吳仙蓉 邱良枝 李玲 梁明娟 李寶琪 馮曉玲

1中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院造口傷口?？?廣州 510120；2中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院護理部,廣州 510120

盡管醫(yī)療技術(shù)和護理水平不斷進步，壓力性損傷仍然是影響全球健康水平的重要問題〔1〕。壓力性損傷具有病程長、易復(fù)發(fā)、治愈難度高的流行病學特點，國內(nèi)三級甲等醫(yī)院的院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生率為0.45%～1.13%〔2-5〕。醫(yī)院獲得性壓力性損傷不但增加患者的死亡率和再住院率，而且也增加醫(yī)療費用和家庭負擔〔6〕。在信息化高速發(fā)展的今天，通過科技手段將壓力性損傷管理信息化，不僅縮短信息傳送時間，而且有利于壓力性損傷的防治和監(jiān)管。該院護理部以醫(yī)院既往的壓力性損傷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以護理信息系統(tǒng)為研究平臺，將壓力性損傷防治及質(zhì)量指標監(jiān)測與信息化技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于臨床護理工作中，收集與壓力性損傷護理質(zhì)量相關(guān)的數(shù)據(jù)并對應(yīng)用效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院2018年4月至2019年9月381名護士。男1名，女380名；年齡21～57歲，中位數(shù)28歲；學歷：大專及以下46名，本科333名，碩士及以上2名；職稱：護士93名，護師209名，主管護師75名，副主任護師及以上4名。2018年4～12月(應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前)與2019年1～9月(應(yīng)用護理信息系統(tǒng)后)護士未發(fā)生人員變動，均為同一批人員。

1.2 方法

1.2.1研究方法 比較應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前及應(yīng)用護理信息系統(tǒng)后院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率、院內(nèi)壓力性損傷治愈率、壓力性損傷填報資料完整準確率等情況。本研究分析比較了應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前1 149份文書書寫資料，應(yīng)用護理信息系統(tǒng)后1 370份文書書寫資料。

1.2.2建立和應(yīng)用壓力性損傷信息化管理系統(tǒng)

1.2.2.1壓力性損傷動態(tài)評估及護理 ①壓力性損傷風險評估：該院規(guī)定所有入院患者均行壓力性損傷風險評估。護理信息系統(tǒng)的入院/入科評估表中嵌入“壓力性損傷風險評估量表”，并根據(jù)患者年齡自動跳轉(zhuǎn)至對應(yīng)的量表；該院根據(jù)文獻資料統(tǒng)一規(guī)定>8歲的患者使用壓力性損傷風險評估量表(Braden)量表，≤8歲的患兒使用Braden-Q量表。經(jīng)評估為壓力性損傷高危患者，即Braden/Braden-Q評分≤12分時需采用壓力性損傷風險護理單，并采取相應(yīng)的護理措施，并每周復(fù)評一次；當評分≤9分時每3 d復(fù)評一次。②壓力性損傷信息結(jié)構(gòu)化填報：將壓力性損傷的上報內(nèi)容設(shè)計成結(jié)構(gòu)化模板，包括科室、來源、帶入/發(fā)生時間、分期、位置、部位、面積、發(fā)生經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸等，轉(zhuǎn)歸的選項包括愈合、未愈、死亡、出院及其他。院內(nèi)壓力性損傷還包括手術(shù)室壓力性損傷、醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的信息。其中手術(shù)室壓力性損傷子選項包括手術(shù)類型、手術(shù)體位、手術(shù)時長，醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷包括壓力性損傷類型(皮膚/黏膜)、醫(yī)療器械類型。子選項的內(nèi)容是在文獻循證、醫(yī)院既往壓力性損傷數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進行構(gòu)建。③壓力性損傷轉(zhuǎn)歸追蹤：壓力性損傷自首次風險評估到復(fù)評、預(yù)防措施實施直至解除壓力性損傷高危風險或發(fā)生壓力性損傷，壓力性損傷自發(fā)生后的首次填報到創(chuàng)面處理，直至壓力性損傷愈合或出院、死亡，均能夠通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)全程、動態(tài)、連續(xù)追蹤管理。

1.2.2.2壓力性損傷分級監(jiān)控及質(zhì)量管理 ①壓力性損傷分級監(jiān)控：根據(jù)醫(yī)院護理質(zhì)控級別設(shè)定各級護理人員權(quán)限，區(qū)護士長及組長負責監(jiān)控本科室壓力性損傷填報、質(zhì)控壓力性損傷相關(guān)護理文書書寫質(zhì)量等。責任護士在當班完成壓力性損傷填報后，組長/護士長在工作日的24 h內(nèi)完成質(zhì)控和修改，質(zhì)控完成后，下級責任護士無法再進行修改操作。②壓力性損傷質(zhì)量管理：該院規(guī)定院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷患者(2期及以上)需于1 w內(nèi)提交原因分析表，該表根據(jù)人機物法環(huán)五大要素制定，并要求相關(guān)科室制定并落實整改措施；將《壓力性損傷?？谱o理質(zhì)量評價標準》嵌入護理信息系統(tǒng)，質(zhì)控人員可以在線上進行扣分、批注等操作。

1.2.2.3壓力性損傷數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計 根據(jù)國家及廣東省各大文件的要求構(gòu)建該院壓力性損傷護理敏感質(zhì)量指標。后臺可自動提取并導(dǎo)出數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)包括全院及各科室的壓力性損傷相關(guān)信息、發(fā)生原因等。除護理部需要定期進行數(shù)據(jù)備份外，該院規(guī)定壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員每月、每年核實并打印護理信息系統(tǒng)中壓力性損傷相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表。

1.3 評價標準

1.3.1院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率 院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率=住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/住院患者總數(shù)×100%〔7〕。

1.3.2院內(nèi)壓力性損傷治愈率 院內(nèi)壓力性損傷治愈率=住院患者新發(fā)生壓力性損傷且出院時治愈的例次/住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)×100%。

1.3.3壓力性損傷填報資料完整準確率 根據(jù)該院《壓力性損傷?？谱o理質(zhì)量評價標準》中的壓力性損傷相關(guān)護理文書書寫評價項目，分析護理信息系統(tǒng)應(yīng)用前后全院各病區(qū)的壓力性損傷填報資料完整準確率。

1.3.4壓力性損傷風險評估、上報時間 統(tǒng)計護理信息系統(tǒng)應(yīng)用前后臨床護士對壓力性損傷患者進行風險評估、上報所需的平均時間。

1.3.5護理人員滿意度及使用傾向性 統(tǒng)計護理信息系統(tǒng)應(yīng)用前后護士對于壓力性損傷管理的滿意度及使用傾向性，采用Likert 5級法進行滿意度評價：非常不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

資料量化輸入計算機后建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計學分析。所有分析均為雙側(cè)檢驗，置信水準α=0.05，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前后院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率及治愈率比較

應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前院內(nèi)新發(fā)壓力性損傷263例，院內(nèi)新發(fā)壓力性損傷治愈117例，住院患者100 745例，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率0.26%，院內(nèi)壓力性損傷治愈率44.49%，應(yīng)用護理信息系統(tǒng)后院內(nèi)新發(fā)壓力性損傷231例，院內(nèi)新發(fā)壓力性損傷治愈107例，住院患者9 4630例，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率0.24%，院內(nèi)壓力性損傷治愈率46.32%。應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前后壓力性損傷資料完整準確率比較

應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前后的壓力性損傷資料完整準確率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.586，χ2=0.296)，見表1。

表1 應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前后壓力性損傷資料完整準確率情況比較

2.3 應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前后壓力性損傷數(shù)據(jù)評估、上報時間比較

在壓力性損傷上報耗時和風險評估時長方面，應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前后壓力性損傷數(shù)據(jù)評估、上報時間情況壓力性損傷比較(n=381),〔n(%)〕

2.4 應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前后護理人員滿意度及使用傾向性比較

應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前后壓力性損傷評估及上報、文書質(zhì)控、使用傾向性比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 應(yīng)用護理信息系統(tǒng)前后護理人員滿意度及使用傾向性情況比較〔n(%)〕,(n=381)

3 討論

3.1 信息化管理有助于壓力性損傷的全程、動態(tài)及實時管理

目前該院護理部主要采用表格式的紙質(zhì)或電子報表或者使用結(jié)構(gòu)化電子病歷收集壓力性損傷相關(guān)數(shù)據(jù)，但以上方法僅能對壓力性損傷發(fā)生情況等終末數(shù)據(jù)實施監(jiān)控。壓力性損傷的發(fā)生發(fā)展和防治是一個動態(tài)、連續(xù)的過程，因此壓力性損傷的管理也應(yīng)變終末管理為過程管理，才能做到科學、有效的監(jiān)控〔8〕。

通過實施信息化管理后，護理管理者可通過護理信息系統(tǒng)實時了解全院壓力性損傷及壓力性損傷高?；颊叩膭討B(tài)情況，如壓力性損傷的發(fā)生、進展、轉(zhuǎn)歸、護理措施的落實情況等，可及時發(fā)現(xiàn)問題并予糾正，改善了護理管理工作的滯后局面，將質(zhì)量控制環(huán)節(jié)前移。應(yīng)注意的是，護理管理者應(yīng)重點監(jiān)控患者壓力性損傷的動態(tài)發(fā)展過程，而不能只關(guān)注結(jié)果中的數(shù)據(jù)性資料。

3.2 信息化管理有助于提高護理滿意度及工作效率

與信息化管理相比，傳統(tǒng)紙質(zhì)報表管理存在以下問題：(1)數(shù)據(jù)收集方面：①數(shù)據(jù)缺乏準確性且信息不夠具體；②數(shù)據(jù)記錄缺乏全面和連續(xù)性；③不便于數(shù)據(jù)的收集、提取、統(tǒng)計及分析。(2)壓力性損傷管理方面：①存在滯后性，無法實時監(jiān)管；②管理效率低，重復(fù)工作量較大。(3)臨床工作方面：①可能會妨礙患者的護理連續(xù)性及護理人員之間的溝通；②手工填報紙質(zhì)報表復(fù)雜、費時費力，增加臨床護理工作量。本研究結(jié)果進一步驗證了壓力性損傷信息化管理在提高工作效率及護理滿意度中的作用，但在壓力性損傷資料完整準確率方面差異不大，分析原因可能與信息系統(tǒng)后臺未設(shè)置《壓力性損傷風險護理單》的復(fù)評提醒功能，導(dǎo)致復(fù)評率偏低有關(guān)。然而Gunningberg等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，與紙質(zhì)記錄相比，健康檔案管理系統(tǒng)在壓力性損傷面積、分期和風險評估等多方面記錄更為全面，有研究顯示，使用電子系統(tǒng)記錄的壓力性損傷數(shù)據(jù)完整性和準確性更高〔10〕。

實施信息化管理前，該院護理部每季度對全院壓力性損傷發(fā)生情況作匯總統(tǒng)計和分析，需由專人將科室上報的數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計，還需向統(tǒng)計科索取相關(guān)數(shù)據(jù)，且無法對壓力性損傷進展、轉(zhuǎn)歸和防治措施等資料進行分析。實施信息化管理后，統(tǒng)計分析工作變得簡便且靈活，可對壓力性損傷防治情況進行不同時間段的目標性監(jiān)測，提高了護理部對壓力性損傷防治質(zhì)量控制的工作效率。

3.3 信息化管理有利于壓力性損傷的敏感指標收集及持續(xù)質(zhì)量改進

阿孜古麗·買買提等〔11〕于2010年報道信息系統(tǒng)在壓力性損傷監(jiān)測管理中的應(yīng)用，全國各地均開展了護理信息系統(tǒng)在壓力性損傷防治與監(jiān)控中的應(yīng)用。

近年來國家對于壓力性損傷的管理以及指標收集要求進一步規(guī)范和細化，實施壓力性損傷數(shù)據(jù)管理可以幫助醫(yī)療機構(gòu)及時監(jiān)測，促進醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進。美國國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫通過建立數(shù)據(jù)庫平臺，對護理敏感性質(zhì)量指標如院內(nèi)獲得性壓力性損傷進行數(shù)據(jù)的收集和整合，根據(jù)每季度提交的數(shù)據(jù)向參與醫(yī)院提供指標報告，利用指標驅(qū)動護理質(zhì)量持續(xù)改進〔12〕。Liu等〔13〕對1995～2015年290篇文獻進行綜述后發(fā)現(xiàn)，移動護理信息有助于臨床護理信息的實時更新，促進醫(yī)護人員之間的溝通交流，預(yù)防及減少壓力性損傷不良事件的發(fā)生。

收集指標的主要目的是通過科學手段尋找根本原因，該院對壓力性損傷發(fā)生的原因從人機物法環(huán)五大環(huán)節(jié)進行分析，進而提出整改意見并制定針對性的持續(xù)改進措施。本研究說明，信息化管理有助于提高壓力性損傷防治質(zhì)量的管理效果。

護理信息系統(tǒng)是衛(wèi)生信息系統(tǒng)的重要組成部分，應(yīng)用計算機技術(shù)實現(xiàn)護理信息管理是醫(yī)院護理管理現(xiàn)代化的必然趨勢。應(yīng)用護理信息系統(tǒng)可以有效提高臨床工作滿意度及工作效率，有利于壓力性損傷的實時全程管理和持續(xù)質(zhì)量改進，具有推廣應(yīng)用的價值。然而臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)護理信息系統(tǒng)存在填報模式化的問題，臨床護士容易盲目復(fù)制、粘貼既往的文書記錄結(jié)果，而忽略了對患者實際情況的關(guān)注，這也值得護理信息管理工作者在以后的工作中進一步改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突