好孕產(chǎn)婦的出院指導(dǎo)工作，講解傷口護理、飲食、運動、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后康復(fù)鍛煉等相關(guān)知識，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦家屬多關(guān)心、體諒孕產(chǎn)婦，密切關(guān)注孕產(chǎn)婦的情緒變化，鼓勵孕產(chǎn)婦多表達自身情緒、感受與需求，并幫助孕產(chǎn)婦建立支持系統(tǒng)，與孕產(chǎn)婦所在社區(qū)、醫(yī)保機構(gòu)等保持緊密聯(lián)系，為孕產(chǎn)婦提供充足、優(yōu)質(zhì)、全方位的服務(wù)；②定期進行隨訪、開展集體講座及團體活動，了解孕產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況與需求，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦之間互相分享經(jīng)驗、心得及感受，鼓勵孕產(chǎn)婦遇到困難或情緒出現(xiàn)波動時在群內(nèi)尋求其他孕產(chǎn)婦的幫助及安慰，或向醫(yī)護人員尋求幫助，根據(jù)孕產(chǎn)婦反饋情況進行針對性宣教與指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局，包含自由體位利用率、會陰側(cè)切率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率等。②通過分娩體驗問卷(CEQ2.0)〔14〕評估兩組孕產(chǎn)婦分娩體驗水平，問卷包含專業(yè)支持、參與性、自身能力及安全感知四個維度，共25個條目，條目1～22采用Likert 4級評分法，從完全同意至完全不同意分別計1～4分，條目23～25采用視覺模擬評分法進行評分，其中0～4計1分，5～6計2分，7～8計3分，9～10計4分，總分25～100分，得分越高表明分娩體驗水平越高。③通過愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)〔15〕評估兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情況，量表包含10個條目，采用Likert 4級評分法，總分0～30分，得分越高表明產(chǎn)后抑郁程度越嚴重，其中≤5分為無或極輕微產(chǎn)后抑郁，6～9分為輕度產(chǎn)后抑郁，≥10分為中重度產(chǎn)后抑郁。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局

混沌組孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率顯著低于對照組(P<0.05)，自由體位利用率顯著高于對照組(P<0.05)，但兩組孕產(chǎn)婦會陰側(cè)切率無顯著差異。見表2。

表2 兩組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局〔n(%)〕

2.2 兩組孕產(chǎn)婦分娩體驗評分

混沌組孕產(chǎn)婦分娩體驗各維度得分及總分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦分娩體驗評分(分，

2.3 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情況

混沌組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后輕度及中重度抑郁發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情況〔n(%)〕

3 討論

3.1 混沌理論對優(yōu)化孕產(chǎn)婦管理工作的啟示

孕期保健是以提高出生人口素質(zhì)、減少出生缺陷和先天殘疾發(fā)生為宗旨,為備孕以及孕早期夫婦提供健康教育與咨詢、健康狀況評估及健康指導(dǎo)為主要內(nèi)容的保健服務(wù)〔16〕。近年來，隨著我國“二胎”政策的全面開放，高齡孕產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人數(shù)快速增長，隨之而來的不良妊娠結(jié)局也不斷增多，給產(chǎn)科孕產(chǎn)婦管理工作提出了新的挑戰(zhàn)與難題〔17〕。混沌理論認為，各種事物或事件在原始狀態(tài)都是看似不相關(guān)的碎片，但實際上會通過相互聯(lián)系、相互影響而逐漸匯聚成一個整體，同時事件的解決對初始條件具有十分敏感的依賴性，即使初始條件發(fā)生十分微小的改變，經(jīng)過不斷發(fā)酵，也可能導(dǎo)致未來結(jié)局發(fā)生極大的改變〔18-19〕?；煦缋碚摵芸毂粡V泛推廣應(yīng)用于與管理、教育、心理咨詢等領(lǐng)域，并取得良好應(yīng)用效果，其可以使肉眼無法觀察、不可測量的內(nèi)容成為可測性〔20-21〕。在孕產(chǎn)婦管理工作中，并非所有孕產(chǎn)婦都能按照教科書式的進程完成妊娠與分娩，個體性格、文化程度、認知程度、應(yīng)對方式、不同階段等方面具有不同程度的差別，可以看成是一個混沌現(xiàn)象或系統(tǒng)，妊娠與分娩過程中的每一個階段、環(huán)節(jié)的每一個細微的差別都可能對分娩結(jié)局產(chǎn)生深遠的影響，這種影響可能是有利的，也可能是不利的，因此醫(yī)護人員應(yīng)充分引起重視，對孕產(chǎn)婦實施全程、全方位的系統(tǒng)化管理，通過多方面因素的改變，引起連鎖反應(yīng)，從而改善分娩結(jié)結(jié)局。

3.2 混沌理論在孕產(chǎn)婦管理工作中的應(yīng)用效果

本研究中以混沌理論為指導(dǎo)思想，通過文獻檢閱、小組討論及結(jié)合臨床實際等方法，針對孕產(chǎn)婦不同階段的不同特性與需求制定橫跨整個孕產(chǎn)期的管理方案，其中在孕早期孕產(chǎn)婦身體會出現(xiàn)較為強烈的癥狀，甚至出現(xiàn)早孕反應(yīng)，且胎兒生長的所需營養(yǎng)都來自孕產(chǎn)婦，因此通過制定個體化營養(yǎng)規(guī)范、體重管理方案及孕期保健計劃，早期對孕產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況及體重進行干預(yù)，并幫助孕產(chǎn)婦掌握必要的健康保健知識與技能，促使孕產(chǎn)婦樹立“治未病”觀念，尤其注意向孕產(chǎn)婦長輩傳授新的、科學(xué)的理念，糾正長輩傳統(tǒng)觀念中的不合理之處，向孕產(chǎn)婦配偶傳授陪伴與支持技巧，以改善孕產(chǎn)婦的心理與情緒狀態(tài)，滿足孕產(chǎn)婦的情感需求，同時產(chǎn)檢是至關(guān)重要的產(chǎn)前篩選系統(tǒng)，可對胎兒情況進行全面篩查，預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，因此通過講解產(chǎn)檢時間、項目、目的、重要性等相關(guān)知識，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦保持規(guī)律產(chǎn)檢，鼓勵孕產(chǎn)婦家屬積極陪伴孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)檢；在孕中期由于胎盤已經(jīng)成形，胎兒進入了相對較為安全的階段，因此重點了解孕產(chǎn)婦營養(yǎng)改善及體重管理情況，根據(jù)實際情況予以針對性強化干預(yù)，并通過集中群組孕期保健模式，以孕產(chǎn)婦及其家庭為中心，利用集體宣教、團體活動、個體干預(yù)等形式，提升孕產(chǎn)婦的認同感與歸屬感，同時發(fā)現(xiàn)及糾正孕產(chǎn)婦自身存在的錯誤認知與行為。在孕晚期由于胎兒胎動強度逐漸減弱，部分孕產(chǎn)婦因為缺乏相關(guān)知識，容易出現(xiàn)擔(dān)心、害怕、焦慮等負性情緒，因此醫(yī)護人員積極與孕產(chǎn)婦保持良好溝通交流，耐心傾聽孕產(chǎn)婦的表述、充分理解孕產(chǎn)婦的感受，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦正確胎兒監(jiān)護與胎動技術(shù)技巧，并講解分娩方式、分娩過程、分娩體位、產(chǎn)時呼吸方法及配合技巧等相關(guān)知識，與孕產(chǎn)婦共同制定分娩計劃，充分尊重孕產(chǎn)婦的自主選擇權(quán)與參與感，同時實施全程導(dǎo)樂陪伴分娩，鼓勵孕產(chǎn)婦家屬陪伴待產(chǎn)，最大限度緩解孕產(chǎn)婦的不適感、失控感與恐懼感，創(chuàng)造良好的分娩體驗，新生兒娩出后通過袋鼠式護理模式，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦與新生兒進行早期、持續(xù)性接觸，幫助孕產(chǎn)婦盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，掌握新生兒照護技巧。此外，完成分娩并不意味著管理工作的結(jié)束，通過出院指導(dǎo)講解傷口護理、飲食、運動、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后康復(fù)鍛煉等相關(guān)知識，并幫助孕產(chǎn)婦建立支持系統(tǒng)，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦家屬多關(guān)心、體諒孕產(chǎn)婦，與孕產(chǎn)婦所在社區(qū)、醫(yī)保機構(gòu)等保持緊密聯(lián)系，為孕產(chǎn)婦提供充足、優(yōu)質(zhì)、全方位的服務(wù)，并通過隨訪、開展集體講座及團體活動，了解孕產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況與需求，根據(jù)孕產(chǎn)婦反饋情況進行針對性宣教與指導(dǎo)，以促進孕產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)、改善孕產(chǎn)婦情緒狀態(tài)及提升其新生兒照護能力。本研究結(jié)果顯示，混沌組孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率顯著低于對照組，自由體位利用率顯著高于對照組，分娩體驗各維度得分及總分均顯著高于對照組，產(chǎn)后輕度及中重度抑郁發(fā)生率顯著低于對照組。說明混沌理論在孕產(chǎn)婦管理工作中具有良好應(yīng)用效果，能提升管理質(zhì)量，提升孕產(chǎn)婦健康保健意識，從而改善分娩解決，并可有效提升孕產(chǎn)婦的分娩體驗，預(yù)防或緩解產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，有助于孕產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，混沌理論對孕產(chǎn)婦管理工作具有較好的指導(dǎo)作用，能幫助醫(yī)護人員提升管理質(zhì)量與效果，通過多方面的積極管理引起連鎖反應(yīng)，從而提升孕產(chǎn)婦的分娩體驗與分娩結(jié)局，并對產(chǎn)后抑郁具有一定預(yù)防作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突