孫盈

聊城市中醫(yī)醫(yī)院 腔鏡中心 252000

胃鏡檢查(gastroscopy)為臨床全新醫(yī)學的檢查方法，也是消化道疾病的診斷和治療中最廣泛、最可靠的技術之一〔1〕，通過插管置入胃鏡后，從而直觀患者的病變部位和性質(zhì)，使食管、胃部、腸道潰瘍、腫瘤等部位的病變及時發(fā)現(xiàn)，且該診斷檢查的準確性與安全性較高〔2〕。但胃鏡檢查屬于一種侵入性操作，會使咽喉部出現(xiàn)惡心、嗆咳、嘔吐及疼痛等不良反應，導致患者產(chǎn)生緊張、焦慮等心理〔3〕。加上咽喉部、胃部與十二指腸結構之間存在神經(jīng)支配的關系，在胃鏡插入時對咽部產(chǎn)生的刺激會引起機體應激反應，使得腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇不同程度升高，并且使血壓和心率也出現(xiàn)異?！?〕。導致許多患者因害怕而拒絕檢查，對病情的早期診斷及治療產(chǎn)生影響。因此，加強對患者健康教育，改善護理方法和模式，提高其配合度是十分重要的〔5〕。KTA是由 Iran Graham等提出，屬于一種促進知識傳播、整合及應用的知識轉(zhuǎn)化模式，該模型以旨在推動知識的傳播及應用，以改善護理質(zhì)量確保患者的健康〔6〕。集束化護理是以患者心理需求為護理原則，強調(diào)護理人員以情感聯(lián)系為核心內(nèi)容，通過將一系列有循證基礎的治療及護理措施，進而改善患者的心理狀態(tài)，取得患者的信任與配合〔7〕。本研究旨在探討對胃鏡檢查患者實施基于KTA模式的集束化護理干預護理后，觀察對其心理狀態(tài)、身體應激反應及配合度的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2018年4月至2019年8月胃鏡檢查患者120例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和干預組，各60例。納入標準：①擬行胃鏡檢查者；②無重大手術及外傷史；③近期無任何服藥史；④配合治療并簽署手術同意書；⑤具備正常的溝通能力。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②有靜脈麻醉胃鏡檢查禁忌證；③已參加其他臨床研究；④合并冠心病、心功能不全。常規(guī)組男31例，女29例；年齡20～70歲，平均(46.58±5.34)歲；身高150～175 cm。干預組男28例，女32例；年齡22～74歲，平均(53.87±9.60)歲；身高154～168 cm。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護理。①在患者行胃鏡檢查前1 d，對患者的病史進行了解，告知其具體的檢查時間，并提醒患者檢查前禁止吸煙以減少胃酸的分泌；②告知患者在檢查前12 h禁止入食，4 h禁止喝水，做好胃鏡檢查的相關知識普及與注意事項；③檢查前30 min給患者咽喉壁噴灑麻醉劑，麻醉時指導患者采取去枕平臥位以減少不適感，并確保麻醉劑可成功留滯在咽喉后部；④檢查時將患者的衣領和腰帶松解，指導患者采取左側臥位，頭稍往后仰，護理人員對患者的血壓、心率及呼吸進行監(jiān)測，并準確記錄每位患者檢查的時長；⑤檢查后密切觀察患者的各項生命體征，提前準備好相關急救設備和器材，以防患者出現(xiàn)心律失常、窒息或出血等異常情況，同時需加強清潔預防交叉感染。干預組患者在常規(guī)護理的基礎上給予基于KTA模式的集束化護理干預，具體措施如下。

1.2.1成立護理干預小組 成立由?？漆t(yī)生1名、護士長1名、護士3名的護理小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的胃鏡檢查的護理經(jīng)驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且都統(tǒng)一經(jīng)過基于KTA模式的護理專家講座與理論培訓，以及循證護理理論知識、專業(yè)知識培訓，使其熟悉胃鏡檢查的具體流程、KTA模式的理念以及集束化護理的干預方法，最后通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定護理的具體方案。

1.3.2知識的整合 見表1。

表1 基于KTA模式的護理方案

1.2.2知識的應用 (1)檢查前:①風險評估：為每位患者的身體狀況做好評估工作，并建立相關資料的檔案，將患者的性別、年齡、姓名等個人資料，有無高血壓、腸梗阻、食管靜脈曲張及心臟病等其他病史進行詳細的記錄，為患者的檢查風險程度進行評估，利于根據(jù)身體情況從而制定合理的護理方案。②環(huán)境與信息指導：為患者的候診區(qū)與胃鏡檢查室提供一個整潔、安靜、舒適的環(huán)境，可在候診區(qū)為患者及家屬放置休閑座椅，并在合理的位置擺放充滿生命朝氣的綠植，在視覺上使患者身心得到放松，緩解患者的心理壓力和緊張。另外，可在大屏幕為患者滾動播放胃鏡檢查的相關知識與注意事項，使患者進一步了解該檢查方式的優(yōu)勢并對可能發(fā)生的不良反應做好準備，可提前降低患者在檢查中的應激反應。③心理護理：醫(yī)護人員根據(jù)患者的文化程度、性格年齡以及從事職業(yè)，來選擇相應的語言進行溝通，培養(yǎng)良好的醫(yī)患關系，并對患者配合點頭微笑式服務，針對患者心理狀態(tài)的不同給予相應的心理疏導，疏導時應使其感受到護理人員對自己的關心和照顧。對于極其害怕和緊張的檢查患者進行有效的心理干預，加深患者對檢查知識的了解，并告知檢查過程的注意事項及不良反應，緩解其心理壓力和不良情緒，從而增加患者對醫(yī)護人員的信任，使其在檢查過成都更積極主動的配合。在與患者交流時護理人員需時刻鼓勵患者主動地將自己內(nèi)心感受和想法傾訴表達，盡可能地給予患者鼓勵和心理支持，讓患者以最佳的心態(tài)來接受胃鏡檢查。④術前準備：對患者檢查前進行常規(guī)的禁飲禁食，12 h禁止入食，4 h禁止喝水，但若有患者存在腸胃功能排空緩慢的情況則應加長禁飲禁食的時間，對于食道管梗阻的患者將禁食時間定為檢查前的2～3 d，必要時還可采取洗胃措施；告知患者在檢查中積極配合的必要性，檢查前應提前使膀胱排空，檢查時應保持頭部不動，盡量用鼻子保持深呼吸狀態(tài)可減少不適感；提前將醫(yī)療設備和物品進行清點和及時的消毒試檢，以保持設備能正常運行操作，事先將心電圖儀器、吸引器和應急藥物準備好，謹防不良事件的發(fā)生。(2)檢查時：①配合事項：在患者進入檢查室后為其松解褲帶和領口，護理人員在進行相關操作的時候與患者保持講解和溝通以轉(zhuǎn)移其注意力，并輔助患者采取舒適的左側臥位，且保持腿部彎曲，在患者的嘴側位置備好彎盤和軟毛巾；指導患者用嘴含住牙墊，同時輕扶住患者的頭部使其放松全身，在輕咬牙墊溝時口水會自然流出，及時提醒患者不要吞咽；引導患者舌根放松，并做吞咽的配合動作，告知其在有不適感可向醫(yī)務人員揮手致意，囑咐其不可自己用手抓鏡管。如果遇到有阻力便可使患者緩解片刻再繼續(xù)嘗試，同時指導其深呼吸，通過如拍肩、揉背、握手等給予其人文的關懷，使其繼續(xù)配合完成檢查，應激反應強烈者可通過暗示其檢查馬上結束的方式，鼓勵患者繼續(xù)堅持。②用藥護理：對于個別心態(tài)不穩(wěn)的患者可適當給予解痙劑和艾司唑侖片鎮(zhèn)靜劑來對其不良情緒進行緩解，減少因情緒引起腸胃加速蠕動和胃液的持續(xù)分泌；在檢查前的5～15min之內(nèi)給患者使用鹽酸利多卡因膠漿，含于咽喉部然后慢慢咽下去，并給患者食管上方進行局部止痛措施；③音樂療法：在檢查前30 min結合患者年齡、文化程度、性格、喜好選擇患者喜歡的音樂種類，建立音樂庫，為患者提供古典音樂 、輕音樂 、流行歌曲、民樂、民歌等音樂，同時根據(jù)患者情感表現(xiàn)分為五大類：抒情音樂、傷感音樂、歡快音樂、勵志音樂、舒緩音樂。每個音樂種類選擇6～10首歌曲，音樂音量及播放時間根據(jù)患者感覺最佳為宜。(3)檢查后:①一般護理：檢查結束后協(xié)助患者坐起來講嘴里的唾液吐出，并為其清理口腔分泌物，部分患者會由于胃鏡撤退時吸入過多的氣體，導致腹部產(chǎn)生腹脹感或噯氣，可讓患者飲用陳皮茶或?qū)ζ洵h(huán)形按揉腹部以緩解不適；給其口含草珊瑚含片或淡鹽水減輕喉嚨部位不適癥狀，告知其若疼痛、腫脹感持續(xù)加重則應立刻就醫(yī)對于嘔吐感很強的患者應指導其取側臥位休息，避免發(fā)生呃逆現(xiàn)象。②飲食指導：在麻醉藥消退前不宜過早的進食以免食物進入氣管后引起吸入性肺炎或嗆咳，囑咐患者注意膳食結構的調(diào)整，提醒其在檢查結束后 1～2 d 主要入食半流質(zhì)食物，同時忌辛辣生冷刺激性食物，禁煙禁酒、濃咖啡或濃茶。

1.3 觀察指標

①心理狀態(tài)：應用漢密頓抑郁量表(HAMD)〔8〕與漢密頓焦慮量表(HAMA)〔9〕對患者干預前后的心理狀態(tài)進行評定，HAMD量表共有17個條目，各條目其中<7分為正常，7～17分輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，>24分為嚴重抑郁；HAMA量表共有14個條目，各條目采用5級評分法，<7分為無焦慮，7～14分為輕度焦慮，15～21為中度焦慮，22～28分為重度焦慮，≥29分為極重度焦慮，各量表結果分值越低，則表明患者心理狀態(tài)越好。②應激反應：在患者行胃鏡檢查時，采用自動心電監(jiān)測儀對患者的心血管反應進行連續(xù)監(jiān)測，包括對患者的心率、收縮壓、舒張壓等；同時抽取兩組患者檢查前后的空腹靜脈血3～5 ml，采用自動化學發(fā)光免疫法測定患者干預前后的應激激素的含量，包含血漿腎上腺素、去甲腎上腺素以及皮質(zhì)醇的含量。心血管反應數(shù)值越低、應激激素含量越低，則表明患者的應激反應越小。③配合度：采用我院自制的依從性調(diào)查問卷對兩組患者干預前后行胃鏡檢查的配合度進行調(diào)查比較，該問卷包括直接配合、勉強配合、拒絕配合三個維度，總配合度=(直接配合+勉強配合)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組HAMD、HAMA比較

干預后，干預組的HAMD、HAMA顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HAMD、HAMA評分(分，

2.2 兩組應激反應

干預后，干預組的應激反應顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應激反應比較

續(xù)表2

2.3 兩組配合度

干預后，干預組的配合度顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組配合度〔n(%)〕

3 討論

隨著人們的生活方式和飲食習慣的改變，消化道疾病的發(fā)病率越來越高〔10〕。胃鏡檢查成為患者中最常見的檢查方式，通過檢查可以清晰順利地觀察到患者的胃、食管和十二指腸的黏膜情況〔11〕，該診斷價值是胃腸道彩超及其他檢查方法所不能替代的，是臨床診療中不可缺少的重要診療手段〔12〕。但是胃鏡檢查作為一項侵入性的操作檢查，許多患者因?qū)ξ哥R檢查的不了解對該檢查存在一定的誤區(qū)，而產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張的負面情緒〔13〕。加上該檢查需要在患者清醒的情況下經(jīng)口將內(nèi)鏡插入，患者由于胃鏡對咽喉部及胃腸道產(chǎn)生刺激從而引起惡心、嘔吐、呃逆和其他異物感等〔14〕，導致患者出現(xiàn)害怕從而一再的拖延檢查，有些患者在檢查過程中躁動不安，甚至拔出胃鏡，不僅嚴重影響診斷和治療效果，也給醫(yī)護人員帶來巨大的心理壓力〔15〕。因此，如何為患者減輕一系列的應激反應和提高患者檢查的依從性是目前臨床的重點。

目前胃鏡檢查普遍是在患者的咽喉表面麻醉下進行，雖然在胃鏡檢查前已經(jīng)指導患者含服喉部麻醉液，為患者胃鏡檢查時減輕了些許痛苦，但仍有一些患者會出現(xiàn)負面情緒，對檢查充滿焦慮、緊張、恐懼感，從而引起內(nèi)分泌、血管及各項生命體征發(fā)生變化〔16〕。加之麻醉藥物的副作用，會使患者的心率加快和血壓升高，嚴重者還會出現(xiàn)呼吸衰竭或心律失常等并發(fā)癥，使得患者對胃鏡檢查有身心應激障礙，導致檢查時出現(xiàn)不順從行為〔17〕。近年來，臨床上對于疾病的檢查診斷和治療技術不斷發(fā)展，但是患者對胃鏡檢查的認知度和接受度卻難以提高，因此如何降低患者胃鏡檢查時引起的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生率仍是當前熱點的問題之一。KTA模式是基于30多種框架模型與理論計劃而成，該模式由專家共識意見、系統(tǒng)評價、Meta 分析以及臨床指南的證據(jù)生成、監(jiān)測證據(jù)應用以及將證據(jù)引入當?shù)厍榫车淖C據(jù)轉(zhuǎn)化兩個步驟而成〔18〕。然而集束化護理是將多項護理措施進行歸納、集合，在循證醫(yī)學的基礎上進行系統(tǒng)、整體性的開展具有目的性、針對性及科學性的護理干預措施，以幾項簡單、操作明確的護理措施，有計劃的實踐在臨床護理中，從而達到提高護理質(zhì)量及患者配合度的效果〔19〕。

本研究對胃鏡檢查患者實施基于KTA模式的集束化護理干預干預，結果顯示，干預組的HAMD、HAMA顯著低于常規(guī)組，應激反應顯著低于常規(guī)組，配合度顯著優(yōu)于常規(guī)組。表明對胃鏡檢查患者實施基于KTA模式的集束化護理干預干預，能有效緩解患者的不良心理狀態(tài)，降低患者的身體應激反應，進一步提高患者的配合度。分析原因可能為：①通過給每位患者建立基本資料檔案，加強對患者的健康教育并為患者的心理狀態(tài)進行綜合性評估，針對患者的個體差異制定相關的心理護理干預，創(chuàng)設良好的環(huán)境氛圍，培養(yǎng)良好醫(yī)患關系的建立，同時為其做好檢查前的相關準備，使其以良好的狀態(tài)進行胃鏡檢查。②通過為患者檢查過程中的各項護理工作進行全面的統(tǒng)籌，加強檢查前對患者的安全知識宣教以及針對性的心理疏導，使患者對疾病和該檢查方式的認知水平提高，減少患者對胃鏡的恐懼感，改善其不良心理。在檢查時護理人員為患者準確的按壓內(nèi)關穴，為患者有效地降低檢查引起的腸胃刺激，使患者的不良反應得到良好的抑制效果。③音樂對大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結構以及人體內(nèi)臟和軀體功能等神經(jīng)機構都能產(chǎn)生直接影響，和諧的音樂旋律能直接改善精神狀態(tài)，轉(zhuǎn)移人的注意力，使人放松，減輕緊張、焦慮狀態(tài)，從而達到調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能的目的。④整個過程中重視醫(yī)患之間的溝通交流，一方面可以有效轉(zhuǎn)移患者注意力從而緩解患者的不適感；另一方面，有利于醫(yī)護人員根據(jù)患者實時需求進行針對性護理，從而最大程度為其減低身心的應激反應，還可增加患者的信任度，進一步提高患者的護理配合度。

綜上所述，對胃鏡檢查患者實施基于KTA模式的集束化護理干預干預后，能明顯改善患者心理狀態(tài)，最大程度減輕患者的應激反應，促使患者更好地配合治療，值得臨床運用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突