應(yīng)佳蓉 朱曉鳳 顧瑩瑩 張晴

復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院北院神經(jīng)外科，上海 201907

在小腦橋腦角腫瘤(CPA)中，聽神經(jīng)瘤是最常見的，其次是腦膜瘤。一旦確診，患者及其家屬往往難以承受打擊，從而導(dǎo)致患者和家屬均出現(xiàn)悲觀情緒〔1-2〕。CPA大多是良性腫瘤，但其因生長部位復(fù)雜而造成手術(shù)困難，容易在術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥〔3〕。因此，圍術(shù)期護理在患者的預(yù)后中起著關(guān)鍵作用。CPA手術(shù)后出現(xiàn)面癱或眼瞼閉合不完全時，患者不僅進食困難，而且會感到自我形象紊亂，出現(xiàn)自卑感。如果患者的心理反應(yīng)非常強烈，會嚴重影響治療的依從性以及術(shù)后的恢復(fù)〔4〕。自我形象紊亂是北美護理診斷協(xié)會于1973年采用的護理診斷。其定義為：個體在感知自己的形象時受到干擾。主要診斷基于：對身體結(jié)構(gòu)和/或功能中現(xiàn)有或已接受的變化的負面口頭反應(yīng)和/或非語言反應(yīng)。如先前所定義，當患者接受CPA手術(shù)后，由于出現(xiàn)不同程度的面癱等情況，影響患者容貌及正常生活，患者常常會沮喪、絕望、害怕面對現(xiàn)實等一系列心理問題，甚至導(dǎo)致異常行為和自我-圖像障礙，影響手術(shù)后的治療效果和生活質(zhì)量。因此，在治療過程中配合科學有效的心理護理措施是非常重要的〔5-6〕。為了獲得臨床經(jīng)驗并更好地為患者服務(wù)，本研究對80例行CPA手術(shù)的患者進行了調(diào)查和心理干預(yù)，探討其對負性情緒及自我效能感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科收治的CPA腫瘤患者80例為研究對象，進行回顧性研究，2019年1～12月的患者應(yīng)用常規(guī)護理模式設(shè)為A組共40人，2020年1～12月應(yīng)用心理干預(yù)模式設(shè)定為B組，共40例。比較兩組護理效果。納入病例中女43例，男57例。年齡范圍28～72歲，平均(47.36±3.23)歲。兩組患者一般資料如年齡、性別、伴發(fā)疾病、治療方案等經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。入組標準：①有病理診斷依據(jù)，符合CPA診斷標準；②根據(jù)分期均符合手術(shù)指征；③無意識障礙，一般狀況好；④兩組患者知情同意，同意隨訪。排除標準：①入院前已有肢體殘疾以及認知功能障礙者；②合并重要器官惡性疾病者；③既往肢體行手術(shù)治療史。

1.2 方法

A、B組予以常規(guī)手術(shù)及藥物治療。A組給予常規(guī)護理，密切監(jiān)護基本生命體征，予常規(guī)術(shù)后護理，并發(fā)癥預(yù)防及治療護理，配合醫(yī)生治療等。B組在上述基礎(chǔ)上采用心理護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①成立心理護理小組：該團隊由普通醫(yī)療人員、科室護士長和主要護理人員組成。護士長組織所有團隊成員接受心理護理干預(yù)培訓(xùn)，并了解其干預(yù)的主要原則和方法。護理人員在日常護理工作中應(yīng)與患者聊天溝通，記錄其基本臨床數(shù)據(jù)，了解患者的年齡、教育程度、性格特征等信息，并進行針對性的心理指導(dǎo)干預(yù)。②建立友好護患關(guān)系：護理人員向患者介紹有關(guān)CPA的知識，例如病因、疾病過程、結(jié)局特征和并發(fā)癥預(yù)防措施；觀察患者心理狀態(tài)的變化，及時糾正患者的不良情緒；糾正患者對家庭成員的誤解，幫助患者及其家庭成員建立對疾病的正確認識。③創(chuàng)造良好的住院環(huán)境：針對CPA手術(shù)患者的最初心理反應(yīng)(如恐慌、消極、否認、失望等)，應(yīng)給予相應(yīng)措施，即：不急于糾正患者的否認心理，從而減緩腫瘤診斷信息的突然和沉重打擊，幫助患者為身心壓力做好準備。同時，醫(yī)院環(huán)境的特殊性和患者周圍人的陌生感很容易導(dǎo)致孤獨和失落，這使患者的心理負擔加重。護理人員應(yīng)在入院時主動熱情接待患者，并及時介紹住院環(huán)境、住院制度等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)運用良好的醫(yī)學道德規(guī)范和行為文化來影響患者的心理，應(yīng)用微笑服務(wù)營造一種家的感覺，使患者逐漸適應(yīng)新環(huán)境〔7-8〕。④創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境：腫瘤治療不僅會給患者帶來個人痛苦，而且還會影響其家庭成員的正常生活并破壞家庭的正常秩序。因此，患者的家庭需要經(jīng)歷強烈的壓力適應(yīng)階段，需要護士的照顧和護理指導(dǎo)〔9〕。術(shù)后患者是否可以改善其不良情緒與家庭支持程度密切相關(guān)，因此護士也應(yīng)注意指導(dǎo)患者的家人。在患者的治療或康復(fù)過程中，不僅要進行細致而適度的生活護理，還應(yīng)給予精神上的鼓勵。指導(dǎo)家屬在患者面前保持良好的心情，并更加體貼和理解患者。精心照顧患者的生活，共同營造溫馨的家庭氛圍，讓患者感受到來自親人的關(guān)心和體諒。⑤術(shù)前宣教：向患者說明CPA手術(shù)的必要性以及與手術(shù)有關(guān)的知識，例如麻醉方法、手術(shù)的一般過程以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及康復(fù)的大概情況。在講解過程中，有必要根據(jù)不同的心理需要、教育程度、婚姻狀況、年齡等情況來進行個體化宣教，鼓勵和幫助患者改善不良情緒，建立自信及克服疾病的勇氣。⑥恢復(fù)期心理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者通過冥想思考放松，鼓勵患者積極參加健康的運動和體育活動，參加相應(yīng)的運動鍛煉，增強抗病能力。出院后社會支持是個人可用的外部資源，在臨床護理中，護士除了建立良好的醫(yī)患關(guān)系外，還應(yīng)與患者的家庭成員建立良好的關(guān)系，以進行有效的溝通。在護理患者的同時，還應(yīng)告知家屬患者術(shù)后出院前的心理狀況，同時應(yīng)向家屬介紹有關(guān)疾病的知識和治療方法。告知家屬情感投入對治療的重要性，以便家屬可以從疾病的壓力階段順利進入適應(yīng)階段。這樣家庭成員可更好地了解患者并給予患者安慰和鼓勵，減少術(shù)后患者自我形象改變所導(dǎo)致的自卑感。我們應(yīng)該給予家屬啟發(fā)及安慰，講述一些術(shù)后恢復(fù)較好的典型例子，并激勵患者積極參與到社會活動中。當病情穩(wěn)定且身體條件允許時，及時改善整體形象，減少自卑感，恢復(fù)自信心，鼓勵患者參加社交活動。

1.3 觀察指標

①比較兩組抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)的評分情況，其應(yīng)激反應(yīng)抑郁和焦慮的相關(guān)指標。隨訪1個月時發(fā)放調(diào)查評分表對兩組進行比較，所有隨訪表均回執(zhí)。具體評分標準：SDS嚴重>72分，中度63～72分，輕度53～62，無<53分；SAS 嚴重>70分，中度60～69分，輕度51～59，無<50分。②比較兩組自我效能感，采用一般自我效能量表(GSES)評估兩組患者干預(yù)前后自我效能情況。隨訪1個月時發(fā)放調(diào)查評分表對兩組進行比較。該量表采用李克特4分制，每個項目評分為1到4分。其中“完全錯誤”得分為1分，“有些正確”得分為2分，“正確”得分為3分，“完全正確”得分為4分?？偡譃?0～40分。10～20分低水平，21～30分中等水平，31～40分高水平。③應(yīng)用Athens失眠量表對睡眠質(zhì)量進行評價，隨訪1個月時發(fā)放調(diào)查評分表對兩組進行比較。表的內(nèi)容包括8個條目。包括夜間的睡眠時間和質(zhì)量還有白天的精神狀態(tài)等。每個條目分為4個等級，分別按0～3分進行評定。睡眠狀況的判定標準(分)：>6為失眠；4～6為可疑失眠；<4為無睡眠障礙。失眠率=(失眠+可疑失眠)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。④隨訪1個月時發(fā)放調(diào)查評分表對兩組患者生活質(zhì)量情況進行比較，采取EORTC QOL-C30調(diào)查問卷來進行評分，評分內(nèi)容包含軀體功能評分、認知功能評分、社會功能評分和情緒功能評分。每個項目為4個維度。滿分為100分，分值高則生存質(zhì)量佳。⑤出院時比較護理滿意度，采用本院自行設(shè)計的調(diào)查問卷進行測定，共包括護理態(tài)度、操作技術(shù)、搶救流程、輸液水平、生活護理與溝通能力等維度，全問卷共計100分。以90～100分為非常滿意，80～89分為總體滿意，70～79分為一般滿意，60～69分為略表不滿，0～59分為非常不滿。⑥出院時比較兩組醫(yī)學應(yīng)對方式的測量表(MCMQ)的評分情況。該表共20道題，內(nèi)容包括面對、回避、屈服，對其應(yīng)對情況進行測評。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SDS及SAS評分比較

出院后A組SDS及SAS評分均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者SDS及SAS評分比較(分，

2.2 兩組患者GSES評分比較

干預(yù)前兩組GSES評分比較無差異；干預(yù)后B組 GSES評分高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者GSES評分比較(分，

2.3 兩組患者睡眠情況比較

A組失眠率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理后睡眠情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者生活質(zhì)量EORTC QOL-C30評分比較

A組各項QOL-C30評分均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者QOL-C30評分比較(分，

2.5 兩組患者護理滿意度比較

B組護理滿意度高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較〔n(%)〕

2.6 兩組患者MCMQ量表評分比較

A組MCMQ量表面對評分低于B組，回避及屈服評分A組高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者MCMQ評分比較(分，

3 討論

3.1 CPA手術(shù)患者護理難點

CPA術(shù)后患者會存在一系列的神經(jīng)相關(guān)功能障礙，會導(dǎo)致不同程度的顱神經(jīng)損傷。舌咽神經(jīng)損傷表現(xiàn)為咽反射喪失或減少；迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為受傷側(cè)的軟腭運動障礙、聲帶麻痹和聲音嘶啞。面神經(jīng)損傷表現(xiàn)為面癱。這一系列的功能變化會導(dǎo)致吞咽困難。從而使患者產(chǎn)生巨大的身心壓力，甚至對整個治療過程失去信心。小腦橋腦角腫瘤患者手術(shù)后吞咽困難通常是可逆性損傷，早期康復(fù)和護理干預(yù)非常重要〔10-11〕。因此，應(yīng)給予患者適當?shù)淖o理以及聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)患者的社會功能。社會、文化、環(huán)境等許多因素都會影響患者的康復(fù)訓(xùn)練。所以有效的醫(yī)患溝通是保證患者康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量的關(guān)鍵，實施健康教育和心理護理應(yīng)貫穿于整個治療過程〔12-13〕。

3.2 心理護理可以減少CPA手術(shù)患者的負性情緒并提高自我效能感

許多CPA患者患有自我形象障礙，其中30%的人會因自身形象障礙而產(chǎn)生嚴重的負性情緒〔14〕。主要表現(xiàn)是經(jīng)常感到自卑、恐懼、不愿參加社交場合，甚至對生活感到絕望〔15〕。本研究B組患者應(yīng)用心理干預(yù)后，其負性情緒評分及自我效能感明顯優(yōu)于A組，這表明心理干預(yù)對CAP患者改善負性情緒具有明顯的作用。CPA手術(shù)由于手術(shù)視野小、技術(shù)要求高以及切除后可能會出現(xiàn)許多并發(fā)癥。因此，良好的圍術(shù)期護理對減少并發(fā)癥的發(fā)生和促進康復(fù)起著重要作用，也是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，可以大大提高患者的生活質(zhì)量。護理的前提是建立良好的醫(yī)患關(guān)系，這也是順利進行心理護理的保證〔16-17〕。了解患者的家庭情況，營造良好的家庭環(huán)境，能消除一些不利因素對患者的心理影響，特別是在思想上要做好家屬的工作，并給予家屬心理上的支持，以便他們能夠積極參與護理，照顧患者的生活，并創(chuàng)造一個輕松愉快的環(huán)境，使患者感到身體變化不會影響其家人和朋友對他們的關(guān)懷態(tài)度〔18〕。

3.3 心理干預(yù)可以提高患者的生活質(zhì)量

接受CPA手術(shù)患者，特別是年輕患者和受過高等教育的患者，特別注意自己的形象，害怕或不愿參加社交活動，容易產(chǎn)生自憐和自卑的情況，并且可能出現(xiàn)性格變化，特別注意周圍人的看法，出現(xiàn)自我形象障礙。在護理方面，可以采取相關(guān)措施以減少自我形象障礙的發(fā)生，將生物療法和心理療法有機地結(jié)合起來，并強調(diào)心理干預(yù)的重要性。本研究應(yīng)用心理干預(yù)的B組患者其生活質(zhì)量明顯優(yōu)于應(yīng)用常規(guī)護理的A組患者。本研究以改善患者的負性情緒為主旨，糾正其因負性情緒導(dǎo)致的臨床癥狀并提高其生活質(zhì)量。當病情穩(wěn)定且身體條件允許時，鼓勵患者參加社交活動，對家庭成員進行思想工作使患者獲得家庭支持從而明顯提高生活質(zhì)量。

3.4 心理干預(yù)可以提高護理滿意度

一些CPA患者在手術(shù)和其他治療后會有不同程度的殘疾，整體形象受損，導(dǎo)致自卑感。心理護理的核心理念講求以人為本〔19〕。本研究B組患者的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于A組，表明心理護理在減少患者負性情緒的基礎(chǔ)上提高睡眠質(zhì)量，從而提高了護理滿意度，這與國內(nèi)的一項研究結(jié)果相似〔8〕。關(guān)注并評估“自我形象障礙”患者的心理障礙程度，提供針對性的個性化健康教育，以減輕患者的心理負擔及精神壓力，幫助患者建立對抗疾病的信心。

綜上所述，心理干預(yù)在CPA手術(shù)患者中應(yīng)用可以有效改善自我效能感及負性情緒并提高生活質(zhì)量，應(yīng)當積極的推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突