白鵬喻 林茜

（陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361000）

高血壓性腦出血（HICH）是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，好發(fā)于的50-70歲男性，且存在明顯的季節(jié)性特征，以冬季和春季發(fā)病率最高；患者起病急驟，數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)病情可發(fā)展至高峰，并隨著病情的進(jìn)一步加重還有誘發(fā)顱內(nèi)壓增高、腦疝等一系列并發(fā)癥，危及患者的生命安全[1]。目前，手術(shù)治療是HICH患者最常見(jiàn)的治療方案，但術(shù)后并發(fā)癥的存在仍對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，其中深靜脈血栓形成（DVT）更對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅，因此為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸需給予患者科學(xué)化和高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[2]。PDCA循環(huán)模式是通過(guò)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理四個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)護(hù)理過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化，以保障最佳護(hù)理效果的護(hù)理模式；預(yù)防式護(hù)理則是以病情發(fā)展規(guī)律和多年臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，通過(guò)推測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的護(hù)理方案預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的護(hù)理模式，兩種模式在改善HICH患者預(yù)后方面具有顯著效果，但關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果仍缺乏相關(guān)報(bào)道[3-4]。對(duì)此，本研究回顧性分析98例HICH患者的臨床資料，比較兩種護(hù)理模式聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1-12月本院收治的HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）患者年齡≥65歲；（3）自發(fā)性腦出血患者；（4）格斯拉昏迷評(píng)分≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神意識(shí)障礙者；（2）惡性腫瘤患者；（3）既往合并腦血管疾病史的患者；（4）存在多臟器器官功能衰竭的患者；（5）臨床資料不完整者。最終納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)者98例，根據(jù)護(hù)理方式的不同分為對(duì)照組和研究組，各49例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予患者常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、生活干預(yù)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理措施。

1.2.2 研究組給予基于PDCA循環(huán)模式的預(yù)防式護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

（1）計(jì)劃（Plan）：首先由科室選出護(hù)士長(zhǎng)和若干名臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，實(shí)踐較強(qiáng)的護(hù)士成立護(hù)理小組，設(shè)定主題為老年HICH患者術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT），小組成員根據(jù)既往患者術(shù)后發(fā)生DVT的原因進(jìn)行分析總結(jié)，提煉主要的影響因素包括缺乏術(shù)前針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防DVT措施不到位、缺乏對(duì)患者的相關(guān)健康宣教、護(hù)理人員自身對(duì)DVT的認(rèn)知不足等。根據(jù)上述因素在知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等平臺(tái)查閱相關(guān)資料，咨詢臨床醫(yī)師和相關(guān)專(zhuān)家，制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。

（2）執(zhí)行（Do）：由科室副主任醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)共同對(duì)組員開(kāi)展專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以DVT的機(jī)制、具體表現(xiàn)、危害性為主，同時(shí)講解臨床常見(jiàn)的診療、評(píng)估、干預(yù)及預(yù)防的措施，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格者方可參與本項(xiàng)研究。詳細(xì)內(nèi)容如下：①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在患者入院后24 h內(nèi)采用Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)其DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，大致分析＜4分的低風(fēng)險(xiǎn)患者和≥4分的高危風(fēng)險(xiǎn)患者兩種；對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者每間隔2周進(jìn)行1次評(píng)估，加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理；而高風(fēng)險(xiǎn)患者則每間隔1周進(jìn)行1次評(píng)估，予以患者特殊標(biāo)記，以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的重視度。②預(yù)防式護(hù)理：Ⅰ、在患者的腳后跟位置放置靠墊，確保小腿懸空；定期為患者翻身，按摩受壓位置和小腿；Ⅱ、待患者術(shù)后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后依次指導(dǎo)患者開(kāi)展床上被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)患者的踝部關(guān)節(jié)，指導(dǎo)其開(kāi)展肢體的伸展運(yùn)動(dòng)，依據(jù)患者的耐受情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率。Ⅲ、根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇彈力襪、間歇充氣加壓裝置等方式進(jìn)行物理預(yù)防，對(duì)于DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可遵醫(yī)囑采用藥物進(jìn)行抗凝治療，密切監(jiān)測(cè)患者的用藥反應(yīng)。Ⅳ、加強(qiáng)DVT的健康宣教，利用宣傳手冊(cè)、視頻等形式向患者及其家屬普及DVT形成的原因，與患者疾病之間的相關(guān)性，具體的防護(hù)和處理措施，告知患者物理預(yù)防和藥物抗凝的重要性，以提高患者的配合度。

（3）檢查（Check）和處理（Act）：成立督查小組，監(jiān)督并檢查小組成員的工作執(zhí)行力，記錄其在工作期間出現(xiàn)的問(wèn)題，每周針對(duì)具體問(wèn)題開(kāi)展1次科室總結(jié)會(huì)，分析問(wèn)題發(fā)生的原因，提出具體的解決方案，并經(jīng)相應(yīng)的改進(jìn)措施融入到下個(gè)循環(huán)中。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料；分別于護(hù)理前和護(hù)理后測(cè)定患者血壓、股靜脈血流情況，其中血壓的測(cè)定在相同的時(shí)間段，采用相同的血壓計(jì)測(cè)定3次，取平均值；股靜脈血流情況的測(cè)定采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，主要測(cè)定患者股靜脈平均血流速度和峰值血流速度，比較兩組護(hù)理前后的水平差異。同時(shí)記錄患者DVT發(fā)生情況，比較兩組DVT發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡以及出血位置等一般資料比較均差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血壓水平比較

兩組護(hù)理前收縮壓和舒張壓比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組收縮壓和舒張壓均低于本組護(hù)理前，且研究組護(hù)理后收縮壓和舒張壓水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血壓水平比較（±s,mmHg）

表2 兩組血壓水平比較（±s,mmHg）

注：對(duì)照組護(hù)理前后比較，t收縮壓=15.100，P=0.001，t舒張壓=11.211，P=0.001；研究組護(hù)理前后比較，t收縮壓=23.275，P=0.001，t舒張壓=21.801，P=0.001。

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)（n）4949護(hù)理前162.17±10.44162.25±11.030.0370.971護(hù)理后135.71±6.44121.59±5.2811.8690.001護(hù)理前100.01±8.74100.05±9.230.0220.983護(hù)理后83.29±5.7178.62±4.084.6580.001收縮壓 舒張壓

2.3 兩組股靜脈血流情況比較

兩組護(hù)理前股靜脈平均血流速度和峰值血流速度比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組平均血流速度和峰值血流速度均快于本組護(hù)理前，且研究組護(hù)理后股靜脈平均血流速度和峰值血流速度均快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組股靜脈血流情況比較（±s,cm/s）

表3 兩組股靜脈血流情況比較（±s,cm/s）

注：對(duì)照組護(hù)理前后比較，tpingjun速度=11.946，P=0.001，t峰值速度=15.313，P=0.001；研究組護(hù)理前后比較，t平均速度=19.161，P=0.001，t峰值速度=24.102，P=0.001。

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)（n）4949護(hù)理前16.45±2.0716.51±2.120.1420.888護(hù)理后23.04±3.2628.95±4.027.9930.001護(hù)理前28.16±3.7428.21±3.820.0650.948護(hù)理后40.66±4.3248.56±4.518.8550.001平均速度 峰值速度

2.4 兩組DVT發(fā)生情況比較

對(duì)照組49例患者中發(fā)生DVT的患者7例、發(fā)生率14.29%；研究組49例患者中發(fā)生DVT的患者0例、發(fā)生率為0；研究組發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.539，P=0.019）。

3 討論

對(duì)于老年HICH患者而言，手術(shù)治療是其最常見(jiàn)也是最有效的治療方式，但患者術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間的靜養(yǎng)，加之患者自身體質(zhì)和部分止血藥物的應(yīng)用，在無(wú)形之中增加患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，為避免DVT對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅，臨床對(duì)于HICH患者術(shù)后DVT癥狀主要以積極預(yù)防為首要措施，然而臨床用于預(yù)防DVT的方案較多，如何制定合理有效的干預(yù)方案對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義[6]。

在本研究中，實(shí)施基于PDCA循環(huán)模式的預(yù)防式護(hù)理的研究組護(hù)理后收縮壓和舒張壓水平低于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見(jiàn)，該護(hù)理方式的實(shí)施可以有效降低患者的血壓水平。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，既往常規(guī)的護(hù)理模式多以關(guān)注患者病情變化為主，不僅干預(yù)內(nèi)容較為單一，對(duì)于未發(fā)生的狀況也缺乏預(yù)防性的應(yīng)對(duì)措施[7]。相比之下，預(yù)防式護(hù)理則在參考病情發(fā)展規(guī)律和多年臨床經(jīng)驗(yàn)的前提下制定針對(duì)性的預(yù)防措施，充分遵循預(yù)防優(yōu)于治療的原則，有效減低減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，控制患者的病情進(jìn)展[8]。而將預(yù)防式護(hù)理引入PDCA循環(huán)模式中，可以直接將臨床繁瑣的護(hù)理工作進(jìn)行細(xì)分，在計(jì)劃部分通過(guò)成立護(hù)理小組、分析問(wèn)題、確定護(hù)理方案等措施的實(shí)施有效避免基礎(chǔ)護(hù)理的盲目性，保障護(hù)理方案的合理化；而在實(shí)施階段，先通過(guò)專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)有效提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)；再借助風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將患者進(jìn)行劃分，低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者分別給予針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)，如彈力襪可以利用分級(jí)梯度壓力逐漸促進(jìn)下肢的靜脈血液循環(huán)，而間歇充氣裝置可以模擬下肢肌肉的收縮與舒張，通過(guò)擠壓下肢靜脈加快血流速度，從而避免血液的瘀滯，并且規(guī)律的擠壓操作還有助于改變血管內(nèi)的血液環(huán)境，改善局部的組織血液供應(yīng)[9]。對(duì)此，本研究結(jié)果證實(shí)，研究組護(hù)理后股靜脈平均血流速度和峰值血流速度均快于對(duì)照組，DVT發(fā)生率（0）低于對(duì)照組（14.29%）（P＜0.05），該研究結(jié)果與洪馨雨研究結(jié)果一致[10]，進(jìn)一步證實(shí)該護(hù)理模式可以有效改善患者股靜脈血流速度，降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床護(hù)理效果顯著。

綜上所述，對(duì)HICH患者實(shí)施基于PDCA循環(huán)模式的預(yù)防式護(hù)理可以有效降低患者的血壓水平，提高股靜脈的血流速度，預(yù)防DVT的發(fā)生，臨床護(hù)理效果顯著。