付拴虎 覃海飚 鐘遠鳴 覃浩然 韋家鼎 伍亮 陳勇喜 宋泉生 盧大漢 谷金 許偉

1廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科（南寧 530000）；2廣西中醫(yī)藥大學（南寧 530023）

腰椎峽部裂是指相鄰腰椎上下關節(jié)突區(qū)域之間的單側或雙側骨質缺損或不連續(xù)，最常見的原因是遺傳易感個體正在發(fā)育的未成熟骨骼受到重復性創(chuàng)傷引起，早期一般無臨床癥狀［1］。隨著腰椎的繼續(xù)退變，約有10%的個體出現(xiàn)臨床癥狀：反復發(fā)作的軸性腰痛、臀部及大腿后部疼痛，繼而引起腰椎滑脫的發(fā)生，可出現(xiàn)下肢相應皮節(jié)區(qū)的疼痛、麻木癥狀［2］。治療的目標是緩解疼痛癥狀及恢復穩(wěn)定性，保守治療的主要原則體現(xiàn)在限制活動以控制疼痛［3］，然而對于系統(tǒng)保守治療超過半年癥狀未緩解的患者，建議通過手術方式以達到骨性融合，重建脊柱穩(wěn)定性［4］?，F(xiàn)相關文獻［4-7］報道針對青少年的手術方式，如椎弓根螺釘U 形棒內(nèi)固定、內(nèi)鏡下峽部植骨聯(lián)合經(jīng)皮釘內(nèi)固定、開放下峽部植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定等多種方式，均可取得臨床效果。然而對于腰椎峽部裂合并腰椎退行性疾病，椎間植骨融合術式能更好地體現(xiàn)治療效果的優(yōu)勢，因其具有融合率高、有效重建腰椎穩(wěn)定性被廣泛應用于臨床［8-10］。在現(xiàn)有腰椎椎間融合技術的基礎上，本團隊通過不斷創(chuàng)新研發(fā)出一套器械，可以通過對安全三角及椎間盤的直接撐開、直接椎間盤切除、直接終板植骨床處理、直接融合器植入，達到脊柱融合手術所提倡的解除脊髓和神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性目的。本研究擬進一步探討此套器械在臨床上的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機對照研究，將2021年1～8月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科住院診斷為腰椎峽部裂的20 例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分組。其中A 組10 例患者，男4 例，女6 例，年齡26～75 歲，平均（50.90 ± 5.90）歲，病變節(jié)段：1 例L3/4、9 例L4/5；B組10例患者，男5例，女5例，年齡38～72 歲，平均（51.90 ± 8.95）歲，病變節(jié)段：2 例L3/4、8 例L4/5。納入的所有患者由第二作者實施手術操作，同時該項研究經(jīng)過廣西中醫(yī)藥大學第一附屬倫理委員會審查審批同意，所有患者均獲得知情同意。

兩組患者術前在年齡、性別、體質指數(shù)（BMI）、手術節(jié)段等指標方面對比，均提示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者基本資料對比Tab.1 Comparison of basic data between groups±s

表1 患者基本資料對比Tab.1 Comparison of basic data between groups±s

注：*Fisher 確切概率法

組別A 組B 組t/χ2值P 值年齡（歲）50.90±5.90 51.90±8.95-0.280 0.771性別（男/女）（例）4/6 5/5＜0.001 1.000*BMI（kg/m2）25.73±4.11 26.20±3.20-0.271 0.143手術節(jié)段（例）L3/4 L4/5 1 2 9 8＜0.001 1.000*

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）診斷為腰椎峽部裂或伴有輕度腰椎退變、Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)患者；（2）病變節(jié)段均為單節(jié)段（L3/4 或L4/5）；（3）腰痛或腰痛伴一側肢體癥狀；（4）系統(tǒng)保守治療大于6 個月的無效患者。

排除標準：（1）有嚴重心肺腦病變的患者；（2）病變節(jié)段累計≥2；（3）病變節(jié)段為單節(jié)段的L1/2 或L2/3或L5/S1的患者；（4）有腰椎手術病史的患者。

1.3 手術方法A 組手術方法：（1）術前準備：患者采用全身麻醉，取屈髖屈膝俯臥位于手術床上。借助定位網(wǎng)在C 臂機透視下標記并畫出病變節(jié)段上位椎體的下終板及下位椎體的上終板，兩條線之間為椎間隙，于椎間隙中間畫一條起于棘突、平行于終版、向患側的延長線，長約5～9 cm（簡稱a 線）；同時標出棘突連線、患側椎體外側連線及需要置釘?shù)淖倒w表定位點。常規(guī)消毒、鋪巾。（2）導絲定位：在C 臂透視下用經(jīng)皮穿刺針置入相應椎弓根，透視見位置滿意后留置導絲并退出穿刺針。在a 線上于棘突連線旁開5～9 cm選取進針點，與病變間隙下位椎體的上關節(jié)突下緣的連線構成穿刺線，對穿刺線要滿足兩個條件：一是要保證其在椎間隙內(nèi)的前提下越過棘突間連線，二是不能進入椎管以內(nèi)，進針點的選取有個體差異（可根據(jù)患者術前腰椎CT 及術中C 臂來定，第二個條件術中C 臂可以判斷）。當穿刺針置入位置理想后留置導絲，退出穿刺針。（3）置入撐開器及工作套管：在導絲處做一橫行或縱行的2 cm切口，將自主研發(fā)的撐開器（直徑分別6、8、10、12、14 mm）沿導絲方向進入椎間盤內(nèi)逐級撐開椎間隙，依據(jù)術前測量的椎間隙高度撐開至合適高度。置入相應的工作套管。其深度以超過椎體后緣20%為宜。（4）椎間盤處理：通過工作套管，直接用自主研發(fā)的絞刀、特殊刮匙對椎間盤進行切除，直至暴露骨性終板結構，此步驟可在內(nèi)鏡輔助下驗證是否處理徹底。（5）椎間隙植骨及椎間融合器置入：將同種異體骨通過工作套管置入椎間隙前緣并夯實，將可調(diào)節(jié)高度的鈦合金融合器，通過融合器置入器置入椎間隙內(nèi)，透視見融合器位于離椎體后緣約1/4 處為宜，透視下逐步調(diào)節(jié)椎間隙高度（可調(diào)節(jié)高度范圍為9～14 mm），直至椎間隙高度恢復與上下相鄰椎間隙高度相近為止。（6）經(jīng)皮椎弓根螺釘置入：通過術前標記出的患側上下椎體的椎弓根體表標識，置入穿刺針，透視見穿刺位置合適后置入導絲并退出穿刺針，在患側及健側的四處導絲處各做一長約2 cm 縱行切口，通過經(jīng)皮釘工作套管逐級擴開周圍軟組織直至椎弓根處，沿導絲進行絲攻并退出，并沿導絲方向置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，將連接棒經(jīng)切口位置在肌肉內(nèi)置于上下椎體內(nèi)的椎弓根螺釘釘尾內(nèi)，透視下見椎弓根螺釘及連接棒位置滿意后，加壓擰緊螺帽并折斷釘尾片。再次透視后見融合器、椎弓根螺釘、連接棒位置合適后縫合傷口。

B 組手術方法：行后路腰椎間融合術（PLIF），按目前公認的方法進行［11］。

圖1 手術操作流程圖Fig.1 Flow chart of surgical operation

圖2 部分配套工具Fig.2 Partial supporting tools

1.4 術后處理兩組患者術后均行抗生素預防感染及對癥支持治療。A 組術口無需留置引流管，術后第一天鼓勵患者戴腰圍保護下地活動；B 組術口留置引流管3～5 d，如引流量24 h小于50 mL時，可予拔除，拔除引流管后鼓勵患者戴腰圍下地活動。

1.5 觀察指標記錄兩組患者的年齡、性別、體質量指數(shù)、手術節(jié)段、手術時間、術中出血量、下床時間、傷口長度、術中X 線透視次數(shù)、術后并發(fā)癥、VAS 評分、JOA 評分、ODI 評分等情況，并對以上指標進行統(tǒng)計學分析。視覺模擬評分法（visual analogue scal，VAS）：分數(shù)為0～10 分，分數(shù)越高代表疼痛程度越明顯；日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）：分數(shù)為0～29 分，分數(shù)越低代表功能障礙越明顯；Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry disability index，ODI）：分數(shù)為0～100%，分數(shù)越高代表功能障礙越明顯。

1.6 統(tǒng)計學方法通過SPSS 20.0 進行相關數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或方差檢驗，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較A 組與B 組在手術時間、術中出血量、傷口長度方面對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。兩組在術中X 線透視次數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 A 組和B 組患者術中相關指標對比Tab.2 Comparison of intraoperative related indexes between A group and B group±s

表2 A 組和B 組患者術中相關指標對比Tab.2 Comparison of intraoperative related indexes between A group and B group±s

組別A組B組t值P值手術時間（min）90.27 ± 16.33 131.08 ± 12.17-6.011＜0.001術中出血量（mL）59.12 ± 11.45 153.61 ± 37.25-7.274＜0.001傷口長度（cm）1.92 ± 0.19 5.83 ± 0.38-27.61＜0.001 X 線透視（次）13.39 ± 2.56 5.24 ± 1.48 8.268＜0.001

2.2 兩組術前及術后療效指標比較兩組患者術前腰腿痛VAS 評分、腰椎JOA 評分、ODI 評分方面對比，均提示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A 組和B 組在術后第1 天、第7 天傷口疼痛VAS 評分，術后第1 天、第14 天、術后1 個月腰椎JOA 評分、ODI 評分等方面對比，均提示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A 組和B 組在術后第14 天傷口疼痛VAS 評分對比，提示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 A 組和B 組患者術后相關指標對比Tab.3 Comparison of postoperative related indicators between A group and B group±s，分

表3 A 組和B 組患者術后相關指標對比Tab.3 Comparison of postoperative related indicators between A group and B group±s，分

觀察指標VAS評分JOA評分ODI評分時間點術前術后第1天術后第7天術后第14天術前術后第1天術后第14天術后1個月術前術后第1天術后第14天術后1個月A組6.17±1.04 1.47±0.52 1.19±0.40 1.18±0.40 10.72±0.45 23.12±0.70 23.31±0.46 27.35±1.13 64.96±3.24 12.59±1.22 11.47±1.11 5.70±1.31 B組6.13±0.95 3.21±0.82 2.57±0.66 1.46±0.52 10.62±0.49 13.14±0.70 23.20±0.41 25.32±1.38 64.74±3.05 15.08±0.79 13.43±1.45 7.86±1.32 t值0.085-5.376-5.364-1.28 0.451 30.245 0.536 3.414 0.148-5.14-3.22-3.484 P值0.855＜0.001＜0.001 0.161 0.133＜0.001 0.012＜0.001 0.196＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 術后并發(fā)癥圍手術期觀察過程中，A 組術后第7 天有1 例患者出現(xiàn)傷口脂肪液化，予多次換藥及拆線撐開傷口徹底引流后正常愈合；B 組發(fā)現(xiàn)1 例患者術后第4 天引流液量大并呈清亮色，考慮腦脊液漏可能，囑患者絕對臥床并呈頭低腳高位，動態(tài)觀察引流量情況，逐日夾閉引流管，14 d 拔除。

2.4 典型病例患者歐某某，女，34 歲，因反復腰痛1年入院。見圖3。

圖3 L3 峽部裂影像示例Fig.3 The image example of lumbar 3 spondylolysis

3 討論

目前臨床上報道的腰椎間融合術有PLIF、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（transforaminal interbody fusion，TLIF）、直接外側椎間融合術（direct lateral lumbar interbody fusion，DLIF）、極外側椎間融合術（extreme lateral lumbar interbody Fusion，XLIF）、前路腰椎間融合術（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、斜外側腰椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）等［12-13］，隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，衍生出較多微創(chuàng)術式，同樣臨床效果滿意，比如經(jīng)皮內(nèi)鏡后路腰椎間融合術［14］（percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion，Endo-PLIF）、鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術［15］（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF）、單側雙通道內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎間融合術［16］（unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，UBE-TLIF）等。

傳統(tǒng)的腰椎椎間融合技術，已被臨床上廣泛證實效果的可靠性及安全性，然而多種手術方式存在對解剖結構破環(huán)多致脊柱穩(wěn)定性丟失，同時存在創(chuàng)傷性大，恢復周期長，臨床上多數(shù)患者對手術產(chǎn)生恐懼心理，導致依從性不佳。因此隨著內(nèi)窺鏡技術的迅速發(fā)展，微創(chuàng)技術不斷涌現(xiàn)，因其具有對身體入侵性小、安全性高、臨床效果顯著，患者接受程度較高。盡管目前臨床上通過創(chuàng)新不斷涌現(xiàn)的鏡下輔助微創(chuàng)術式存在相當大的差異，但相似的原理和技術對所有類型都是通用的，同時治療目標也是一致的，體現(xiàn)在：手術傷口的最小化、圍手術期的疼痛輕微化、術中操作簡便化、恢復社會的迅速化及臨床效果的最大化［17］。針對現(xiàn)有微創(chuàng)技術理念的基礎上，本團隊擬在探索出一種適用于臨床的腰椎椎間融合技術。

本研究的核心理念體現(xiàn)在：通過自主研發(fā)的特殊撐開器及相應的配套工具，在有效保護同位神經(jīng)的前提下，對Kambin 安全三角及椎間隙進行直接撐開、直接去除椎間盤、直接植骨處理及直接置入椎間融合器的一系列技術。通過恢復椎間隙高度，從而達到增加椎間孔面積，改善冠狀平衡，以及置入融合器達到減壓神經(jīng)的目的，起到改善癥狀的作用［18］。實際操作過程中需要注意以下幾點：（1）術前需要計算出穿刺針的進針方向和角度，術中透視時穿刺針針尖在側位片上到達椎體后緣，在正位片上不超過上下椎體椎弓根內(nèi)側緣連線，同時需要平行上下終板；（2）如果患者病變節(jié)段椎間隙較窄，需要更換自主研發(fā)的半球形椎間隙撐開器，應用匹配的舌狀工作套管通過環(huán)鋸對下位椎體的上關節(jié)突進行部分去除，直到能放入椎間隙工作套管；（3）如需要進行椎管減壓，植入融合器后可將椎間隙工作套管退至椎間隙后緣，借助內(nèi)鏡行關節(jié)突、椎弓根上壁部分切除，切除黃韌帶暴露神經(jīng)行走根（采用的方法同椎間孔鏡YESS 技術［19］）。

本項研究表明，與傳統(tǒng)入路下的B 組相比，術中出血量較少、傷口較小，對局部正常解剖結構破壞小，同時患者術后下地時間較早、住院時間短、恢復快等。在早期臨床療效評價方面，術后1 個月時A 組和B 組在腰椎JOA 評分、ODI 評分方面對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示A 組技術在功能恢復上具有一定優(yōu)勢。本手術采用的是經(jīng)椎間孔入路，由于解剖結構Kambin 安全三角的特殊性，如何局部置管固定和通過此處安全置入融合器，是經(jīng)椎間孔入路所有術者需要思考的問題。Lü 等［20］的研究表明，通過Endo-TLIF 治療Ⅰ度腰椎滑脫，可以最大限度保留正常的肌肉韌帶，改善術后鎮(zhèn)痛率，功能恢復更快等優(yōu)勢，同時長期隨訪后發(fā)現(xiàn)可以取得滿意骨性融合效果。MORGENSTERN 等［21］的一項研究報道中指出，Endo-TLIF 操作過程中感覺遲鈍率高于常規(guī)的內(nèi)鏡系統(tǒng)，考慮為可能由于Endo-TLIF 的工作套管直徑更大，出現(xiàn)置管時局部把持力不夠及放入融合器時的震動有關。同時由于傳統(tǒng)的PEEK 融合器偏大，受工作套管的影響，一般選擇偏小的融合器置入，可能出現(xiàn)融合器移位及椎間不融合現(xiàn)象［22］。本團隊在解決上述問題時，首先用可撐開器直接對椎間隙逐級撐開，之后放入匹配的工作套管，在套管固定牢固后置入可撐開融合器，可撐開融合器具有靈活調(diào)節(jié)、抗壓易植入、耐磨防移位等優(yōu)勢，適合于內(nèi)鏡下操作［23］。因此基于如何更好的擴大Kambin 安全三角、增加器械操作時的穩(wěn)定性、更安全的置入融合器，是本團隊設計該套器械的出發(fā)點，與多數(shù)學者［24］的理念相似。

本研究存在一定局限性，納入研究的患者多以腰椎峽部裂為主或伴有輕度腰椎退變、Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等，病變節(jié)段為L3/4 或L4/5，由于此兩處椎間隙及Kambin 安全三角較大，利于初試者操作，安全性更高。針對L5/S1 節(jié)段，此套器械存在不足，有待進一步研發(fā)。目前此套器械的適應癥范圍較小，后期是否可以廣泛適用于治療腰椎退行性疾病，還待于進一步研究證實。

綜上所述，本團隊研發(fā)的新型腰椎椎間融合工具，在對應的適應癥范圍內(nèi)進行治療，早期可以達到滿意臨床療效。由于本研究所納入的病例較少，病種單一癥狀程度輕，恢復期是否發(fā)生嚴重并發(fā)癥，還需要進一步大樣本、多中心隨機對照研究、長期隨訪進一步明確。