⊙ 文 李小迪 常晶 孟桂芳 鄒城市檢驗(yàn)檢測(cè)中心

真菌毒素是真菌在生長(zhǎng)過(guò)程中產(chǎn)生的一類具有毒性的次級(jí)代謝產(chǎn)物，食品尤其是谷物、果品等從原料種植到儲(chǔ)藏運(yùn)輸?shù)炔煌A段均易遭受真菌毒素污染，研究顯示，其不僅能直接污染食物，從而對(duì)人類健康造成威脅，還可通過(guò)侵染農(nóng)作物、飼草、飼料等途徑隨食物鏈廣泛分布并間接傳遞給消費(fèi)者。聯(lián)合國(guó)糧食與農(nóng)業(yè)組織報(bào)道證實(shí)，全球范圍內(nèi)約有25%的糧食作物可發(fā)生不同程度的真菌毒素污染。我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，對(duì)主要谷物作物的調(diào)研結(jié)果顯示，小麥及玉米有著較高的污染率，目前真菌毒素已成為繼農(nóng)藥殘留、重金屬污染后，影響我國(guó)農(nóng)作物質(zhì)量安全的又一類關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因子。

既往的大量報(bào)道已證實(shí)，真菌毒素即使在低濃度下也可對(duì)人和動(dòng)物健康造成危害，導(dǎo)致肝毒性、腎毒性，引發(fā)造血、免疫及生殖系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可致癌、致畸及致突變等。此外，有報(bào)告顯示，真菌毒素也可影響妊娠期女性，可能對(duì)生殖健康與妊娠產(chǎn)生不良影響，目前持續(xù)性低劑量真菌毒素暴露對(duì)人類胎兒發(fā)育的潛在影響已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。本文擬對(duì)既往基于主要真菌毒素類型與不良妊娠結(jié)局的臨床研究進(jìn)行總結(jié)，以期能揭示主要真菌毒素類型對(duì)胎兒發(fā)育的潛在危害，為今后真菌毒素人體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和生殖毒性探究提供參考。

一、真菌毒素暴露與妊娠丟失的關(guān)系

妊娠丟失包括自然流產(chǎn)、圍產(chǎn)期內(nèi)死產(chǎn)、死胎和新生兒死亡，發(fā)生原因受婦女社會(huì)地位、受孕期間營(yíng)養(yǎng)狀況、妊娠次數(shù)及風(fēng)俗文化等多種因素影響，此外，亦有研究表明，分布于周圍環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)因子如重金屬、農(nóng)殘、真菌毒素等也可能與妊娠丟失結(jié)局相關(guān)。

既往研究顯示，孕期產(chǎn)婦臍帶血中可檢出真菌毒素如AFs的存在，并認(rèn)為該過(guò)程與CYP3A酶作用有關(guān)。CYP3A酶作為真菌毒素的重要代謝酶，可在子宮內(nèi)表達(dá)，能促AFs代謝形成8,9-環(huán)氧化物并分布于臍帶血中。這項(xiàng)研究提示孕期中胎兒已存在真菌毒素暴露風(fēng)險(xiǎn)，并可能引發(fā)子宮內(nèi)毒性作用從而影響胎兒發(fā)育。

1988年和1989年，Lamplugh和De Vries分別報(bào)道了血清中存在高水平AFs的產(chǎn)婦更易出現(xiàn)死胎，揭示了真菌毒素暴露與妊娠不良結(jié)局的潛在關(guān)聯(lián)性。2000年，Kristensen等對(duì)挪威246043名1925-1971年出生的男性和女性農(nóng)民及其子女（1952-1980年出生共納入264262名）進(jìn)行了大樣本調(diào)研，探究了孕期真菌暴露與孕晚期流產(chǎn)、子代男性生殖器缺陷及荷爾蒙依賴性癌癥發(fā)病的關(guān)聯(lián)性。該報(bào)道中共發(fā)現(xiàn)395名婦女（1000人中有7.0人）發(fā)生晚期流產(chǎn)，認(rèn)為真菌暴露與晚期流產(chǎn)事件密切相關(guān)（95%CI=1.6-4.31）。在墨西哥進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，RLJ Carlos等對(duì)513名產(chǎn)后婦女進(jìn)行了追溯性采訪，回顧性地分析了她們?cè)谌焉镌缙冢?個(gè)月）的飲食情況。該研究使用具有AFs污染風(fēng)險(xiǎn)的食物攝入情況作為真菌暴露的衡量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局組（死胎、流產(chǎn)、低體重兒等）每日玉米類、谷物制品及花生的攝入量顯著高于對(duì)照組，所以認(rèn)為劣質(zhì)玉米制品消費(fèi)與胎兒死亡率有關(guān)（OR=2.35；95% CI=1.43-3.86）。而AFs作為玉米流通及加工過(guò)程中常見(jiàn)的真菌毒素，該研究認(rèn)為玉米制品中AFs污染是造成這一現(xiàn)象的可能原因之一。 Missmer等在墨西哥開(kāi)展的另一項(xiàng)研究則探究了玉米中另一常見(jiàn)真菌毒素即伏馬菌素（Fumonisins，F(xiàn)Bs）孕期暴露對(duì)后代的影響。FBs作為由鐮刀菌屬產(chǎn)生的水溶性次級(jí)代謝產(chǎn)物，可廣泛污染玉米、高粱、小麥等農(nóng)作物，導(dǎo)致人和動(dòng)物急性毒性反應(yīng)并具有潛在致癌性。該研究通過(guò)分析產(chǎn)后鞘氨醇：鞘氨醇（sa：so）比率（血清中伏馬毒素暴露情況的生物標(biāo)志物）及圍孕期母體玉米餅攝入量來(lái)評(píng)估FBs的暴露情況，結(jié)果顯示，孕期前三個(gè)月中度與低度玉米餅消費(fèi)與死胎幾率增加有關(guān)，認(rèn)為FBs暴露會(huì)增加妊娠丟失風(fēng)險(xiǎn)。

二、真菌毒素暴露對(duì)新生兒體重/發(fā)育的影響

低出生體重兒是指出生時(shí)體重低于2500g的新生兒，流行病學(xué)調(diào)研顯示，低出生體重嬰兒的死亡率約為成熟兒的20倍，并證實(shí)低出生體重兒的出現(xiàn)與多種因素有關(guān)，其中孕期真菌毒素暴露可能是影響妊娠期胎兒發(fā)育和出生體重的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞孕期真菌毒素暴露對(duì)新生兒出生體重的影響已開(kāi)展了大量的大樣本調(diào)研，大多數(shù)研究顯示AFs與出生體重之間呈負(fù)相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)孕婦體內(nèi)及胎兒臍血中AFs水平與出生體重呈正相關(guān)（r = 0.797，p ＜ 0.0001）。前瞻性隊(duì)列研究更是證實(shí)孕期母體AFs暴露不僅影響出生體重，還可對(duì)頭圍和Z評(píng)分產(chǎn)生負(fù)面影響，并證實(shí)AFs對(duì)胎兒體重負(fù)面影響與其可抑制胚胎發(fā)育過(guò)程中凝血因子、脂肪酸、磷脂或碳水化合物代謝有關(guān)。

此外，另一項(xiàng)研究則探究了子宮內(nèi)AFs暴露對(duì)嬰兒出生后第一年生長(zhǎng)情況的可能影響，認(rèn)為母體血液中AF-alb可作為身高（p = 0.044）和體重（p = 0.012）增長(zhǎng)的有力預(yù)測(cè)因素，提出出生后增長(zhǎng)較為緩慢的嬰兒可能與母親孕期AFs暴露較高有關(guān)。

以上結(jié)果均表明，母體真菌毒素暴露與不良出生結(jié)果的關(guān)聯(lián)性，尤其與低出生體重嬰兒的關(guān)聯(lián)性較高。但2016年一項(xiàng)基于我國(guó)廣西壯族地區(qū)994名孕婦外周血AFB1-alb的監(jiān)測(cè)研究則顯示，雖然被檢孕婦普遍存在黃曲霉毒素B（Aflatoxin B，AFB1）暴露，且年齡（OR=1.210，95%CI=1.061-1.380）和孕期是否吸煙或被動(dòng)吸煙（OR=5.149，95%CI=3.732-7.104）因素是孕婦AFB1內(nèi)暴露的危險(xiǎn)因素，但該項(xiàng)研究并未觀察到AFB1暴露與新生兒體重的關(guān)聯(lián)性，推測(cè)這可能與孕期AFB1暴露程度及患者納入差異有關(guān)。

三、真菌毒素暴露與先天缺陷的關(guān)系

過(guò)去人們?cè)J(rèn)為胎盤屏障可阻斷外源物質(zhì)并保護(hù)胚胎，但現(xiàn)有廣泛的研究表明，多種環(huán)境及食品來(lái)源風(fēng)險(xiǎn)因子如真菌毒素可透過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胚胎，導(dǎo)致以神經(jīng)管缺陷（Neural Tube Defects，NTDs）、染色體異常為主的先天性缺陷的發(fā)生。

為確定孕產(chǎn)期FBs暴露是否與妊娠期間新生兒NTDs有關(guān)，Missmer等通過(guò)監(jiān)測(cè)分娩NTDs新生兒產(chǎn)婦外周血二氫鞘氨醇（Sphinganine，sa）/鞘氨醇（Sphingosine，so）比例對(duì)FBs水平進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果表明sa：so比值與NTDs風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（OR=1.5-4.5）。進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)，sa：so最大值為0.35時(shí)可誘發(fā)脊柱裂，一旦超出此闕值可致胎兒死亡，最終認(rèn)為孕期暴露于FBs闕值濃度可增加先天性畸形率，且伴隨FBs濃度增加可加劇胎兒不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

尿道下裂和隱睪癥作為男性高發(fā)的泌尿生殖系統(tǒng)先天缺陷，其發(fā)生可能也與真菌毒素暴露有關(guān)。挪威的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，從事谷物加工的農(nóng)民在受孕時(shí)期暴露于兩種或多種受真菌代謝物污染的農(nóng)作物，可增強(qiáng)其子代發(fā)生尿道下裂和隱睪癥等出生缺陷的概率（尿道下裂，PR=1.80；95% CI=0.90-3.40；隱睪癥，PR=1.2；95% CI=0.60-2.40），提示真菌毒素對(duì)男性泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育的潛在危害。

既往對(duì)我國(guó)先天畸形兒童的分布規(guī)律調(diào)研顯示，農(nóng)村患兒病例數(shù)顯著多于城鎮(zhèn)，且男女比例為2.2:1，泌尿生殖系統(tǒng)畸形男性構(gòu)成比高達(dá)94.84%，認(rèn)為先天畸形預(yù)防工作重點(diǎn)在農(nóng)村。目前針對(duì)我國(guó)農(nóng)村男性泌尿生殖系統(tǒng)畸形高發(fā)是否與父代受孕時(shí)期真菌毒素接觸有關(guān)，尚缺乏系統(tǒng)性探究，對(duì)此有必要進(jìn)行深入探索與驗(yàn)證，若能提前避免接觸有害的風(fēng)險(xiǎn)因素，可在一定程度上控制男性泌尿生殖系統(tǒng)畸形的發(fā)生幾率。

四、真菌毒素暴露與早產(chǎn)的關(guān)系

早產(chǎn)兒作為新生兒中的特殊群體，因其出生后體重低及各類臟器發(fā)育不成熟極易出現(xiàn)各種感染，因此，早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒患病和死亡的首要原因。既往報(bào)道顯示，孕期間真菌毒素暴露可引發(fā)新生兒早產(chǎn)，并提出炎癥是誘發(fā)早產(chǎn)病變進(jìn)程的核心因素，而真菌毒素如AFs可導(dǎo)致母體炎癥，在增加母體內(nèi)促炎癥細(xì)胞因子水平的同時(shí)啟動(dòng)宮內(nèi)羊膜炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)早產(chǎn)收縮、宮頸成熟和胎膜破裂。

但Andrews-Trevino等開(kāi)展的真菌毒素暴露與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)性研究卻得出相反的結(jié)論。他們基于尼泊爾的一項(xiàng)納入1621名母親和新生兒的隊(duì)列研究顯示，孕期接觸AFs與早產(chǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)，并提出今后需明確AFs暴露閾值以實(shí)現(xiàn)有效評(píng)估AFs暴露情況，避免假陽(yáng)性或假陰性分析結(jié)果。

五、真菌毒素暴露與新生兒黃疸的關(guān)系

黃疸是一種新生兒常見(jiàn)疾病，現(xiàn)有證據(jù)表明懷孕期間真菌毒素（如AFs）暴露可損害宮內(nèi)胎兒的生長(zhǎng)并引發(fā)新生兒黃疸。El-Shishtawy團(tuán)隊(duì)對(duì)200名患有黃疸病的新生兒及其母親、60名沒(méi)有黃疸病新生兒及其母親開(kāi)展了一項(xiàng)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患有黃疸病新生兒AFs水平與出生體重之間存在顯著的負(fù)相關(guān)（P ＜ 0.001），提出AFs是導(dǎo)致新生兒黃疸的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。

與該研究相類似，Abulu等發(fā)現(xiàn)與非黃疸兒相比，黃疸新生兒臍帶血可檢測(cè)到較高濃度的AFs，并發(fā)現(xiàn)黃疸頻發(fā)期多為溫暖潮濕的月份，即黃曲霉菌易滋生的時(shí)期，認(rèn)為黃疸新生兒在出生前即存在AFs暴露。

為進(jìn)一步揭示AFs暴露與不明原因新生兒黃疸的關(guān)聯(lián)性，Sodeinde等分析了新生兒血清中萘酚、AFs、膽紅素濃度、紅細(xì)胞G6PD水平，結(jié)果表明，G6PD缺乏和/或血清AFs的存在為尼日利亞新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)因素。

但Abdulrazzaq和Ahmed團(tuán)隊(duì)則得出與上述研究相反的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)黃疸或無(wú)黃疸嬰兒外周血中的AF檢測(cè)率無(wú)明顯差異，認(rèn)為母親或臍帶血中的AFs濃度與黃疸發(fā)生沒(méi)有關(guān)聯(lián)，所以后續(xù)需要更多的研究來(lái)揭示AFs暴露對(duì)新生兒黃疸的影響。

綜上，以往研究表明霉菌毒素與不良妊娠結(jié)局存在潛在關(guān)聯(lián)性，通過(guò)臨床研究觀察到FBs和AFs對(duì)妊娠的不良影響，孕期FBs和AFs暴露可能增加胎兒體重減輕、出生缺陷、流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，提示孕期胎兒真菌毒素暴露存在隱患，需引起重視。但綜合現(xiàn)有報(bào)道僅能表明真菌毒素暴露與低出生體重存在一定關(guān)系，與流產(chǎn)、胎兒缺陷、新生兒黃疸等關(guān)聯(lián)證據(jù)較為薄弱，因此需開(kāi)展更多大規(guī)模的人群隨機(jī)對(duì)照研究，用來(lái)探究和驗(yàn)證真菌毒素對(duì)妊娠結(jié)局的可能影響，尤其是針對(duì)真菌毒素高暴露地區(qū)，可開(kāi)展孕前至產(chǎn)后大規(guī)模隨訪隊(duì)列研究。此外，盡管目前真菌毒素與不良妊娠研究結(jié)果仍存在諸多不足，但在實(shí)際工作中建議加強(qiáng)對(duì)孕期婦女飲食安全及營(yíng)養(yǎng)的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)真菌毒素污染食物的危害及潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)預(yù)防措施的宣貫，減少孕前、妊娠和產(chǎn)后飲食中真菌毒素的暴露，從而避免其對(duì)孕婦及新生兒產(chǎn)生潛在危害。