周潔，陳永國，付劍鋒，馮家俊

(1.會理市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，四川 會理 615100；2. 四川省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科，四川 成都 610041)

良性聲帶病變包括聲帶小結(jié)、息肉、囊腫、肉芽腫、乳頭狀瘤、白斑和Reinke水腫，這些病變會影響聲帶的振動、活動性和閉合，從而導(dǎo)致發(fā)聲困難。發(fā)聲困難對個人來說非常痛苦，需要早診斷早治療[1]。良性聲帶病變的診斷包括詳細(xì)的病史和喉部內(nèi)鏡檢查，視頻頻閃儀的引入對評估良性聲帶病理改變有很大幫助[2-3]。此外，可以通過聲學(xué)分析證明在良性聲帶病變中聲音質(zhì)量的改變[4-6]。結(jié)合視頻喉頻動鏡、聲學(xué)分析和語音障礙指數(shù)(voice handicap index, VHI)可全面評估發(fā)聲障礙患者的聲帶異常。這些病變通常需要聲顯微手術(shù)來治療，傳統(tǒng)的冷鋼顯微手術(shù)已被廣泛應(yīng)用，并在技術(shù)和儀器方面經(jīng)歷了長時間的改進(jìn)。激光是喉部手術(shù)的一種相對較新的技術(shù)補充。自被開發(fā)以來，激光的應(yīng)用迅速擴(kuò)大。但是激光會導(dǎo)致病變鄰近組織損傷和聲帶瘢痕，因此，在良性聲帶病變中使用二氧化碳激光曾受到質(zhì)疑[7-8]。激光技術(shù)得到改進(jìn)后在改善手術(shù)效果方面取得了進(jìn)展，例如功率、光斑大小、激光照射到組織的位置和深度[9]。本研究旨在比較二氧化碳激光與常規(guī)冷器械切除聲帶良性病變的手術(shù)效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)會理市人民醫(yī)院和四川省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，該研究共納入了200例確診為良性聲帶病變并具有完整隨訪記錄的患者，隨機(jī)分為A組和B 組。A 組(常規(guī)冷器械法)100例，男59例，女41例；年齡20～30歲28例，31～40歲32例，41～50歲20例，51～60歲12例，61～70歲4例，>70歲4例，平均年齡(38.58±7.89)歲。B 組(二氧化碳激光切除術(shù))100例，男51例，女49例；年齡20～30歲33例，31～40歲25例，41～50歲28例，51～60歲8例，61～70歲5例，>70歲1例，平均年齡(40.06±7.34)歲。兩組患者性別、各年齡段分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.20，P>0.05)，平均年齡對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.01，P=0.17)。兩組患者具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～75歲；②經(jīng)纖維喉鏡證實為良性聲帶病變患者；③患者及其家屬均知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)檢查為惡性腫瘤患者；②有喉部既往手術(shù)史或放射治療史者；③拒絕接受手術(shù)的患者。

1.3 方法

1.3.1 A組 病灶切除采用生理鹽水水切，然后使用微鉗和剪刀進(jìn)行簡單的切除，或者對較大的病變采用微皮瓣技術(shù)，保留固有層和肌肉層。

1.3.2 B組 置入激光安全氣管插管，嚴(yán)格遵守激光預(yù)防措施，并使用生理鹽水浸泡的紗布覆蓋周圍組織，防止對周圍組織造成損傷。采用生理鹽水水切，然后使用微點二氧化碳激光進(jìn)行病變組織切除，設(shè)置為小光斑尺寸(0.25 mm)、0.05 s持續(xù)時間和3W 功率重復(fù)超級脈沖模式。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄并比較所有患者術(shù)前和術(shù)后3周及3個月的視頻喉鏡檢查、聲學(xué)分析和 VHI 結(jié)果。

視頻頻閃是用 Karl Storz頻閃系統(tǒng)進(jìn)行的，該系統(tǒng)包含一個由高性能氙燈照明的90 L剛性望遠(yuǎn)鏡。頻閃參數(shù)包括良性聲帶對稱性、良性聲帶上的黏膜波和聲門閉合程度(完全/不完全)。進(jìn)行聲學(xué)分析時，每個患者都在隔音房間中記錄，麥克風(fēng)距離患者30 cm。告知每位患者在深吸氣后以舒適的強(qiáng)度以正常音調(diào)發(fā)元音/a/、/e/和/i/。分析每個語音信號的中間部分以避免可變性。 使用 Dr Voice軟件進(jìn)行分析。分析和比較所有患者術(shù)前和術(shù)后基頻 、閃爍噪聲、嗓音抖動、和最大發(fā)聲時間等參數(shù)。所有患者術(shù)前及術(shù)后均使用標(biāo)準(zhǔn)VHI問卷(Jacobson等1997年發(fā)布)。該報告由30份陳述組成，測量了患者的嗓音、身體功能和情感方面問題。累積分?jǐn)?shù)范圍0～120?？傆嫷梅肿兓?8分或子參數(shù)≥8分為變化顯著。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 視頻頻閃喉鏡檢查結(jié)果比較

A組聲帶結(jié)節(jié)48例、息肉32例、囊腫12例、黏膜白斑病8例；B組聲帶結(jié)節(jié)42例、息肉37例、囊腫17例、黏膜白斑病4例。兩組的結(jié)節(jié)、息肉、囊腫、黏膜白斑分布例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.96，P>0.05)。

2.2 聲學(xué)分析結(jié)果比較

兩組患者均隨訪3個月。兩組術(shù)后3個月的閃爍噪聲、嗓音抖動、基頻均小于兩組術(shù)前，術(shù)后3個月的最大發(fā)聲時間均大于術(shù)前。每組術(shù)前和術(shù)后3個月的閃爍噪聲、嗓音抖動、基頻、最大發(fā)聲時間對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.3 VHI結(jié)果比較

兩組術(shù)后3個月VHI的軀體、功能、情感、總計得分均小于術(shù)前(P<0.05)。兩組術(shù)前和術(shù)后3個月VHI的物理、功能、情感、總計得分經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

3 討論

使用激光治療良性聲帶病變是否存在優(yōu)勢尚有爭議。目前已有大量研究將激光手術(shù)良性 聲帶病變與常規(guī)顯微手術(shù)良性聲帶病變進(jìn)行比較。有研究表明，激光會對聲帶的深層結(jié)構(gòu)造成熱損傷并導(dǎo)致傷口愈合不良等后果[10-11]。熱損傷由多種因素決定，即波長、吸收系數(shù)、熱弛豫時間和應(yīng)用的持續(xù)時間[12]。另一方面，激光提供的優(yōu)勢包括光束的單色性、相關(guān)性和方向集中[13]。微光斑大小、預(yù)防技術(shù)和輸送方法等的改進(jìn)使二氧化碳激光手術(shù)比以往更加安全[14]。隨著儀器和技術(shù)改進(jìn)，傳統(tǒng)的喉顯微外科手術(shù)也得以改善，以保守的方式治療良性聲帶，減少不必要的手術(shù)并發(fā)癥。Hormann等[15-16]對兩種技術(shù)治療良性聲帶病變的研究表明，兩種技術(shù)具有可比性，且最終結(jié)果都良好。在Remacle等[17]的研究中描述了251例良性聲帶病變患者使用微點、0.1 s、3 W的單脈沖模式二氧化碳激光治療的結(jié)果，作者報告了激光具有止血和視野方面的優(yōu)勢。 還介紹了外科醫(yī)生在使用二氧化碳激光方面的經(jīng)驗。有研究表明，用激光治療良性聲帶病變的準(zhǔn)確性高、組織操作需求小和視野好，并發(fā)癥少，治療效果更好[18-20]。

在本研究中，兩組患者均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組最大發(fā)聲時間在術(shù)前、術(shù)后3周、術(shù)后3個月對比均無明顯差異(P均>0.05)。兩組術(shù)前和術(shù)后3個月的閃爍噪聲、嗓音抖動、基頻對比均無明顯差異(P均>0.05)。兩組術(shù)前和術(shù)后3個月的VHI各項得分對比均無明顯差異(P均>0.05)。結(jié)果表明，兩種治療方法均能有效切除聲帶良性病變，并取得良好的臨床效果，主要為臨床醫(yī)生進(jìn)行治療操作時方法技巧及難度方面的差異，常規(guī)冷器械切除聲帶良性病變操作時難度相對更高，精確度更低，更容易出血及損傷周圍組織。顯微鏡下用二氧化碳激光進(jìn)行手術(shù)能最大限度地保留聲帶上皮及固有層，精確度好，不易損傷周圍組織，很少出現(xiàn)術(shù)后腫脹等并發(fā)癥。二氧化碳激光可用于治療良性增生性病變、喉狹窄喉淀粉樣變性、喉乳頭狀瘤、癌前病變等多種疾病。本研究用二氧化碳激光治療聲帶良性病變其優(yōu)點體會如下：①二氧化碳激光治療不用手術(shù)器械直接接觸聲帶良性病變部位就可進(jìn)行操作，使得治療過程更為便捷；②能精確去除病變組織，這是因為激光直徑極小，能最大限度地預(yù)防聲帶缺損的發(fā)生，最大可能地保留了聲帶的發(fā)聲功能，這與前人的研究結(jié)果一致[21-22]；③手術(shù)過程中幾乎很少出血，手術(shù)視野更加清楚，為聲帶良性病變的完整清除提供了條件；④精確度好，不容易損傷周圍組織；⑤滲出液少，炎癥反應(yīng)較輕。

表1 兩組患者手術(shù)前后聲學(xué)分析比較

表2 兩組患者手術(shù)前后 VHI比較 (分，

二氧化碳激光治療聲帶良性病變也有一定的局限性，當(dāng)遇到直徑大于0.5 mm的血管不能很好地止血，因此二氧化碳激光治療不宜應(yīng)用于血管豐富的部位。聲門后部的病變在術(shù)野中暴露不完全，所以手術(shù)困難也隨之增加。二氧化碳激光治療有氣道內(nèi)燃燒的危險性，可用鹽水紗布覆蓋器械，降低氧濃度可防止危險的發(fā)生[23]。

綜上所述，二氧化碳激光與常規(guī)冷器械切除聲帶良性病變都可以取得良好的臨床效果，但二氧化碳激光在臨床應(yīng)用中的優(yōu)點可能更為明顯，這也與外科醫(yī)生手術(shù)的熟練程度關(guān)系密切，兩種手術(shù)方式都可以在臨床上廣泛開展。本研究也有一定的局限性，如樣本量較少、觀察指標(biāo)不夠充分，還需要大樣本量、長期隨訪及多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實其療效。