劉梅 黃佳莉

海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海 201805

腎癌是常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤〔1〕，局限性腎癌(LRC)是指癌細(xì)胞局限于腎內(nèi)，大多可通過手術(shù)治愈〔2〕。后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)對(duì)LRC的治療效果較好，且創(chuàng)口小、預(yù)后情況佳，深受臨床醫(yī)護(hù)和患者的青睞〔3-4〕，然而術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥等因素仍可能導(dǎo)致LRC患者圍術(shù)期產(chǎn)生不良情緒，影響其睡眠質(zhì)量和治療效果。研究表明，結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)在整體醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，根據(jù)患者的耐受能力、生理、心理狀態(tài)等基礎(chǔ)信息為其提供心理支持，刺激患者潛在能力來減壓〔5〕。壓力接種訓(xùn)練(SIT)可通過指導(dǎo)患者直面負(fù)面情緒，靈活應(yīng)用情緒管理技巧，緩解患者不良情緒〔6〕。兩種護(hù)理方式從不同角度改善患者的心理應(yīng)激水平，各有優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)51例接受后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療的LRC患者行SIT聯(lián)合結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)，以觀察和探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療的LRC患者103例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，分別有患者51例和52例。觀察組男30例，女21例；年齡20～60(45.06±6.63)歲。對(duì)照組男29例，女23例；年齡20～59(43.98±8.26)歲。上述兩組患者的一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)具有可比性，兩組患者均簽署患者知情同意書。

兩組護(hù)理人員一般資料如下，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組護(hù)理人員一般資料

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備(腸道準(zhǔn)備、禁飲禁食)；術(shù)中密切觀察患者的生命體征、注意保溫；術(shù)后，進(jìn)行抗感染、鎮(zhèn)痛治療，定時(shí)檢查創(chuàng)口、引流管和導(dǎo)流管狀態(tài)，保持病房和患者清潔，避免感染。同時(shí)兩組患者的護(hù)理持續(xù)時(shí)間均為8 d。

1.2.1對(duì)照組 僅采用結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)護(hù)理，①心理狀態(tài)評(píng)估：LRC患者入院時(shí)，護(hù)理人員根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，提出針對(duì)性指導(dǎo)和干預(yù)措施。②健康教育：宣教時(shí)間30 min，根據(jù)患者相關(guān)資料、對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性健康教育，每周一次，連續(xù)2 d；溝通了解患者存在的知識(shí)盲區(qū)，并給予耐心解釋。③心理支持輔導(dǎo)：護(hù)理人員每天與患者進(jìn)行1～2次溝通交流，向患者公開其治療進(jìn)程和目前的健康狀態(tài)，鼓勵(lì)其如實(shí)表達(dá)內(nèi)心情緒；并對(duì)患者就所取得的進(jìn)步和改變給予肯定和表揚(yáng)，同時(shí)向其傳達(dá)家屬的支持和關(guān)心。

1.2.2觀察組 行SIT聯(lián)合結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)護(hù)理。結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)措施同對(duì)照組，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行SIT，具體措施如下：第1～2天，建立聯(lián)系。護(hù)理人員主動(dòng)與患者交流溝通，拉近與患者的距離、取得信任；與患者家屬交流，進(jìn)一步了解患者的以往生活經(jīng)歷，綜合心理狀態(tài)評(píng)估、患者主訴、家屬描述分析患者真實(shí)心理狀態(tài)和導(dǎo)致其壓力的根本原因。第3天，壓力放松技能學(xué)習(xí)。在了解患者真實(shí)心理狀態(tài)后，除了健康教育和LRC、后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)知識(shí)普及外，根據(jù)患者的實(shí)際情況，針對(duì)性指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)和掌握情緒放松方法，如冥想、聽音樂、自我對(duì)話等。第4天，布置家庭作用，強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)。要求患者通過日記觀察、記錄自己的情感、行為以及處理方式，之后與患者一同分析其對(duì)“放松方式”的運(yùn)用情況，指導(dǎo)患者逐步糾正。第5天，情景模擬。根據(jù)患者的實(shí)際情況，為其設(shè)計(jì)焦慮情景，患者的應(yīng)激狀態(tài)激發(fā)后，帶領(lǐng)患者進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練、深呼吸、冥想等，幫助患者進(jìn)一步強(qiáng)化技能運(yùn)用。第6～7天，應(yīng)用。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的情緒狀態(tài)，并督促、指導(dǎo)患者在面對(duì)感染、術(shù)后疼痛、頭暈等不良事件時(shí)正確使用壓力放松技巧，避免不良情緒或降低心理痛苦和壓力程度。第8天，回顧。護(hù)理人員帶領(lǐng)患者進(jìn)行回顧性討論和分析，認(rèn)識(shí)到自身在接受護(hù)理以來心理狀態(tài)和認(rèn)知的改變，表揚(yáng)患者所取得的進(jìn)步，并對(duì)其不足之處提出改進(jìn)意見，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持使用“壓力放松”技能，積極面對(duì)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的預(yù)后情況、心理狀態(tài)變化、面對(duì)方式變化以及并發(fā)癥。

1.3.1預(yù)后情況 觀察記錄兩組患者預(yù)后情況相關(guān)參數(shù)，包括術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后靜脈輸液時(shí)間。

1.3.2心理狀態(tài)變化評(píng)估 護(hù)理前后，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔7〕檢測(cè)患者的抑郁程度，最終得分與被測(cè)者的抑郁程度呈正相關(guān)。HAMD分?jǐn)?shù)>29分，為嚴(yán)重抑郁； 29分～21分，明顯抑郁；21～14分，肯定有抑郁；14～7分，可能有抑郁癥狀，7分以下無抑郁；同時(shí)采用一般自我效能感量表(GSES)〔8〕對(duì)兩組患者的自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表總共包括10個(gè)條目，每個(gè)條目均采用4級(jí)評(píng)分法,最終得分為每項(xiàng)得分之和，且與受測(cè)者的自我效能呈正相關(guān)；采用壓力知覺量表中文版(CPSS)〔9〕檢測(cè)兩組患者的壓力變化，該量表有14個(gè)條目，均采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，最終得分與受測(cè)者的壓力程度呈正相關(guān)。總分≤28分，為無或具有輕度壓力；28分～42分，為存在中度壓力；42分以上，存在重度壓力。

1.3.3面對(duì)方式評(píng)估 護(hù)理前后，采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷中文版(MCMQ)〔10〕對(duì)兩組患者的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)測(cè)。主要內(nèi)容包括面對(duì)(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)，每項(xiàng)條目均采用4分制，分?jǐn)?shù)越高，受測(cè)者的應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)。

1.3.4并發(fā)癥對(duì)比 觀察記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括創(chuàng)口感染、腸梗阻、皮下氣腫、術(shù)后出血，并計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率=(創(chuàng)口感染+腸梗阻+皮下氣腫+術(shù)后出血)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比

兩組患者術(shù)中出血量無顯著差異(P>0.05)，觀察組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后靜脈輸液時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比

2.2 兩組患者的心理狀態(tài)對(duì)比

護(hù)理前，兩組患者的HAMD、GSES、CPSS評(píng)分均無差異(P>0.05)；護(hù)理后，兩組HAMD、CPSS均下降(P<0.05)，且觀察組護(hù)理后的HAMD、CPSS低于對(duì)照組(P<0.05)；護(hù)理后，兩組患者的GSES評(píng)分均升高(P<0.05)，且觀察組的GSES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的心理狀態(tài)對(duì)比(分，

2.3 兩組患者護(hù)理前后應(yīng)對(duì)方式變化

護(hù)理前，兩組患者的面對(duì)、回避、屈服評(píng)分均無差異(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者的面對(duì)評(píng)分均升高(P<0.05)；且觀察組護(hù)理后的面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；護(hù)理后，兩組回避、屈服評(píng)分均降低(P<0.05)；且觀察組護(hù)理后的上述參數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后應(yīng)對(duì)方式變化(分，

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%，小于對(duì)照組的21.15%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比〔n(%)〕

3 討論

臨床中LRC患者常采用手術(shù)治療，預(yù)后情況好〔11〕，但術(shù)后并發(fā)癥、需長(zhǎng)期復(fù)查以及術(shù)后轉(zhuǎn)移等也會(huì)造成患者圍術(shù)期不良心理狀態(tài)，過度的心理壓力會(huì)提高機(jī)體的應(yīng)激水平，影響治療效果，因此后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)是必要的。SIT和結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用可從不同層面提高患者的心理應(yīng)激水平，降低不良情緒的影響，有助于改善預(yù)后。

本研究對(duì)LRC患者后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)圍術(shù)期行SIT聯(lián)合結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理后的HAMD、CPSS均低于對(duì)照組，GSES評(píng)分高于對(duì)照組，說明該組患者的心理健康狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，SIT聯(lián)合結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)對(duì)于LRC患者后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)圍術(shù)期的心理正面影響優(yōu)于結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)。這是因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)式心理干預(yù)護(hù)理中，按照了解、分析、糾正措施、持續(xù)心理支持輔導(dǎo)的順序?qū)RC患者進(jìn)行原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)改造，在患者對(duì)疾病、治療的認(rèn)知上提高其心理應(yīng)激能力〔12-13〕；而SIT則更側(cè)重于對(duì)患者心理抗壓能力的訓(xùn)練〔14-15〕，與結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)有相輔相成的作用，聯(lián)合應(yīng)用能夠全面糾正LRC患者的錯(cuò)誤認(rèn)知、改善其心理狀態(tài)。

患者在結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)護(hù)理中實(shí)現(xiàn)對(duì)LRC病因、治療、護(hù)理以及后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)步驟、禁忌、并發(fā)癥等基礎(chǔ)信息的了解，可以降低其不安心理、提高對(duì)患病事實(shí)以及手術(shù)治療的認(rèn)同度；提高患者面對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力，在面對(duì)感染、術(shù)后出血等癥狀時(shí)，能夠平復(fù)心情，積極接受治療〔16〕；同時(shí)也能降低機(jī)體的應(yīng)激能力，提高手術(shù)安全性。此外，在SIT初期，醫(yī)護(hù)人員通過與患者及其家屬多次溝通，全面了解LRC患者對(duì)后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療的應(yīng)激反應(yīng)及造成原因，在后期溝通中幫助患者了解自身所面對(duì)的壓力以及原有認(rèn)知和情緒處理方式的弊端，如此可以提高患者后期“放松技能”的學(xué)習(xí)熱忱和接受度。SIT的“理論導(dǎo)入”“家庭作業(yè)”和“情景模擬”部分通過反復(fù)練習(xí)來加深患者對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的理解〔17〕，引導(dǎo)患者將這種技能轉(zhuǎn)移到“面對(duì)后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)”的應(yīng)激狀態(tài)中，可保證患者能夠熟練運(yùn)用“放松技能”從容面對(duì)突發(fā)、痛苦事件，彌補(bǔ)了結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)護(hù)理中“抗壓能力訓(xùn)練”不足的缺陷，兩種方式聯(lián)合使用，改善其圍術(shù)期緊張、恐懼、敏感情緒的效果更佳。本研究結(jié)果顯示觀察組患者護(hù)理后面對(duì)、回避、屈服水平也與心理抗壓能力的增強(qiáng)有關(guān)；同時(shí)，心理狀態(tài)的改善，也能提高患者的治療依從性、加快患者的恢復(fù)，觀察組患者術(shù)后引流管放置時(shí)間、靜脈輸液時(shí)間的顯著縮短能夠證實(shí)此觀點(diǎn)；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，則再次證實(shí)了，聯(lián)合護(hù)理能夠提高患者機(jī)體應(yīng)激能力、改善預(yù)后。

綜上所述，SIT聯(lián)合結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)能夠有效提高LRC患者后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)圍術(shù)期的心理抗壓能力、改善其面對(duì)方式、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，改善預(yù)后，值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突