廖小嬌 廖學(xué)娟

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，成都 610000

牙拔除術(shù)是指口腔科醫(yī)生通過器械使患者牙齒脫離牙槽窩的外科手術(shù)，是口腔頜面外科中最常見的手術(shù)〔1〕。隨著人口老齡化加劇及人們口腔健康意識(shí)的增強(qiáng)，在口腔科就診的高齡患者逐漸增多，多數(shù)患者需行牙拔除術(shù)改善疾病癥狀〔2〕。牙拔除術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作治療，牙齒周圍軟硬組織在牙齒拔除操作過程中會(huì)受到不同程度的損傷，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)出血、感染、干槽癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低患者的生活質(zhì)量〔3〕。高齡患者具有免疫機(jī)能差、機(jī)體功能較弱、耐受力較差等特點(diǎn)，且多數(shù)患者合并高血壓、糖尿病、心腦血管等疾病，其拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高〔4〕。鑒于高齡患者牙拔除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生問題，本研究通過回顧性調(diào)查300例高齡牙拔除術(shù)患者的基本資料及并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)其并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析，提出針對(duì)性護(hù)理策略，為進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率提供可行性理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2019年1月至2020年1月四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院收治的高齡拔牙術(shù)患者300例為研究對(duì)象，其中男155例，女145例；年齡70～88歲，平均年齡(79.54±8.19)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于70歲；無拔牙禁忌證；術(shù)前無出血或炎癥反應(yīng)者；家屬及患者均自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液性疾病或凝血障礙者；術(shù)中未完成拔牙術(shù)者；具有認(rèn)知、交流及理解障礙者；臨床資料不齊全且不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1資料收集 采用自制調(diào)查問卷對(duì)研究對(duì)象一般資料進(jìn)行收集，包括性別、年齡、文化程度、拔牙顆數(shù)、手術(shù)時(shí)間、牙位(前牙、后牙)、拔牙順利程度、不良情緒、疾病認(rèn)知、抗血栓藥物使用、吸煙習(xí)慣、飲酒習(xí)慣、高血壓、糖尿病、心臟功能、麻醉效果等。

1.2.2并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 出血診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：拔牙當(dāng)時(shí)或數(shù)小時(shí)后傷口出血；檢查拔牙創(chuàng)口可見明顯出血，局部血凝塊形成不良。感染診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：傷口中呈灰白色，無凝血塊且疼痛；傷口周圍紅腫，有腐敗臭味，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)熱、畏寒、頭痛；淋巴結(jié)腫大及血象白細(xì)胞升高等。干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：拔牙后2～3 d有劇烈疼痛，一般鎮(zhèn)痛藥物不能止痛；拔牙窩內(nèi)空虛，伴有腐敗變性的血凝塊，腐臭味較重。其他：血腫、咀嚼肌痙攣等。

1.2.3質(zhì)量控制 由調(diào)查者向研究對(duì)象介紹調(diào)查目的，征求家屬及患者同意后，為患者發(fā)放調(diào)查問卷并指導(dǎo)填寫，問卷均當(dāng)場填寫并回收，以便及時(shí)核實(shí)、補(bǔ)填和更正，采用雙人核查制度核實(shí)問卷的真實(shí)性、有效性。共發(fā)放300份問卷，收回300份問卷，有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀

300例高齡患者拔牙術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥64例(21.33%)，其中出血患者28例(9.33%)，感染患者21例(7.00%)，干槽癥患者2例(0.67%)，其他并發(fā)癥患者13例(4.33%)。

2.2 高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、拔牙顆數(shù)、手術(shù)時(shí)間、拔牙順利程度、不良情緒、疾病認(rèn)知、抗血栓藥物使用、麻醉效果均為高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析〔n(%)〕

2.3 高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的變量賦值

將高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生作為因變量，相關(guān)影響因素作為自變量進(jìn)行多因素分析，賦值情況詳見表2。

2.3 高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，拔牙顆數(shù)、手術(shù)時(shí)間、疾病認(rèn)知為高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的變量賦值

表3 高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

大量研究表明，高齡患者拔牙術(shù)后出現(xiàn)出血、感染、干槽癥等并發(fā)癥時(shí)，將會(huì)加重患者術(shù)后疼痛程度，增加其他部位甚至全身繼發(fā)性感染等風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后康復(fù)〔8〕。研究報(bào)道，牙拔除術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率約為16%～65%，不同學(xué)者報(bào)道的發(fā)生率均有所不同且存在一定差異〔9〕。本研究結(jié)果顯示，300例高齡患者拔牙術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥64例(21.33%)，其中出血患者28例(9.33%)、感染患者21例(7.00%)、干槽癥患者2例(0.67%)、其他并發(fā)癥患者13例(4.33%)。牙拔除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高齡患者中，出血患者人數(shù)最多，其次是感染患者，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果相一致〔10〕。分析原因可能為多數(shù)高齡患者合并其他疾病，需長期服用抗血栓藥物，導(dǎo)致患者機(jī)體凝血機(jī)制紊亂；高齡患者機(jī)體免疫力較弱，術(shù)后感染率較高，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后出血、感染風(fēng)險(xiǎn)較高〔11〕。近年來口腔科醫(yī)護(hù)人員更多關(guān)注牙拔除術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率，而對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素分析及預(yù)防的相關(guān)報(bào)道較少，患者牙拔除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依舊較高〔12〕。因此，臨床應(yīng)及時(shí)對(duì)高齡患者牙拔除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，以期控制患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提升其康復(fù)結(jié)局及臨床預(yù)后。

相關(guān)研究表明，拔牙術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥多與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、患者配合、患者疾病特點(diǎn)等諸多因素有關(guān)〔13〕。本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，年齡、拔牙顆數(shù)、手術(shù)時(shí)間、拔牙順利程度、不良情緒、疾病認(rèn)知、抗血栓藥物使用、麻醉效果均為高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素；為避免單因素分析結(jié)果存在偏差，經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，拔牙顆數(shù)、手術(shù)時(shí)間、疾病認(rèn)知為高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因有以下幾點(diǎn)：①本研究發(fā)現(xiàn)拔牙顆數(shù)是拔牙患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即為患者拔牙顆數(shù)越多，其并發(fā)癥發(fā)生率越高，分析原因可能為拔牙手術(shù)過程中多需要翻瓣去骨等操作，對(duì)牙槽骨和牙齦等牙周圍軟硬組織造成不同程度損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)直接出現(xiàn)出血或干槽癥等并發(fā)癥，且拔牙顆數(shù)越多，拔牙操作越復(fù)雜，對(duì)口腔內(nèi)組織損傷范圍越大，從而增加患者術(shù)后出血及感染概率，且患者需承受更長時(shí)間的拔牙疼痛，導(dǎo)致患者配合依從性下降，影響拔牙手術(shù)操作質(zhì)量，進(jìn)一步增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。②本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>5 min是患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即為患者的拔牙手術(shù)時(shí)間越長，其并發(fā)癥發(fā)生率越高，分析原因可能為醫(yī)護(hù)患需充分準(zhǔn)備及配合，方能有效保證手術(shù)操作質(zhì)量，縮短手術(shù)操作時(shí)間，而醫(yī)護(hù)患任何一個(gè)因子的不利操作均會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，加重手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且長時(shí)間手術(shù)操作容易增加醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)，從而增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率。③本研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)疾病知識(shí)不了解是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即為患者的疾病認(rèn)知水平越高，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越低，分析原因可能為患者對(duì)疾病治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)越了解，其通常具備術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后預(yù)防等相關(guān)自我護(hù)理意識(shí)及技能，越會(huì)增進(jìn)醫(yī)護(hù)患間信任，促使其主動(dòng)配合拔牙手術(shù)過程，確保手術(shù)順利進(jìn)行，且會(huì)主動(dòng)參與術(shù)后康復(fù)管理，有效避免配合不到位引發(fā)的并發(fā)癥，從而有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。針對(duì)以上影響高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提出以下策略：①加強(qiáng)宣教措施，以講座、微信語音推送、廣播、報(bào)紙等形式對(duì)高齡患者及家屬進(jìn)行牙拔除術(shù)治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)宣教，主要內(nèi)容為術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等，利用查房及巡視時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行難點(diǎn)講解及重點(diǎn)鞏固，定期以提問形式對(duì)其進(jìn)行考核。②術(shù)前準(zhǔn)備，掌握患者的病史、全身情況、適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)出血病史者可先行肌注2 ml酚磺乙胺提前預(yù)防出血，術(shù)前加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及演練，提高醫(yī)護(hù)配合度，縮短手術(shù)時(shí)間，避免一次性拔除3顆以上牙齒，對(duì)高血壓患者提前使用降壓藥穩(wěn)定血壓后再行手術(shù)。③術(shù)中預(yù)防，術(shù)中密切監(jiān)視患者血壓、心率等生命體征情況，術(shù)中操作做到快、準(zhǔn)、輕，護(hù)士密切配合術(shù)者操作，做好患者不良情緒安撫工作，出現(xiàn)術(shù)中出血及時(shí)給予碘仿紗條或凝膠海綿填塞并縫合止血〔15〕。④術(shù)后預(yù)防，嚴(yán)格檢查拔牙創(chuàng)口，檢查牙齦有無撕裂，對(duì)創(chuàng)口較大者給予縫合處理，切忌過于緊密縫合，有囊腫或肉芽殘留需徹底刮除，并給予抗炎藥預(yù)防〔16〕。術(shù)后1～2 d囑患者不漱口或刷牙，3 d后適當(dāng)漱口刷牙，注意勿侵及傷口；當(dāng)日宜進(jìn)軟食或流食，避免患側(cè)咀嚼，勿用舌舔傷口及反復(fù)用力吮吸。加強(qiáng)術(shù)后口腔檢查，對(duì)出現(xiàn)出血或感染征兆者及時(shí)給予針對(duì)性處理，必要時(shí)給予全身用藥。

綜上所述，拔牙顆數(shù)、手術(shù)時(shí)間、疾病認(rèn)知為高齡患者拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上需結(jié)合以上危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性護(hù)理策略，旨在降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善其康復(fù)結(jié)局。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突