鄧偉 王英 李小珍 黃慧 田鳳美

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 215004

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)指建立人工氣道患者在接受機(jī)械通氣48 h后或機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎〔1〕。我國(guó)一項(xiàng)多中心、大樣本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者中VAP的發(fā)病率為9.7%～48.4%，病死率為21.2%～43.2%，VAP的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。Nseir等〔3〕發(fā)現(xiàn)，VAP發(fā)生的主要原因是人工氣道置入后，聲門與氣囊之間間隙中分泌物積聚，無(wú)法通過(guò)咳嗽清除，會(huì)導(dǎo)致病原體進(jìn)入下呼吸道。研究〔4〕表明，有效清除氣囊上滯留物可降低VAP的發(fā)生率。目前，臨床上清除氣囊上滯留物的方法主要包括聲門下吸引和氣流沖擊法。但間斷聲門下吸引易發(fā)生堵管等并發(fā)癥，持續(xù)聲門下吸引易發(fā)生黏膜損傷、喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn)，且均不能引吸出氣囊皺褶內(nèi)的分泌物〔5〕。而氣流沖擊法主要采用的是簡(jiǎn)易呼吸球囊聯(lián)合人工手法，或利用呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣清除氣囊上滯留物〔6-7〕，對(duì)尚未使用帶聲門下吸引導(dǎo)管的患者或醫(yī)院，可作為替代方法。然而，目前尚無(wú)循證研究報(bào)道關(guān)于聲門下吸引和氣流沖擊法安全性及有效性的比較。因此，本文對(duì)不同氣囊上分泌物清除法在預(yù)防VAP效果方面的原始研究進(jìn)行Meta分析，進(jìn)一步為人工氣道的管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：行人工氣道且機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)超過(guò)48 h；②文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組采用了氣流沖擊法，對(duì)照組采用持續(xù)或間斷聲門下吸引。③結(jié)局指標(biāo)：至少有1項(xiàng)為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP(發(fā)生時(shí)間)；24 h氣囊上滯留物吸引量(ml/d)；是否有氣道黏膜損傷；機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)(d)；ICU住院時(shí)長(zhǎng)(d)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)組采用氣流沖擊法，但對(duì)照組采用非聲門下吸引的其他護(hù)理措施；②通過(guò)各種途徑未獲取全文；③重復(fù)發(fā)表，統(tǒng)計(jì)方法有誤或無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

1.2.1檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 英文數(shù)據(jù)庫(kù)：The Cochrane Library,MEDLINE(通過(guò)檢索PubMed),Web of Science and Embase,Ovid。中文數(shù)據(jù)庫(kù)：CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.2檢索詞 英文檢索詞為：“ventilator associated pneumonia、VAP、subglottic secretion aspiration、subglottic secretion drainage、continuous/intermittent subglottic secretion drainage、aspiration of subglottic secretion、subglottic interval wash、the rapid flow expulsion maneuver、air-impact methods、artificial cough maneuver、air impact-assisted subglottic secretion drainage、manual air-impingement operation”。中文檢索詞：以“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、VAP、持續(xù)聲門下吸引/間斷聲門下吸引、聲門下吸引、聲門下負(fù)壓吸引、聲門下引流、抽吸、吸引、氣囊上滯留物引流、氣囊上滯留物沖洗、氣流沖擊法”為主題詞或自由詞。并追蹤納入文獻(xiàn)和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。檢索文獻(xiàn)時(shí)間均為建庫(kù)到2021年8月。英文檢索以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，檢索策略為(ventilator associated pneumonia OR VAP) AND (subglottic secretion aspiration OR subglottic secretion drainage OR continuous subglottic secretion drainage OR intermittent subglottic secretion drainage OR aspiration of subglottic secretion OR subglottic interval wash OR the rapid flow expulsion maneuver OR air-impact methods OR artificial cough maneuver OR air impact-assisted subglottic secretion drainage OR manual air-impingement operation)。中文檢索以萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)為例，選擇專業(yè)檢索策略為：關(guān)鍵詞:(“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”or“VAP”)and(“持續(xù)聲門下吸引”or“間斷聲門下吸引”or“聲門下吸引”or“聲門下負(fù)壓吸引”or“聲門下引流”or“抽吸”or“吸引” or“氣囊上滯留物引流”or“氣囊上滯留物沖洗”or“氣流沖擊法”or“氣囊上滯留物清除”)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)RCT論文質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，共包括13個(gè)條目，從研究過(guò)程中隨機(jī)化、對(duì)照、盲法的實(shí)施、研究對(duì)象的隨訪、結(jié)局指標(biāo)收集及分析等方面評(píng)價(jià)RCT的總體質(zhì)量〔8〕。由2名研究者對(duì)所檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過(guò)小組討論，決定該研究是否納入。根據(jù)納入研究是否完全滿足、部分滿足、均不滿足各項(xiàng)評(píng)價(jià)條目將文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。對(duì)納入文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份、試驗(yàn)組與對(duì)照組樣本量、具體干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行提取匯總。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件對(duì)所提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。針對(duì)二分類資料，如VAP發(fā)生率和氣道黏膜損傷發(fā)生率采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間表示；連續(xù)數(shù)值型資料，如VAP發(fā)生時(shí)間、24 h氣囊上滯留物吸引量(ml)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)(d)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)(d)，采用均數(shù)差(MD)及其95%可信區(qū)間表示。1篇〔17〕納入文獻(xiàn)對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)報(bào)道中位數(shù)與四分位間距，在參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)上將其轉(zhuǎn)化為均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差〔9〕。采用I2值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2<50%時(shí)認(rèn)為異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2≥50%時(shí)認(rèn)為異質(zhì)性大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索獲得文獻(xiàn)1 606篇。其中，英文文獻(xiàn)783篇，中文文獻(xiàn)823篇，經(jīng)EndNoteX9軟件去重和人工去重556篇文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀題目和摘要排除文獻(xiàn)初步刪除1 012篇。通篇閱讀剩余的38篇文獻(xiàn)，剔除對(duì)照組干預(yù)方法不符26篇，無(wú)法獲得具體數(shù)據(jù)3篇。最終納入9篇文獻(xiàn)〔10-18〕。其中，2篇為英文〔17-18〕，7篇〔10-16〕為中文，共包括836例研究對(duì)象。納入的9項(xiàng)研究試驗(yàn)組及對(duì)照組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分等方面基線資料可比。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1。經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，共納入9篇文獻(xiàn)，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)8篇為B級(jí)〔10-16,18〕，1篇為A級(jí)〔17〕。見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=9)

表2 對(duì)納入RCT文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表(n=9)

2.3 敏感性分析

對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)VAP發(fā)生率通過(guò)逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示合并效應(yīng)量波動(dòng)較小(Z=2.45～3.41，P<0.001)，表明本研究的Meta分析結(jié)果比較穩(wěn)定。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)人工氣道患者VAP發(fā)生率的影響 9篇研究〔10-18〕報(bào)道了VAP發(fā)生率，各研究間異質(zhì)性小(P=0.83，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。考慮納入研究干預(yù)方法存在差異，根據(jù)干預(yù)方法進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，氣流沖擊法結(jié)合聲門下吸引與聲門下吸引相比，兩組VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.44，95%CI(0.28～0.68)，P=0.000 2〕。但氣流沖擊法與聲門下吸引組相比，兩組VAP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.72，95%CI(0.44～1.17)，P=0.18〕。9項(xiàng)研究合并結(jié)果顯示，兩組VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.55，95%CI(0.39～0.76)，P=0.000 3〕。見圖3。

圖3 氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)VAP發(fā)生率的影響

2.4.2氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)人工氣道患者24 h 氣囊上滯留物吸引量的影響 7篇研究〔10,13-18〕報(bào)道了氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)機(jī)械通氣患者24 h氣囊上滯留物吸引量的影響，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=96%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示，氣流沖擊法結(jié)合聲門下吸引與聲門下吸引相比〔MD=6.35，95%CI(-0.46～16.12)，P=0.06〕，單純氣流沖擊法與聲門下吸引相比〔MD=6.35，95%CI(-0.16～12.87)，P=0.06〕，兩組24 h氣囊上滯留物吸引量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但7項(xiàng)研究合并結(jié)果顯示，兩組患者24 h氣囊上滯留物吸引量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=7.17，95%CI(2.91～11.43)，P=0.001〕。見圖4。

圖4 氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)24 h氣囊上滯留物吸引量的影響

2.4.3氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)人工氣道患者VAP發(fā)生時(shí)間的影響 2篇文獻(xiàn)〔10,17〕報(bào)道氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)VAP發(fā)生時(shí)間的影響。但1篇文獻(xiàn)〔10〕只報(bào)道了VAP發(fā)生時(shí)間的中位數(shù)，未報(bào)道極值或四分位數(shù)，無(wú)法進(jìn)行合并分析。蔣光輝等〔10〕研究結(jié)果顯示，氣流沖擊法結(jié)合持續(xù)聲門下吸引組患者發(fā)生VAP中位時(shí)間5.0 d早于觀察組中位時(shí)間7.0 d(P<0.05)。Ying Li等〔17〕研究結(jié)果顯示，氣流沖擊法和聲門下吸引兩組患者VAP發(fā)生時(shí)間分別為(7.25±7.94)d和(7.92±3.77)d(P=0.793)。

2.4.4氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)人工氣道患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)的影響 5項(xiàng)研究〔12,14-15,17-18〕報(bào)道了氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)的影響。異質(zhì)性分析提示存在異質(zhì)性(P=0.000 1，I2=83%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-2.35，95%CI(-4.31～-0.38)，P=0.02〕。但亞組分析結(jié)果顯示，兩組患者在機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見圖5。

2.4.5氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)人工氣道患者ICU住院時(shí)長(zhǎng)的影響 3項(xiàng)研究〔14-15,17〕報(bào)道了氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)患者ICU住院時(shí)長(zhǎng)的影響。異質(zhì)性分析提示存在異質(zhì)性(P=0.01，I2=78%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組間患者ICU住院時(shí)長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.59，95%CI(-6.85～-0.33，P=0.03〕。見圖6。

2.4.6氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)人工氣道患者氣道黏膜損傷的影響 2篇文獻(xiàn)〔11,13〕報(bào)道了氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)患者氣道黏膜損傷發(fā)生率的影響。異質(zhì)性分析顯示各研究異質(zhì)性小(P=0.96，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組間氣道黏膜損傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.14，95%CI(0.03～0.57)，P=0.006〕，見圖7。

圖5 氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)的影響

圖6 氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)ICU住院時(shí)長(zhǎng)的影響

圖7 氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)氣道黏膜損傷的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本研究共納入9篇文獻(xiàn)，質(zhì)量等級(jí)A級(jí)1篇〔17〕，其余8篇為B級(jí)〔10-16,18〕，總體質(zhì)量中等。其中，5項(xiàng)研究〔11-12,14,16-17〕采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)化分組，4項(xiàng)研究〔10,13,15,18〕未闡述隨機(jī)分組具體方法。只有1項(xiàng)研究〔17〕報(bào)道了采用分配隱藏，且只對(duì)研究對(duì)象和結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法，但認(rèn)為兩組干預(yù)措施具體可見，無(wú)法對(duì)實(shí)施者進(jìn)行盲法。而且本研究納入的結(jié)局指標(biāo)均為客觀指標(biāo)，如機(jī)械通氣患者是否發(fā)生VAP，所有文獻(xiàn)均報(bào)道了其診斷標(biāo)準(zhǔn)(2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)制訂的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn))，因此，是否使用盲法對(duì)結(jié)果的測(cè)評(píng)影響較小。

3.2 氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)VAP發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間的影響

本研究結(jié)果顯示，氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)VAP發(fā)生率的影響，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。人工氣道的建立影響患者對(duì)口腔分泌物清除，造成氣囊上方形成分泌物“黏液湖”，當(dāng)患者氣囊壓力波動(dòng)，嗆咳或進(jìn)行體位變化，吸痰等護(hù)理操作時(shí)，氣囊上分泌物會(huì)沿著人工氣道外壁縫隙進(jìn)入下呼吸道，這也是VAP發(fā)生的主要原因之一〔19〕。有研究〔20〕表明，VAP是否發(fā)生取決于進(jìn)入下呼吸道細(xì)菌的數(shù)量、毒力及機(jī)體的防御能力。因此，從理論上來(lái)看，減少或清除氣囊上滯留物都可起到降低VAP的發(fā)生率的作用。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南〔1,21-22〕推薦使用聲門下吸引的方式清除氣囊上滯留物，對(duì)VAP的具有預(yù)防較好的效果。但研究發(fā)現(xiàn)，聲門下吸引在臨床實(shí)施的過(guò)程中存在一定的局限性，如必須使用帶聲門下吸引的導(dǎo)管，費(fèi)用較普通氣管導(dǎo)管高；持續(xù)聲門下吸引會(huì)造成氣道黏膜的損傷，導(dǎo)管引流效能的下降等問(wèn)題〔23-25〕。Diana P〔26〕等系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是間斷聲門下吸引還是持續(xù)聲門下吸引，均可降低VAP發(fā)生率。而近年來(lái)，北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸ICU發(fā)明的氣流沖擊法在國(guó)內(nèi)50多家醫(yī)院進(jìn)行推廣使用，其安全性和有效性得到證實(shí)，對(duì)清除聲門下分泌物具有一定的效果〔27〕。樊華〔28〕等研究指出，快速氣流沖擊原理更符合人體氣道清除分泌物的方式，通過(guò)對(duì)氣囊上方滯留物進(jìn)行廓清，對(duì)囊上滯留物清除更徹底，減少了內(nèi)源性和外源性菌群在下呼吸道的定植，從而降低VAP的發(fā)生率。同時(shí)本研究結(jié)果表明，與單純的氣流沖擊法相比，氣流沖擊法結(jié)合聲門下吸引在降低患者VAP發(fā)生率方面效果更好。隨著樣本量的增加，Meta分析結(jié)果顯示使用氣流沖擊法在降低VAP發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)。然而，本研究無(wú)法對(duì)現(xiàn)有研究的VAP發(fā)生時(shí)間進(jìn)行合并分析，蔣光輝〔10〕等研究結(jié)果顯示，氣流沖擊法結(jié)合持續(xù)聲門下吸引可延緩VAP的發(fā)生時(shí)間。但Ying Li〔17〕等研究結(jié)果卻不相同，氣流沖擊法和聲門下吸引對(duì)機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生時(shí)間的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，可能與該結(jié)局指標(biāo)納入的原始文獻(xiàn)較少有關(guān)。

3.3 氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)24 h氣囊上滯留物吸引量、氣道黏膜損傷的影響

本研究結(jié)果顯示，氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)氣囊上滯留物吸引量、氣道黏膜損傷的影響，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣流沖擊法在24 h內(nèi)清除的氣囊上分泌物更多，氣道出血陽(yáng)性率更低。由于聲門下吸引導(dǎo)管較細(xì)，在行間斷聲門下吸引時(shí)，導(dǎo)管開口易被黏稠的分泌物或氣管黏膜阻塞，導(dǎo)致引流效能下降〔29-31〕。李江閩〔32〕等Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每4 h行聲門下吸引的分泌物量多于其他頻率，但易堵管；每2 h行聲門下吸引加沖洗會(huì)明顯增加氣道黏膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。Seguin〔33〕等研究報(bào)道，采用間斷聲門下吸引的患者氣道黏膜損傷發(fā)生率為17%，連續(xù)吸引組則高達(dá)27%，主要因?yàn)楫?dāng)氣囊上分泌物被吸凈后，會(huì)出現(xiàn)氣道黏膜被吸住的現(xiàn)象，引起氣道黏膜損傷。氣流沖擊法產(chǎn)生的高速氣流可將氣管內(nèi)壁與氣管插管外壁間隙或囊上分泌物沖至口咽部〔11〕。這更符合人體排痰途徑，避免口咽部分泌物重返氣囊上，減少口咽部定植菌進(jìn)入深部呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)，避免了吸引導(dǎo)管堵塞〔11〕。而間斷聲門下吸引會(huì)造成引流不充分，容易堵管，使得滯留物經(jīng)氣囊和氣道壁之間的細(xì)小縫隙進(jìn)入到下呼吸道。宗雅娟〔34〕等通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，只需連續(xù)進(jìn)行2次氣流沖擊法就可以達(dá)到氣囊上分泌物清除最大清除率，使不能被聲門下吸引吸出的部分囊上滯留物得到清除〔6〕。因此，氣流沖擊法在清除氣囊上分泌物方面具有更好的效果，可減少氣道黏膜損傷的陽(yáng)性率。但本研究在氣道黏膜損傷方面納入的研究較少，Meta分析結(jié)果仍有待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)的影響

本研究結(jié)果顯示，氣流沖擊法與聲門下吸引對(duì)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)及ICU住院時(shí)長(zhǎng)的影響，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VAP的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，增加醫(yī)療成本和患者的住院費(fèi)用〔1〕。而氣流沖擊法聯(lián)合聲門下吸引通過(guò)有效清除氣囊上分泌物，降低VAP發(fā)生率，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)。但Diana P〔26〕等系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道，聲門下吸引可以降低VAP發(fā)生率和住院期間死亡率，并不能減少ICU住院時(shí)長(zhǎng)和機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)。這與江湖〔35〕等系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)結(jié)果不一致，其研究報(bào)道，聲門下吸引能很好地預(yù)防VAP的發(fā)生，同時(shí)能夠減少機(jī)械通氣時(shí)間；但現(xiàn)有的證據(jù)尚不能證明聲門下吸引能減少ICU住院時(shí)長(zhǎng)和總住院時(shí)長(zhǎng)。這可能與影響ICU患者住院時(shí)長(zhǎng)的因素較多，無(wú)論是使用氣流沖擊法還是聲門下吸引清除氣囊上分泌物，均是干預(yù)措施之一有關(guān)。且本研究在氣流沖擊法和聲門下吸引對(duì)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)長(zhǎng)的影響方面，納入的原始研究較少，樣本量不足，其結(jié)果尚待進(jìn)一步明確。

本次Meta分析檢索范圍僅限于公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，未納入灰色文獻(xiàn)和未發(fā)表的文獻(xiàn)。在過(guò)去的25年中，有效清除氣囊上分泌物一直是熱門話題〔36〕。氣流沖擊法是由北京朝陽(yáng)醫(yī)院發(fā)明的氣囊上分泌物清除技術(shù)，雖然已在國(guó)內(nèi)50多家ICU進(jìn)行推廣使用，但納入的2篇英文文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)作者發(fā)表，國(guó)外臨床研究仍未見〔37〕。因此，可能存在選擇、發(fā)表偏倚。部分結(jié)局指標(biāo)的納入研究較少，且樣本量偏小。建議進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，探索氣流沖擊法對(duì)ICU患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、VAP發(fā)生時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、氣道黏膜損傷等方面的影響，以促進(jìn)氣流沖擊法在國(guó)內(nèi)外的推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突