成濤 王曉影 王莉 徐桂平

1江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院南院血液凈化中心，常州 213000；2徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院，常州 213000

自血液凈化的技術(shù)發(fā)展至今，其已逐漸成為針對慢性或急性腎病的特殊治療措施〔1〕。血液凈化治療的基礎(chǔ)是穩(wěn)定、可靠的血管通路，中心靜脈置管是建立有效的血管通路的方法，可為患者輸液、輸血、營養(yǎng)支持等提供通路，但中心靜脈置管存在中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。有研究認(rèn)為，感染是導(dǎo)致長期血液凈化患者死亡的主要原因之一，血液通路是血液凈化患者感染的重要危險(xiǎn)因素〔3-4〕。CRBSI對血液凈化患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，發(fā)生CRBSI可導(dǎo)致患者拔除導(dǎo)管、發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染等，使患者死亡率上升〔5〕。閉環(huán)式管理模式理念強(qiáng)調(diào)良性循環(huán)，對管理過程進(jìn)行全程控制，對其中出現(xiàn)的問題進(jìn)行持續(xù)的整改跟蹤反饋，目前被廣泛應(yīng)用于各種管理中〔6〕。本研究旨在探討閉環(huán)式管理模式降低血液凈化CRBSI的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年3月至2020年2月我院收治的接受血液凈化患者116例，將2018年3月至2019年3月收治的患者設(shè)為對照組，將2019年4月至2020年2月收治的患者設(shè)為研究組，每組58例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行中心靜脈置管；②年齡>18歲；③臨床資料完整；④在我院行血液凈化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①危重癥患者；②存在精神障礙、無法溝通者。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行中心靜脈置管，且于我院進(jìn)行血液凈化治療。對照組患者采取常規(guī)管理及護(hù)理，即予以患者導(dǎo)管日常維護(hù)。研究組患者實(shí)施閉環(huán)式管理模式，具體方法如下：(1)成立閉環(huán)式管理小組：以科室護(hù)士長為組長，6位高資歷護(hù)師為組員。組長對組員進(jìn)行培訓(xùn)，確保組員充分理解閉環(huán)式管理理念，明確組員在閉環(huán)式管理過程中的職責(zé)，護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌監(jiān)督，組員負(fù)責(zé)血液凈化患者的中心靜脈置管及其維護(hù)、對置管維護(hù)過程進(jìn)行全程質(zhì)量控制。(2)閉環(huán)式管理：①風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估：患者入院后干預(yù)人員對中心靜脈置管的血液凈化患者進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括年齡、認(rèn)知、意識狀態(tài)、疾病癥狀等，根據(jù)評估結(jié)果將患者標(biāo)記為CRBSI高危、中危、低危，對不同級別CRBSI風(fēng)險(xiǎn)的患者予以不同級別的關(guān)注。②健康教育：對患者進(jìn)行中心靜脈置管相關(guān)健康教育，主要內(nèi)容包括CRBSI的危害、生活中關(guān)于CRBSI的預(yù)防措施、置管管路固定指導(dǎo)、發(fā)生計(jì)劃外拔管的應(yīng)急處理方法、定期更換敷料的必要性，并對患者進(jìn)行定期電話隨訪，對患者自我護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)、糾錯(cuò)。③加強(qiáng)局部護(hù)理：在患者進(jìn)行血液凈化前后仔細(xì)檢查導(dǎo)管周圍皮膚狀況，判斷患者是否存在局部或全身感染癥狀，對出現(xiàn)的導(dǎo)管出口感染、隧道感染情況進(jìn)行處理，根據(jù)患者情況選擇是否拔除置管。④檢驗(yàn)實(shí)施情況及改進(jìn)：組長定期對組員實(shí)施中心靜脈置管及其維護(hù)過程進(jìn)行檢查，檢查組員對患者的皮膚消毒情況、無菌操作情況、置管操作情況、置管接頭消毒情況、置管固定情況、置管教育、交接班等內(nèi)容的實(shí)施情況。小組成員通過每周一次討論會對護(hù)理過程中中心靜脈置管及其維護(hù)情況進(jìn)行回顧性討論，討論本周工作中存在的未落實(shí)情況及不良事件，針對存在的薄弱環(huán)節(jié)提出整改意見，具體到組員個(gè)人改進(jìn)措施，并在下周會議中評估整改效果，至達(dá)成整改目標(biāo)。對干預(yù)人員中心靜脈置管護(hù)理情況進(jìn)行不定期抽查，抽查發(fā)現(xiàn)的問題在每周組會上進(jìn)行分析、整改。⑤組員培訓(xùn)：加大組員關(guān)于中心靜脈置管的培訓(xùn)強(qiáng)度，采用集中培訓(xùn)、視頻演示等方法細(xì)化中心靜脈置管護(hù)理中的操作細(xì)節(jié)，并對組員培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行現(xiàn)場考核。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1CRBSI評估標(biāo)準(zhǔn)〔7〕①進(jìn)行中心靜脈置管的患者；②具備顯著臨床感染癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；③排除其他部位感染；④外周血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)至少1次陽性；⑤導(dǎo)管尖端及血液培養(yǎng)或?qū)ρ囵B(yǎng)均培養(yǎng)出同種病菌，且導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)≥15個(gè)菌落或定量培養(yǎng)≥102菌落；⑥中心靜脈導(dǎo)管獲得的血液標(biāo)本細(xì)菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血液標(biāo)本的5倍；⑦中心靜脈導(dǎo)管得到的血液標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽性時(shí)間與外周靜脈血液標(biāo)本相比早2 h以上。

1.3.2護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)量表〔8〕涵蓋5個(gè)維度，分別為有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性，共22個(gè)條目,選用1(非常不同意)～5分(非常同意)Likter5級評分法，此量表得分越高，表示患者認(rèn)為獲得的護(hù)理質(zhì)量越高。

比較兩組患者置管情況(置管天數(shù)、穿刺部位)、CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計(jì)劃外拔管發(fā)生率、護(hù)理工作落實(shí)情況(風(fēng)險(xiǎn)評估、管路固定、健康教育、交接班、身體約束)差異，采用護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)量表評價(jià)兩組患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組置管情況

研究組患者置管天數(shù)高于對照組(P<0.05)，兩組患者穿刺部位差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者置管情況

2.2 CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計(jì)劃外拔管發(fā)生率

研究組患者CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計(jì)劃外拔管發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計(jì)劃外拔管發(fā)生率〔n(%)〕

2.3 兩組護(hù)理工作落實(shí)情況

研究組患者風(fēng)險(xiǎn)評估、管路固定、健康教育、交接班、身體約束落實(shí)率均高于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理工作落實(shí)情況〔n(%)〕

2.4 兩組護(hù)理質(zhì)量

研究組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)量表各維度得分均高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理評價(jià)(分，

3 討論

隨著中心靜脈置管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其導(dǎo)致的各種并發(fā)癥也隨之而來〔9〕。CRBSI是中心靜脈置管的主要、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，相關(guān)研究表明，CRBSI危險(xiǎn)因素可分為內(nèi)在因素及外在因素，內(nèi)在因素即患者自身因素，包括年齡、自身免疫能力、營養(yǎng)狀況、原發(fā)疾病等，外在因素即為醫(yī)源性因素，包括置管部位、置管技術(shù)、置管時(shí)間、抗生素使用情況、置管護(hù)理情況等〔10〕。針對血液凈化患者發(fā)生CRBSI進(jìn)行預(yù)防時(shí)，主要在于對醫(yī)源性因素進(jìn)行預(yù)防管理。閉環(huán)式管理模式注重在管理循環(huán)中進(jìn)行不斷積累，以期在管理工作階梯上進(jìn)行上升式提升〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行閉環(huán)式管理模式護(hù)理后，研究組患者置管時(shí)間高于對照組。究其原因可能與實(shí)施進(jìn)行閉環(huán)式管理模式后，研究組患者減少計(jì)劃外拔管發(fā)生，進(jìn)而有利于患者延長中心靜脈置管時(shí)間。研究證實(shí)，進(jìn)行中心靜脈置管穿刺時(shí)應(yīng)盡量選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其具備較直的通路到達(dá)腔靜脈及右心房，并發(fā)癥較少，盡管選擇鎖骨下靜脈的置管感染發(fā)生較低，但其可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄，而選擇股靜脈的置管感染發(fā)生率較高〔12〕。但有研究認(rèn)為，當(dāng)患者進(jìn)行中心靜脈置管長期留置(留置時(shí)間>30 d)時(shí)，患者可能由于多次使用導(dǎo)管接頭導(dǎo)致細(xì)菌從導(dǎo)管接頭處侵入并定植，導(dǎo)致CRBSI發(fā)生〔13〕。另一方面，CRBSI發(fā)生原因可能與以導(dǎo)周圍皮膚感染后，病菌自患者穿刺部位沿導(dǎo)管箱體內(nèi)進(jìn)行遷移、繁殖有關(guān)〔14〕。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行閉環(huán)式管理模式后，研究組患者CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計(jì)劃外拔管發(fā)生率低于對照組，說明進(jìn)行閉環(huán)式管理模式對預(yù)防血液凈化患者CRBSI發(fā)生效果更顯著。其原因可能與下列因素相關(guān)：①閉環(huán)式管理模式實(shí)施過程中，要求干預(yù)人員加強(qiáng)對患者的風(fēng)險(xiǎn)評估、健康教育等護(hù)理，有利于患者自我護(hù)理能力提升，減少生活中導(dǎo)致CRBSI影響因素；②閉環(huán)式管理模式對導(dǎo)管維護(hù)人員的相關(guān)能力進(jìn)行加強(qiáng)培訓(xùn)，在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)針對既往易忽略的細(xì)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理，有助于控制CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染發(fā)生。張曉蕾等〔15〕研究認(rèn)為，對中心靜脈置管患者護(hù)理加強(qiáng)管理，有利于預(yù)防CRBSI發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者護(hù)理工作落實(shí)情況高于對照組，說明進(jìn)行閉環(huán)式管理模式有助于護(hù)理工作落實(shí)。其原因可能：閉環(huán)式管理模式定期進(jìn)行組會討論，對干預(yù)人員工作效率及情況進(jìn)行抽查，可增加干預(yù)人員的危機(jī)意識，有利于干預(yù)人員工作水平提升，而進(jìn)行分析討論可對發(fā)現(xiàn)的血液凈化護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行原因分析，并在之后對其進(jìn)行改進(jìn)，以杜絕同類事件發(fā)生，進(jìn)而增加臨床干預(yù)工作的落實(shí)率。另外，本研究結(jié)果還顯示，研究組患者護(hù)理評價(jià)更高，說明閉環(huán)式管理模式對提升血液凈化患者護(hù)理評價(jià)效果顯著。究其原因：進(jìn)行閉環(huán)式管理模式護(hù)理后，護(hù)理人員問題解決能力、溝通協(xié)調(diào)能力、主動(dòng)性等方面均顯著提升，使患者充分感受到細(xì)致、專業(yè)的護(hù)理。

綜上所述，閉環(huán)式管理模式有利于在一定程度上延長血液凈化患者置管天數(shù)，減少CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計(jì)劃外拔管發(fā)生，對干預(yù)人員護(hù)理工作落實(shí)有一定幫助，能有效改善患者護(hù)理效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突