張麗麗 張潤(rùn)順 姚子昂 胡建華 呂文良

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)是指各類藥物及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損傷，臨床上急性DILI占絕大多數(shù)，95%患者可痊愈，少數(shù)可發(fā)展為慢性，極少數(shù)會(huì)進(jìn)展為肝衰竭[1]。本研究回顧性分析藥物性肝硬化進(jìn)展為慢性肝衰竭患者的臨床特征。

資料與方法

一、病例選擇

納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2018年1月至2021年6月期間住院治療的藥物性肝硬化患者。慢性肝衰竭的診斷依據(jù)參考《肝衰竭診治指南(2018年版)》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合型肝硬化，合并其他病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化；②臨床資料不完整者。

二、資料收集

收集患者的臨床資料，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血系列等實(shí)驗(yàn)室檢查，腹部B超及CT影像學(xué)檢查。

結(jié) 果

一、一般資料

納入患者12例，其中男性1例，女性11例，年齡為(59.8±10.5)歲。黃疸12例，脾大10例，腹水9例，其中3級(jí)腹水4例，2級(jí)腹水3例，肝性腦病1例。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

8例患者Hb 60～90 g/L，血小板均低于100×109/L，凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)3 s以上，凝血酶原活動(dòng)度均低于參考值下限，INR均高于正常參考值上限。ALT升高2例，AST升高8例，GGT正常9例，ALP正常8例，患者的總膽紅素均>2倍參考值上限，9例以直接膽紅素升高為主，為肝細(xì)胞性黃疸。12例患者均有低白蛋白血癥，有6例患者肌酐低于參考值下限。見(jiàn)表1。

表1 12例藥物相關(guān)性慢性肝衰竭患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

討 論

慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病以及腹水等表現(xiàn)的肝臟功能嚴(yán)重障礙或失代償狀態(tài)[2]。臨床工作中常見(jiàn)藥物性肝損傷誘發(fā)的急性和亞急性肝衰竭，藥物相關(guān)性慢性肝衰竭相對(duì)少見(jiàn)。

宋方嬌等[3]對(duì)314例藥物性肝衰竭患者的分析結(jié)果顯示，男女比例為1∶2.5。本研究中女性明顯多于男性，可能與女性更容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)有關(guān)[4]，另一方面可能與樣本量較少致不同性別住院產(chǎn)生的偏倚相關(guān)。

本研究中患者存在著嚴(yán)重的凝血功能障礙，與既往研究結(jié)果一致[5]。本研究多數(shù)患者伴有中重度貧血，可能與脾功能亢進(jìn)有關(guān)，另一方面與患者的凝血功能較差容易出血相關(guān)。

血清ALT、ALP、GGT和TBil等是診斷藥物性肝損傷的主要指標(biāo)[1]。本研究中僅2例患者的ALT升高，AST升高8例，與既往研究認(rèn)為血清ALT升高比AST升高對(duì)診斷DILI的意義更大不一致[6]，考慮與本研究納入的患者為慢性肝衰竭，病程較長(zhǎng)，病情更為嚴(yán)重，轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性耗竭相關(guān)。本研究納入的患者轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高趨勢(shì)不同，出現(xiàn)酶-膽分離現(xiàn)象，考慮為慢性肝衰竭，肝細(xì)胞大量壞死，對(duì)膽紅素的清除能力下降，膽紅素排泄障礙而出現(xiàn)高膽紅素的表現(xiàn)[7]。本研究多數(shù)患者的GGT與ALP的水平正常，與既往研究不同[3, 8]，因納入的為終末期肝病患者，隨著疾病進(jìn)展，肝細(xì)胞、肝內(nèi)膽管破環(huán)嚴(yán)重，這些指標(biāo)反而升高不明顯。

臨床上反復(fù)出現(xiàn)腹水是肝功能失代償?shù)闹匾獦?biāo)志[9-11]。本研究中，9例伴有腹水，慢性肝衰竭患者肝功能合成白蛋白減少，導(dǎo)致膠體滲透壓降低在一定方面造成了腹水的形成。同時(shí)大量放腹水也會(huì)造成白蛋白的丟失，所以及時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白對(duì)提高臨床療效，改善患者臨床癥狀極為重要[11]。

綜上所述，藥物相關(guān)性慢性肝衰竭患者的凝血功能更差，轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素水平有著其特殊的表現(xiàn)形式，但樣本量相對(duì)較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。