路利軍 郭建偉 陳敬信 張明

原發(fā)性肝臟透明細胞癌(primary clear cell carcinoma of live，PCCCL)是肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的一種的特殊病理類型[1]，術(shù)前診斷困難，誤診率較高，但其具有典型的病理特征，治療及預(yù)后與普通型HCC不同[2]。筆者收集經(jīng)病理證實的7例PCCCL，回顧性分析其CT表現(xiàn)，旨在提高對本病的術(shù)前CT影像診斷水平。

資料與方法

一、一般資料

收集陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院2012年1月—2021年1月經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實的PCCCL 患者7例，其中男性6例，女性1例；年齡31～71歲，中位年齡54歲。7例患者中5例有乙型肝炎病史；4例表現(xiàn)為右上腹痛，1例肝硬化失代償期，2例體檢時發(fā)現(xiàn)；4例血清甲胎蛋白陽性；6例經(jīng)手術(shù)切除，1例行穿刺活檢。

二、CT檢查方法

7例患者均行CT平掃及三期動態(tài)增強掃描。采用GE Optima 660型CT機，掃描管電壓120 KV，管電流500 MA，掃描范圍自患者膈頂上方至腎臟下緣，掃描層厚及層間隔均為5 mm。對比劑為碘海醇注射液，用量1.5 mL/kg。采用雙筒高壓注射器，注射速率3 mL/s，動脈期自動觸發(fā)掃描，閾值100 HU，門靜脈期和延遲期掃描時間分別為注藥后60～70 s和180 s。

三、圖像分析

由2名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師共同閱片，觀察CT平掃和增強掃描腫瘤病變的部位、數(shù)目、大小、密度、邊緣及動態(tài)增強強化程度等特征。

結(jié) 果

一、病變數(shù)目、部位、大小和術(shù)前診斷

7例均為單發(fā)病灶，均位于肝臟邊緣，其中6例位于肝右葉，1例位于肝左葉。病灶直徑4～14 cm，平均5.3 cm。術(shù)前診斷肝血管平滑肌脂肪瘤2例，肝細胞癌3例，肝海綿狀血管瘤1例，肝轉(zhuǎn)移瘤1例。

二、CT平掃

7例病灶均表現(xiàn)為不均勻低密度，低于肝實質(zhì)密度(圖1A)，3例內(nèi)部見斑片狀更低密度影，4例邊緣見散在斑片狀更低密度影(圖1A)，其中2例密度較低處測CT值15～20 HU。5例邊界清楚，2例邊界不清。

三、CT增強掃描

2例動脈期呈散在結(jié)節(jié)樣明顯強化，靜脈期及延遲期呈漸進性強化，強化范圍擴大(圖1B～C)。3例動脈期強化，門靜脈期呈相對低密度影(圖2A～C)；2例動脈期輕度強化，門靜脈期持續(xù)強化呈略高密度影(圖3A～C)；7例病灶均呈不均勻強化，3例病灶內(nèi)部見斑片狀無強化低密度影，4例病灶邊緣散在分布斑片狀低密度影；3例病灶邊緣見環(huán)形低密度影(圖2B)，2例病灶邊緣見環(huán)形強化影。

四、病理檢查

6例行手術(shù)切除，病理大體可見灰白、灰黃結(jié)節(jié)，其中5例可見纖維包膜。光鏡所見肝異型細胞團塊狀、彌漫性分布，胞漿透亮，異型明顯(圖3D)，并有纖維血管分隔。免疫組化檢查結(jié)果：透明細胞的胞質(zhì)呈糖原染色(PAS)陽性、肝細胞抗原免疫標記(Hep Par1)陽性。病理診斷：原發(fā)性肝臟透明細胞癌。另外1例行穿刺活檢病理細胞學(xué)及免疫組化診斷。

A：肝右葉邊緣可見一巨大橢圓形低密度占位病灶，大小約14 cm×12 cm，邊緣光整銳利，其內(nèi)密度不均勻，周邊見散在分布低密度區(qū)(白箭)，CT值-15～20 HU。B：增強掃描動脈期腫塊中心區(qū)不均勻明顯強化，呈散在結(jié)節(jié)樣強化(白箭)；C：延遲期腫塊實性部分見結(jié)節(jié)狀進一步強化，強化范圍擴大(白箭)，周邊低密度區(qū)無強化。

A：肝右葉邊緣腫塊，動脈期不均勻強化(白箭)；B：靜脈期腫塊呈不均勻低密度，邊緣見低密度包膜(白箭)；C：延遲期腫塊呈不均勻低密度(白箭)。

A:肝右葉邊緣腫塊，動脈期呈不均勻輕度強化，邊緣見斑片狀低密度影(白箭)，邊界較清；B：門靜脈期腫塊輕度持續(xù)強化(白箭)；C：延遲期減退緩慢(白箭)；D：光鏡下肝異型細胞彌漫分布，胞漿透亮，異型明顯(HE 染色×100)。

討 論

PCCCL較為罕見，發(fā)病率占HCC的0.4%～37%[3]，主要病理學(xué)特征是腫瘤細胞質(zhì)豐富透亮，呈透明狀。國內(nèi)外診斷標準有所不同，目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認為，當癌細胞中透明細胞占50%以上時，應(yīng)診斷為PCCCL[4-5]。在病理的鑒別診斷中，免疫組化較為關(guān)鍵，PCCCL免疫組化的特點是PAS、Hep Par1均為陽性[6]，本組病例免疫組化與其一致。與普通HCC相比，PCCCL臨床表現(xiàn)無特征性[5]，多表現(xiàn)為右上腹痛、乏力，以中老年男性多見，多有肝炎病史，在是否肝硬化和AFP陽性方面二者無統(tǒng)計學(xué)差異。有研究認為，PCCCL與丙型肝炎病毒感染所致肝硬化相關(guān)[4-5]。本組7例患者中，中位年齡54歲，其中男性6例，女性1例，5例有乙型肝炎病史，伴隨肝硬化表現(xiàn)1例，無癥狀2例，無丙型肝炎病毒感染病例。PCCCL患者的預(yù)后好于普通型HCC，外科手術(shù)切除是目前的最佳治療方法[3]。

目前，PCCCL的影像學(xué)特征報道以個案報道和小樣本報道為主。既往報道[7]PCCCL 腫塊多位于肝臟邊緣，以單發(fā)多見，CT平掃呈不均勻低密度影，邊緣可見散在分布更低密度區(qū)，部分病灶測量CT值呈負值。陳楓等[8]研究顯示，PCCCL多位于肝臟邊緣，而普通HCC常見于肝臟內(nèi)部區(qū)域，本組病例腫瘤均位于肝臟邊緣區(qū)域，其原因考慮慢性肝病中肝臟邊緣動脈和門靜脈重構(gòu)，鄰近肝包膜區(qū)域缺氧，導(dǎo)致特殊類型肝癌的產(chǎn)生。本組病例CT平掃腫瘤實性部分也表現(xiàn)為不均勻低密度影，病灶邊緣或內(nèi)部可見散在分布斑片狀更低液性密度影，2例測量CT值可發(fā)現(xiàn)負值的脂肪密度，原因在于PCCCL腫瘤細胞富含糖原及一定量的脂質(zhì)成分，從而在CT上表現(xiàn)為低密度區(qū)域[9]。透明細胞內(nèi)富含糖原和脂質(zhì)成分,使其在影像表現(xiàn)上有一定特征[10]，脂質(zhì)可縮短T1弛豫時間，在MRI T1WI上呈高信號[11]；反相位信號減低較普通型HCC顯著。因腫瘤細胞胞漿豐富，含液性成分較多，T2WI上病灶多呈混雜稍高信號。有研究發(fā)現(xiàn)PCCCL更容易形成假包膜，劉斌等[2]比較普通型HCC與PCCCL，發(fā)現(xiàn)PCCCL出現(xiàn)假包膜的概率為75%，較普通型HCC(49.6%)高且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而也有研究認為二者差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[1]。假包膜與腫瘤大體病理所見的纖維包膜相符，提示PCCCL惡性程度低，預(yù)后相對較好。本組病例有5例(71%)病灶見假包膜。

PCCCL CT動態(tài)增強掃描表現(xiàn)以往文獻報道不盡一致[7, 12-14]，強化方式與透明細胞的比例密切相關(guān)。透明細胞比例越高，動脈期強化越輕，靜脈期呈持續(xù)性輕度強化。強化方式也可能與腫瘤屬于少血供型，瘤內(nèi)透明細胞變性及腫瘤分化程度有關(guān)[15]。本組病例符合“快進快出型”強化方式3例，符合“慢進慢出型”強化方式2例。另外2例動態(tài)增強CT表現(xiàn)為：動脈期腫塊中心區(qū)不均勻明顯強化，呈散在結(jié)節(jié)樣強化；門靜脈期腫塊實性部分見結(jié)節(jié)狀進行性強化，延遲期強化范圍擴大，周邊散在低密度區(qū)無強化，邊緣薄環(huán)形低密度影未見強化。這種腫塊內(nèi)結(jié)節(jié)樣進行性強化的動態(tài)CT增強表現(xiàn)，未見文獻有類似報道，有一定特殊性，分析其原因：腫瘤內(nèi)動脈期結(jié)節(jié)狀強化是普通肝細胞肝癌的成分，門靜脈期腫塊內(nèi)結(jié)節(jié)狀進行性強化是腫塊內(nèi)各種細胞成分混雜而形成，延遲強化原因主要是由于病理顯示透明細胞間有明顯的纖維間隔的存在。

盡管PCCCL影像表現(xiàn)有一定特征，但術(shù)前常誤診，本組病例術(shù)前均出現(xiàn)誤診，誤診的原因是對PCCCL的影像表現(xiàn)缺乏足夠的認識。由于PCCCL動態(tài)增強掃描表現(xiàn)不一，主要與普通型HCC、肝臟血管平滑肌脂肪瘤和肝海綿狀血管瘤等鑒別。普通型HCC增強掃描呈典型的“快進快出”，與“快進快出”型強化的PCCCL較難鑒別，PCCCL易于形成假包膜且含脂質(zhì)成分較多，在鑒別診斷中有重要價值。PCCCL平掃病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪密度，增強掃描呈“慢進慢出”強化時，需要與肝臟血管平滑肌脂肪瘤鑒別，后者特點為病灶持續(xù)性強化，病灶中央血管是另一重要征象，鑒別意義較大[16]。PCCCL增強掃描表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣進行性強化時與肝海綿狀血管瘤有一定的相似度，肝海綿狀血管瘤大多密度均勻，無假包膜，動脈期明顯強化，門靜脈期及延遲期呈等或稍高密度充填，而PCCCL無充填趨勢。

綜上所述，PCCCL的CT表現(xiàn)有一定的特征性，平掃腫瘤位于肝臟邊緣呈不均勻低密度影，瘤內(nèi)可見壞死區(qū)域和脂肪密度影，假包膜多見；動態(tài)增強可表現(xiàn)為“快進快出”、“慢進慢出”及結(jié)節(jié)樣進行性強化，增強表現(xiàn)不典型與透明細胞的比例有關(guān)。MRI可更好反映病理特點，是CT檢查的重要補充。分析PCCCL的CT表現(xiàn)對PCCCL準確診斷有重要價值，但仍需病理檢查確診。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。