紀(jì)光偉

武漢鋼鐵（集團(tuán)）公司第二職工醫(yī)院鋼洲門(mén)診部（武漢 430081）

乳腺癌是危害女性健康的最常見(jiàn)癌癥之一。在美國(guó)，每年的新發(fā)病例超過(guò)25 萬(wàn)例，在歐洲也近50萬(wàn)例，約占女性所有新發(fā)癌癥診斷的三分之一［1］。我國(guó)2020年女性乳腺癌新發(fā)病例數(shù)為416 371 例，占新診斷癌癥的9.1%［2］。

隨著乳腺癌治療的不斷進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注患者治療后的生存質(zhì)量［3］。在乳腺癌的治療中，乳腺癌相關(guān)的淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）已成為嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥之一，應(yīng)該引起重視，并關(guān)注這些患者的處理。為了了解國(guó)內(nèi)外的研究情況，筆者在美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館檢索到BCRL 文章300 篇，中國(guó)知網(wǎng)檢索到427 篇，萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢索到89 篇，從文獻(xiàn)的分析看，國(guó)內(nèi)外的差別并不大，但就研究的內(nèi)容看，國(guó)內(nèi)側(cè)重于BCRL 的處理，而國(guó)外文獻(xiàn)則注重于研究BCRL 形成的原因和預(yù)防措施?？梢钥闯?，國(guó)外更注意通過(guò)手術(shù)方法的改進(jìn)來(lái)預(yù)防BCRL的發(fā)生，國(guó)內(nèi)往往是發(fā)生BCRL 后再來(lái)處理，這一差異應(yīng)該引起思考。

1 淋巴水腫與BCRL 的成因

淋巴水腫（lymphedema）是指淋巴液流通受阻或淋巴液滯留，致使淋巴回流中斷，導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)的液體在組織間隙內(nèi)過(guò)量聚集，而引起局部組織的腫脹。當(dāng)淋巴管負(fù)荷超出淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)運(yùn)能力時(shí)，就會(huì)引起濾出液體的積聚，從而發(fā)生組織水腫、慢性炎癥和組織纖維化等一系列的病理變化［1，4］。

淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類［5］。由疾病或治療所致的淋巴水腫稱為繼發(fā)性淋巴水腫。

乳腺癌患者的治療可導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)的破壞，是引起繼發(fā)性淋巴水腫最常見(jiàn)的原因之一。手術(shù)清除淋巴結(jié)和接受放射治療是乳腺癌患者發(fā)生淋巴水腫的主要原因，但BCAL 也可由淋巴管或淋巴結(jié)阻塞，或腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)所致。

BCRL 是淋巴水腫的一種特殊類型，其特征是手臂、肩部、頸部或軀干的組織間隙中的過(guò)量液體積聚，表現(xiàn)為患側(cè)手臂的腫脹。可出現(xiàn)疼痛、沉重、緊繃、活動(dòng)范圍減少、粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能受到不利的影響、日常功能受損和生存質(zhì)量下降等表現(xiàn)［4］，隨著病程的進(jìn)展，會(huì)導(dǎo)致脂肪沉積和纖維化［6］。導(dǎo)致BCRL 的原因是與乳腺癌治療過(guò)程中，涉及放射和腋窩淋巴結(jié)清掃的淋巴結(jié)和淋巴管損傷有關(guān)［1，4，7］。

與沒(méi)有患BCRL 的患者相比，BCRL 對(duì)患者的生存質(zhì)量有負(fù)面影響，除了身體損傷外，還會(huì)導(dǎo)致抑郁和焦慮的發(fā)生率增高［3］。

國(guó)外文獻(xiàn)中對(duì)乳腺引流淋巴管走向的研究，有利于避免或減少手術(shù)中對(duì)淋巴管的損傷。國(guó)內(nèi)這方面的研究相對(duì)較少，這可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)外科醫(yī)生認(rèn)為，乳腺癌的淋巴管損傷是不可避免的，因而很少關(guān)注如何減少對(duì)淋巴管的損傷，甚至認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后的淋巴水腫是一種合理的并發(fā)癥。

2 BCRL 的發(fā)生率

由于治療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌的5年生存率已提高到80%以上。隨著生存期的延長(zhǎng)，生存者治療后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而B(niǎo)CRL 是一種最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥［7］。

在乳腺癌的治療過(guò)程中，BCRL 的發(fā)生率為14.9%～29.8% ，平均為20%［1，5］，最常見(jiàn)于治療后3年內(nèi)出現(xiàn)，但在治療后20年仍可能會(huì)出現(xiàn)BCRL。

在乳腺癌的生存者中，BCRL的發(fā)病率從5%～50%不等［3］。在最近的薈萃分析［3，5］中，發(fā)現(xiàn)乳腺癌后慢性手臂水腫的總體發(fā)病率估計(jì)為20%以上，說(shuō)明BCRL 是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題。

BCRL 可損害個(gè)人的功能和自理能力，造成嚴(yán)重的心理壓力和生存質(zhì)量的下降［7］。

我國(guó)BCRL 的發(fā)病率在文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道，所引用的數(shù)據(jù)多數(shù)是參考國(guó)外的資料，因此，應(yīng)該建立多中心的大宗病例研究，以分析我國(guó)BCRL 的確切發(fā)生率，對(duì)預(yù)防BCRL 的發(fā)生是有意義的。

3 與治療相關(guān)的BCRL 危險(xiǎn)因素

乳腺癌患者發(fā)生BCRL 的可能性很大程度上取決于患者的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素。這些風(fēng)險(xiǎn)因素主要分為與治療相關(guān)和非治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素兩大類。當(dāng)然，可能還有遺傳學(xué)和解剖學(xué)等不可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)此的研究較少。

腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND）和區(qū)域淋巴結(jié)放療（regional lymph node radiotherapy，RLNR）都是BCRL 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8-10］。此外，新證據(jù)表明，乳腺癌手術(shù)中沒(méi)有做即刻乳房重建是另一個(gè)與治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素［11］。而紫杉烷類藥物化療是否會(huì)帶來(lái)BCRL 的風(fēng)險(xiǎn)尚有爭(zhēng)論［10］。

3.1 腋窩手術(shù)的類型腋窩的手術(shù)類型在很大程度上決定了個(gè)體發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)。ALND 和侵入性較小的前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）都將患者置于發(fā)展為淋巴水腫的終身風(fēng)險(xiǎn)中，因?yàn)锳LND 切除了許多腋窩淋巴結(jié)，或者SLNB 切除了少量前哨淋巴結(jié)［10］。

對(duì)單側(cè)乳腺癌患者BCRL 發(fā)病率的薈萃分析顯示，接受ALND 治療患者淋巴水腫的發(fā)生率比接受SLNB 的患者高4 倍［3］。因此，SLNB 是腋窩分期的有效選擇，同時(shí)最大限度地降低臨床淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者發(fā)生LE 的風(fēng)險(xiǎn)，包括接受對(duì)側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)和治療性乳房切除術(shù)患者的對(duì)側(cè)SLNB。

有研究發(fā)現(xiàn)，切除10 個(gè)或更多腋窩淋巴結(jié)的患者，BCRL 發(fā)生率明顯高于切除淋巴結(jié)少于10 個(gè)的患者，與發(fā)生BCRL 患者相比，未發(fā)生BCRL 患者的腋窩淋巴結(jié)切除數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，與腋窩手術(shù)相關(guān)的BCRL 風(fēng)險(xiǎn)可能取決于切除的淋巴結(jié)數(shù)量，這是一個(gè)普遍接受的評(píng)估淋巴系統(tǒng)整體手術(shù)損傷的指標(biāo)［3］。因此，腋窩手術(shù)的范圍可能是BCRL發(fā)展的一個(gè)重要預(yù)后因素。

BCRL 的發(fā)生與手術(shù)對(duì)腋窩的波及范圍有關(guān)，ALND 比SLNB 的BCRL 發(fā)生率高。而SLNB 可以減少對(duì)腋窩的清掃已經(jīng)成為定論，但實(shí)際上，在許多醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，SLNB 的開(kāi)展還不夠普及，一是技術(shù)原因；二是患者對(duì)SLNB 的信任程度不夠，覺(jué)得還是做ALND 更靠譜。因此，大力普及ALND 技術(shù)，對(duì)于減少BCRL 的發(fā)生是有著重要意義的。

3.2 RLNRRLNR 已被證明是LE 發(fā)展的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素［9-10］。SHAITELMAN 的研究［9］發(fā)現(xiàn)，僅接受乳房或胸壁放射治療的患者，淋巴水腫的發(fā)生率為7.4%，而接受各種RLNR 組合的患者，LE 的發(fā)生率為10.8%～15.5%，認(rèn)為乳房/胸壁RLNR 與LE 發(fā)生增加相關(guān)。

在接受SLNB 或腋窩活檢治療的患者中，淋巴水腫與乳房/胸壁放療中加入RLNR 沒(méi)有關(guān)聯(lián)（分別為5.7%和4.1%）。在接受ALND 治療的患者中，除乳腺/胸壁放療外，RLNR 治療與淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高相關(guān)（分別為18.2%和9.4%）［9］。

還有研究證實(shí)，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后1、3年和5年時(shí)，同側(cè)手臂淋巴水腫的發(fā)生率明顯高于腋窩放療后的患者。當(dāng)按腋窩手術(shù)類型分層時(shí)，接受ALND 和RLNR 的患者有18.2%的發(fā)生淋巴水腫，這表明與僅接受乳房/胸壁放療的ALND 患者相比，患淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［9］。雖然接受輔助RLNR 替代ALND 的SLNB 陽(yáng)性患者術(shù)后5年臨床診斷淋巴水腫的發(fā)生率較低（分別為23%和11%），但RLNR 本身的風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)被低估。因此，接受RLNR 的患者，即使沒(méi)有ALND，也應(yīng)該被認(rèn)為是發(fā)生淋巴水腫的高危人群，所有接受ALND 和/或RLNR 的患者都應(yīng)該進(jìn)行前瞻性篩查。

隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，RLNR 已經(jīng)成為提高乳腺癌治療效果的重要手段之一，減少淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者的復(fù)發(fā)，全乳切除術(shù)后放療可以使腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者5年局部-區(qū)域復(fù)發(fā)率降低到原來(lái)的1/3 ～1/4。但RLNR 治療后淋巴水腫的發(fā)生率增高，應(yīng)該引起注意，應(yīng)充分考慮風(fēng)險(xiǎn)-效益比。

3.3 沒(méi)有進(jìn)行即刻乳房重建一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與接受重建的患者相比，未接受重建的患者更有可能發(fā)展為BCRL。即刻重建降低了BCRL 的風(fēng)險(xiǎn)，而即刻重建的不同方法對(duì)BCRL 發(fā)生率沒(méi)有差異［3］。

MILLER 等［11］調(diào)查了即刻植入重建和即刻自體重建與乳房切除術(shù)而不重建的比較，發(fā)現(xiàn)與即刻自體重建相比，即刻植入重建發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)更低。還有研究發(fā)現(xiàn)接受組織擴(kuò)張器乳房重建的患者BCRL 的發(fā)生率明顯較低（5%和18%）［3］。但也有研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)重建或沒(méi)有重建是影響淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。

在我國(guó)，絕大多數(shù)的乳腺癌患者都沒(méi)有做即刻乳房重建，這與中國(guó)女性對(duì)乳房美學(xué)的要求不高，和乳腺整形技術(shù)的普及不夠有關(guān)。應(yīng)該積極推廣即刻乳房重建技術(shù)，既是美學(xué)的需要，也是降低BCRL 發(fā)生率的需要。

3.4輔助和新輔助化療雖然ALND 和RLNR 是BCRL 的已知危險(xiǎn)因素，沒(méi)有即刻重建也可能增加BCRL 的風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有確鑿的證據(jù)表明化療是一個(gè)危險(xiǎn)因素。一些研究表明，輔助化療是BCRL的一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素［10，12］，特別是使用以紫杉烷為基礎(chǔ)的化療在BCRL 文獻(xiàn)中很受關(guān)注，因?yàn)樵谥委熎陂g紫杉烷會(huì)導(dǎo)致患者的體液潴留［3］。在KILBREATH 的一項(xiàng)前瞻性研究［10］中發(fā)現(xiàn)，乳腺癌手術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)的手臂腫脹與紫杉烷的治療相關(guān)，這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的腫脹是淋巴水腫發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。還有研究發(fā)現(xiàn)，多西他賽顯著地增加了BCRL 的累積發(fā)生率，是BCRL 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。

新輔助化療對(duì)發(fā)生BCRL 風(fēng)險(xiǎn)的影響尚不清楚。新輔助化療用于乳腺癌治療，以縮小原發(fā)腫瘤和任何受影響的淋巴結(jié)的大小，從而完成較小范圍的手術(shù)。理論上，新輔助化療可以通過(guò)減少陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)量來(lái)降低BCRL 的發(fā)生率。新輔助化療后殘留淋巴結(jié)的患者BCRL 風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。需要更多使用客觀和標(biāo)準(zhǔn)化BCRL 測(cè)量技術(shù)和定義的研究來(lái)確定新輔助和輔助化療在BCRL 風(fēng)險(xiǎn)中的作用。

盡管輔助和新輔助化療對(duì)BCRL 的影響尚未完全定論，但應(yīng)重視這些藥物，尤其是紫杉烷對(duì)BCRL 發(fā)生的影響，提倡進(jìn)行多中心的循證醫(yī)學(xué)研究，得出科學(xué)的結(jié)論，同時(shí)，對(duì)乳腺癌的患者選擇化療藥物的時(shí)候，要充分考慮BCRL 的因素。

4 BCRL 的非治療相關(guān)危險(xiǎn)因素

研究顯示了BCRL 的幾個(gè)非治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括診斷時(shí)的身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、亞臨床水腫和治療側(cè)的蜂窩組織炎。旨在解決這些風(fēng)險(xiǎn)因素的努力可能是BCRL 預(yù)防的一個(gè)謹(jǐn)慎途徑。

4.1 BMI乳腺癌診斷時(shí)的BMI增高是發(fā)生BCRL的公認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)因素［3］。研究發(fā)現(xiàn)，BMI 為30 kg/m2或以上的乳腺癌患者發(fā)生淋巴水腫的可能性增加3.6 倍。

除了診斷時(shí)的BMI 增高外，在治療期間和治療后的體質(zhì)量波動(dòng)可能是BCRL 的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后體質(zhì)量波動(dòng)每月超過(guò)10 磅（4.53 kg），無(wú)論是增加還是減少，都會(huì)增加BCRL的風(fēng)險(xiǎn)［3］。因此，在臨床上實(shí)施最佳的體質(zhì)量減輕和（或）管理方案，以改變患者BCRL 的風(fēng)險(xiǎn)之前，需要對(duì)體質(zhì)量波動(dòng)進(jìn)行更多的研究。

4.2 亞臨床水腫亞臨床水腫已被證明是BCRL的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素［10］。淋巴水腫的定義是相對(duì)體積變化＞10%，有學(xué)者研究了手術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，手臂體積的小幅增加（≥3%但＜5%）和手臂體積的大幅增加（≥3%但＜10%）兩者患BCRL 的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)為手臂體積增加較大的（≥5%但＜10%）與BCRL發(fā)生率增高相關(guān)。

KILBREATH 等［10］發(fā)現(xiàn)，對(duì)于手術(shù)切除5 個(gè)或更多淋巴結(jié)的女性，術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月發(fā)生手臂腫脹是18 個(gè)月發(fā)生手臂腫脹而導(dǎo)致BCRL 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而6 個(gè)月和12 個(gè)月的手臂腫脹與手術(shù)后第1個(gè)月的手臂腫脹相關(guān)。從而證實(shí)了術(shù)后早期上臂體積增加對(duì)了解BCRL 長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的重要性。

4.3 蜂窩組織炎蜂窩組織炎是文獻(xiàn)中明確的BCRL 風(fēng)險(xiǎn)因素［3］。一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，蜂窩組織炎感染顯著地增加了BCRL 的發(fā)生率［3］。

盡管如此，接受過(guò)乳腺癌治療的患者應(yīng)該警惕術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。在接受單側(cè)和雙側(cè)保乳治療的患者中，BCRL 的患者有可能發(fā)展為遲發(fā)性乳房蜂窩組織炎［3］。因此，蜂窩組織炎增加BCRL 風(fēng)險(xiǎn)，BCRL 又增加進(jìn)一步感染的風(fēng)險(xiǎn)［8］。對(duì)兩者之間的關(guān)系，需要進(jìn)行更多的研究。

這些非治療因素對(duì)BCRL 的影響，我們的關(guān)注度是不夠的，應(yīng)該引起重視，及時(shí)避免或消除這些因素，對(duì)預(yù)防BCRL 的發(fā)生是有意義的。

5 淋巴水腫的分期

淋巴水腫的分期是確定疾病嚴(yán)重程度的重要方法，并為最終確定適當(dāng)?shù)闹委熖峁┮罁?jù)。國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)（international society of lymphology，ISL）［13］將淋巴水腫分成4 個(gè)階段。

0 期：潛伏期或亞臨床階段，盡管淋巴系統(tǒng)的運(yùn)輸受損，但腫脹不明顯，該階段沒(méi)有明顯臨床癥狀，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。

Ⅰ期：富含蛋白的淋巴液在結(jié)締組織中積聚，可見(jiàn)明顯的肢體腫脹，若抬高肢體，腫脹可以暫時(shí)消退，此期可能有凹陷性水腫；

Ⅱ期：上抬肢體時(shí)腫脹不會(huì)消退，組織開(kāi)始出現(xiàn)纖維化，導(dǎo)致肢體變硬；

Ⅲ期：淋巴象皮腫，皮膚非常厚，有巨大皺褶，出現(xiàn)皮膚改變，如脂肪沉積、棘皮癥和疣狀增生，組織重度纖維化。

6 BCRL 的治療

6.1 非侵入性治療BCRL 的一線治療包括兩個(gè)不同的階段：減量治療和維持治療。還原療法通常包括由經(jīng)認(rèn)證的淋巴水腫治療師實(shí)施的綜合消腫療法（complete decongestive therapy，CDT），其目標(biāo)是減輕癥狀和縮小肢體體積。CDT 對(duì)每個(gè)患者都是個(gè)體化的，但它通常包括手動(dòng)淋巴引流（manual lymphatic drainage，MLD）、加壓包扎、鍛煉、皮膚護(hù)理和患者教育。

加壓包扎作為亞臨床BCRL 的一線干預(yù)措施，已越來(lái)越多地用于防止腫脹的進(jìn)展，并已證明在BCRL 中添加或不添加MLD 可成功地減少手臂體積。然而，MLD 是一個(gè)重要的體積縮減工具。最近的一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論，MLD 不僅安全且耐受性良好，而且除了加壓包扎之外，它還可能對(duì)輕度至中度BCRL 患者最有益。在ISL 的共識(shí)中強(qiáng)調(diào)需要更多關(guān)于MLD 作為單一療法的研究。

肢體的鍛煉也是CDT 的一個(gè)重要方面，也是BCRL 長(zhǎng)期管理的一個(gè)有用工具。包括有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)的鍛煉計(jì)劃，且不會(huì)刺激或加劇BRCL［14］。

此外，間歇?dú)鈩?dòng)壓縮（intermittent pneumatic compression，IPC）泵［14］、低水平激光療法（low level laser therapy，LLLT）也是BCRL 的非侵入性的技術(shù)治療方法。

對(duì)于BCRL 的非侵入性治療，國(guó)內(nèi)開(kāi)展了很多，對(duì)暫時(shí)緩解患者的LE 是有效的，遠(yuǎn)期的效果并不令人滿意。筆者主譯的《Royal Marsden 癌癥護(hù)理精要》中，讓淋巴水腫患者穿加壓服來(lái)控制水腫，國(guó)內(nèi)似乎沒(méi)有類似產(chǎn)品，值得大家試用，但加壓服的穿脫比較麻煩，而且患者的舒適性不高，也是存在的問(wèn)題［5］。

6.2 外科治療雖然非侵入性治療是BCRL 的標(biāo)準(zhǔn)治療，但手術(shù)治療是治療持續(xù)性淋巴水腫的另一種方法，特別是對(duì)非侵入性治療無(wú)反應(yīng)的患者。手術(shù)治療主要有兩種方法：消融手術(shù)和生理手術(shù)［15-16］。

6.2.1 消融術(shù)也稱為減瘤術(shù)，通過(guò)手術(shù)去除水腫組織來(lái)減少肢體體積。通常，吸脂術(shù)或抽吸輔助蛋白脂肪切除術(shù)（suction-assisted protein lipectomy，SAPL）被用作減容治療。吸脂術(shù)/SAPL 手術(shù)最適合患有實(shí)性、非凹陷性水腫的個(gè)體，其體積過(guò)剩主要是由于脂肪沉積而不是液體積聚［15］。吸脂術(shù)/SAPL 盡管可以顯著縮小肢體的體積，但由于沒(méi)有解決淋巴水腫的潛在生理原因，即從肢體的淋巴液引流不充分，所以必須連續(xù)穿戴加壓衣以保持減少的體積。

6.2.2 生理手術(shù)通過(guò)重建和（或）重定向腋窩淋巴流動(dòng)來(lái)治療BCRL 的病因。通過(guò)建立與遠(yuǎn)端健康組織或近端靜脈組織的無(wú)阻礙連接，可以實(shí)現(xiàn)淋巴引流路徑的重新連接或改道。由于這些手術(shù)可解決肢體中的液體積聚，因此，生理性手術(shù)適用于尚未發(fā)展為纖維化、實(shí)體性水腫的凹陷性水腫患者［15］。

利用遠(yuǎn)端組織的手術(shù)通常包括淋巴移植物或含有淋巴軟組織的血管化皮瓣。淋巴管分流術(shù)是前者的一個(gè)例子，從下肢采集健康的淋巴管，一端與患臂的腋窩淋巴管吻合，另一端與健康的鎖骨上淋巴管吻合［3］。這些改道的淋巴通路實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期開(kāi)放和改善的淋巴運(yùn)輸，并且它們被證明在減少上肢體積方面是有效的［17］。

另一種涉及將遠(yuǎn)端組織引入腋窩的外科治療是帶血管的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（vascularized lymph node transfer，VLNT）。包括從供體部位獲取具有相應(yīng)血管供應(yīng)的淋巴結(jié)瓣，并將其引入受影響的肢體［16］。血供是通過(guò)吻合淋巴結(jié)瓣的血管和腋窩血管來(lái)實(shí)現(xiàn)的。供體淋巴結(jié)瓣可以取自不同的區(qū)域，但大多數(shù)外科醫(yī)生通常使用腹股溝外側(cè)淋巴結(jié)治療上肢淋巴水腫［15］。

此外，還可行淋巴管靜脈吻合術(shù)（lymphatic vein anastomosis，LVA），其利用近端組織代替移植物或皮瓣來(lái)重建淋巴引流?？梢酝ㄟ^(guò)多個(gè)淋巴管與小靜脈吻合，從而允許淋巴引流到靜脈系統(tǒng)中［18］。

無(wú)論是消融手術(shù)，還是生理手術(shù)，國(guó)內(nèi)開(kāi)展的不多，筆者認(rèn)為，消融手術(shù)是一種姑息性的治療，不能從根本上解決淋巴水腫的問(wèn)題，倒是生理手術(shù)解決了淋巴液的通路問(wèn)題，是一種比較滿意的手術(shù)，但這種手術(shù)的難度較大，手術(shù)效果很難保證，需進(jìn)一步研究，應(yīng)該是BCRL 的治療方向。

7 BCRL 的預(yù)防

BCRL 的預(yù)防應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致淋巴水腫的病因來(lái)確定，針對(duì)淋巴水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)人群提出預(yù)防性生活方式建議。

7.1 篩查項(xiàng)目和早期干預(yù)以前，BCRL 的診斷一直依賴于患者和提供者來(lái)檢測(cè)可見(jiàn)的肢體腫脹。隨著B(niǎo)CRL 的研究進(jìn)展，共識(shí)發(fā)生了變化，轉(zhuǎn)而推薦一種預(yù)防性的前瞻性篩查方法。隨著更好、更精確的診斷技術(shù)出現(xiàn)，如測(cè)氧法和生物阻抗譜法（bioimpedance spectroscopy，BIS）篩查，患者可以在治療期間和治療后進(jìn)行篩查BCRL。對(duì)行ALND的患者定期進(jìn)行早期檢測(cè)和及時(shí)干預(yù)，是降低臨床淋巴水腫發(fā)生率的最有效方法，證實(shí)了其安全性和重要性［19］。

7.2 改進(jìn)治療技術(shù)改進(jìn)乳腺癌的治療技術(shù)以最大限度地減少淋巴管的破壞是預(yù)防BCRL 的另一個(gè)途徑。防止淋巴管中斷的主要方法之一是進(jìn)行侵入性較小的淋巴結(jié)手術(shù)，可以通過(guò)僅切除前哨淋巴結(jié)（SLN）的概念來(lái)實(shí)現(xiàn)。

在前哨淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者中，SLNB 取代ALND 大大地降低了BCRL 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者而言，目前的臨床實(shí)踐指南建議還是行ALND，因此，不建議通過(guò)改變治療來(lái)降低淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌的BCRL 風(fēng)險(xiǎn)［20］；有證據(jù)表明，新輔助化療可以降低腋窩淋巴結(jié)的分期，并可縮小手術(shù)的范圍［21］。

研究證實(shí)，當(dāng)活檢3 個(gè)以上的前哨淋巴結(jié)時(shí)，假陰性率低于10%，GILLESPIE 研究［3］發(fā)現(xiàn)，新輔助化療的降低分期治療，可避免40%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行ALND。

7.3 注釋腋窩反向制圖注釋腋窩反向制圖（axillary reverse mapping，ARM）是一種術(shù)中技術(shù)，用于描繪前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)前的上肢淋巴引流。通過(guò)注射染料來(lái)識(shí)別手臂的淋巴引流，在手術(shù)期間識(shí)別和保留腋窩淋巴管，以減少對(duì)淋巴管的損傷。該技術(shù)已用于預(yù)防乳腺癌手術(shù)患者的上肢LE，有望降低患者術(shù)后LE 的發(fā)生率［22］。

以后，又有使用放射性膠體、淋巴閃爍照相術(shù)、吲哚菁綠熒光成像技術(shù)以及使用示蹤劑的組合來(lái)顯示淋巴結(jié)［3］。

在觀察ARM 手術(shù)后BCRL 的研究中，ARM 為降低BCRL 的發(fā)病率提供了證據(jù)［22-23］。TUMMEL等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，在上臂淋巴管識(shí)別和保存的患者中，SLNB 患者術(shù)后26 個(gè)月的BCRL 發(fā)生率為1.2%，而ALND 患者為6.9%，提示ARM 可以明顯降低SLNB 和ALND 術(shù)后的BCRL 發(fā)生率。

然而，不是所有的ARM 淋巴結(jié)和淋巴管都能被保留。在臨床上，SLN 與ARM 淋巴結(jié)可能會(huì)發(fā)生的交叉重合，其發(fā)生率約為0～28%［23］。兩種途徑之間的任何聯(lián)系都可能使轉(zhuǎn)移的乳腺癌細(xì)胞侵入腋窩淋巴結(jié)。因此，在SLN 和ARM 淋巴結(jié)交叉的情況下，交叉的淋巴結(jié)可能會(huì)在SLNB 時(shí)切除。同時(shí)，試圖在晚期保留上肢引流淋巴結(jié)將是徒勞的，這種淋巴結(jié)的保留應(yīng)限于乳腺癌的早期階段。

7.4 預(yù)防性淋巴管吻合術(shù)在乳腺癌手術(shù)中，盡管提倡保留淋巴管，由于腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或找不到藍(lán)染的淋巴管，不可能完全保留淋巴管。為解決這一問(wèn)題，有學(xué)者探索應(yīng)用淋巴顯微外科技術(shù)做預(yù)防性吻合，在手術(shù)中將上臂的淋巴管和腋靜脈的側(cè)支進(jìn)行吻合，建立淋巴管-靜脈吻合（LVAs）。4年后，79 例患者中僅有3 例出現(xiàn)淋巴水腫，其發(fā)生率為4.05% 。TUMMEL 等［23］在SLNB和ALND 的研究中，當(dāng)藍(lán)染的上臂淋巴管必須切斷時(shí)進(jìn)行了LVAs。淋巴管再次吻合時(shí)，BCRL 發(fā)生的率顯著降低。該技術(shù)的實(shí)施對(duì)接受過(guò)顯微外科技術(shù)培訓(xùn)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是比較容易的，特別是在乳房切除后即刻重建的患者。但掌握了顯微外科技術(shù)的外科醫(yī)生并不普遍，限制了這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

改進(jìn)治療技術(shù)和預(yù)防性淋巴管吻合術(shù)是預(yù)防BCRL 發(fā)生的最有效的方法，輔以淋巴管顯示技術(shù)將會(huì)讓乳腺癌的手術(shù)更為精準(zhǔn)，通過(guò)減少淋巴管的損傷和重建淋巴引流的通路，是可以有效預(yù)防BCRL 的發(fā)生的。

綜上所述，BCRL 是一種常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重地影響了乳腺癌患者的生存質(zhì)量，應(yīng)該引起我們的高度重視和深入研究，以發(fā)現(xiàn)更為行之有效的預(yù)防和處理方法。