王飛虹，談?dòng)?，殷燕云，聶曉偉，鄒奕潔，周競(jìng)

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京紅十字血液中心，江蘇 南京 210000）

體外受精-胚胎移植（invitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)能幫助很多不孕癥夫婦成功獲得妊娠，其核心之一就是超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）[1]，同時(shí)獲得多個(gè)成熟卵子，是IVF-ET技術(shù)保證妊娠率的關(guān)鍵。卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）指卵巢對(duì)促排卵藥物反應(yīng)不佳[2]，在IVF周期中發(fā)生率約9%～24%[3]，可導(dǎo)致獲卵數(shù)減少，周期取消率增加，增加患者身體、精神及經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，是目前整個(gè)生殖醫(yī)學(xué)界關(guān)注及研究的熱點(diǎn)[4]。既往卵巢低反應(yīng)曾采用博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[5]來診斷，但其局限性在近幾年的臨床應(yīng)用中逐漸顯現(xiàn)，制定低反應(yīng)患者分層標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于臨床治療管理至關(guān)重要。Alviggi等在2016年提出了波塞冬標(biāo)準(zhǔn)[6]，將POR患者分為預(yù)期低反應(yīng)及非預(yù)期低反應(yīng)，波塞冬組3和組4為預(yù)期低反應(yīng)患者。本研究應(yīng)用中藥滋陰補(bǔ)陽方序貫+高孕激素狀態(tài)促排卵方案（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）治療預(yù)期低反應(yīng)IVF-ET患者，觀察其對(duì)于卵巢功能、卵母細(xì)胞質(zhì)量及助孕結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)期低反應(yīng)患者參照2016年波塞冬分類中組3和組4的標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）＜5；（2）抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）＜1.2 ng/mL。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合預(yù)期低反應(yīng)診斷的20～40歲育齡期婦女；（2）基礎(chǔ)性激素水平、男方精液檢查無明顯異常；（3）入組前3個(gè)月內(nèi)未服用其他影響激素水平的藥物；（4）依從性良好，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）夫婦任何一方染色體異常；（2）有IVF/單精子卵泡漿內(nèi)注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）禁忌證；（3）嚴(yán)重的輸卵管積水；（4）子宮存在器質(zhì)性病變；（5）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；（6）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等其他影響療效、安全性判斷者。

1.4 病例來源 2019年1月至2020年12月就診于江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科符合預(yù)期低反應(yīng)診斷的患者共60例，使用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法隨機(jī)分為治療組（中藥+PPOS）和對(duì)照組（PPOS），每組30例。所有入組患者知情同意，本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗(yàn)藥物 滋陰補(bǔ)陽方分為滋陰方和補(bǔ)陽方。滋陰方：當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，白芍12 g，山萸肉12 g，淮山藥10 g，菟絲子10 g，紫河車10 g。補(bǔ)陽方：巴戟天12 g，補(bǔ)骨脂12 g，川續(xù)斷15 g，淫羊藿10 g，淮山藥10 g，黨參10 g。醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮，浙江仙居藥業(yè)，批號(hào)：H33020715）；注射用尿促性素（樂寶得，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批號(hào)：H10940097）；注射用絨促性素（HCG，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批號(hào)：H44020674）；戊酸雌二醇片（商品名：補(bǔ)佳樂，DELPHARM Lille S.A.S，批號(hào)：BH20060357）；地屈孕酮片（商品名：達(dá)芙通，Abbott Healthcare Products B.V.，批號(hào)：H20170221）；黃體酮軟膠囊（商品名：安琪坦，Besins Healthcare，批號(hào)：H20130336）

15.2 對(duì)照組 PPOS方案：月經(jīng)周期第2天或第3天起口服醋酸甲羥孕酮，10 mg/次，1次/d，同時(shí)肌內(nèi)注射尿促性素（human menopausal gonadotropin，HMG）促排卵，劑量為225～375 IU/d，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況調(diào)整促性腺激素（Gn）每日用量。扳機(jī)時(shí)機(jī)：結(jié)合卵泡大小、數(shù)目、激素水平、Gn時(shí)間適時(shí)扳機(jī)。扳機(jī)采用注射用絨促性素10 000 IU肌內(nèi)注射，36～38 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。常規(guī)行IVF/ICSI，將評(píng)級(jí)為可移植胚胎的卵裂期胚胎全胚冷凍。移植周期經(jīng)期第3天予補(bǔ)佳樂口服，4 mg/d，2次/d，內(nèi)膜達(dá)標(biāo)后加達(dá)芙通口服，40 mg/d，2次/d，安琪坦陰道塞藥，0.4 g/次，2次/d，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，轉(zhuǎn)化的第4天移植，移植后繼予補(bǔ)充雌孕激素健黃體，第14天測(cè)HCG，若為陰性則停藥，若為陽性診斷為生化妊娠，轉(zhuǎn)為保胎治療，7 d后查陰道B超，若見妊娠囊診斷為臨床妊娠。

1.5.3 治療組 滋陰方自月經(jīng)來潮第4天開始服用，測(cè)基礎(chǔ)體溫上升后換補(bǔ)陽方，至月經(jīng)來潮停藥。反復(fù)治療3個(gè)月經(jīng)周期后，于第4個(gè)周期第2～3天聯(lián)合PPOS方案，方法同對(duì)照組，胚胎全胚冷凍。在凍融周期月經(jīng)來潮后的第3天予補(bǔ)佳樂（4 mg/次，2次/d）口服，同時(shí)予滋陰方，B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜達(dá)標(biāo)后將滋陰方換為補(bǔ)陽方，另予達(dá)芙通（40 mg/次，2次/d），安琪坦陰道塞藥（0.4 g/次，2次/d，）轉(zhuǎn)化內(nèi)膜（補(bǔ)佳樂同前繼續(xù)服用），轉(zhuǎn)化的第4天移植凍融胚胎，移植后繼予雌孕激素健黃體及補(bǔ)陽方口服，14 d后測(cè)血絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），若為陰性則停藥，若為陽性診斷為生化妊娠，轉(zhuǎn)為保胎治療，7 d后查陰道B超，若見妊娠囊診斷為臨床妊娠。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 性激素 兩組治療前第2天或第3天查雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、抗苗勒氏管激素（AMH），治療組第4周期（進(jìn)入PPOS周期）第2天或第3天再次復(fù)查血清FSH、AMH。兩組PPOS周期中適時(shí)查E2、LH，F(xiàn)SH、HCG日最后一次查E2。

1.6.2 Gn用量、Gn時(shí)間 COH中使用Gn的總量及Gn時(shí)間。

1.6.3 取卵數(shù)、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、MⅡ卵受精率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、FET周期臨床妊娠率（1）取卵數(shù)：穿刺的卵泡數(shù)。（2）獲卵數(shù)：實(shí)際獲得的卵子數(shù)。未獲卵周期率=未獲卵周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%。（3）MⅡ卵數(shù)：有第一極體排出的卵子。（4）MⅡ卵受精率：受精卵個(gè)數(shù)/卵細(xì)胞總數(shù)×100%。（5）可移植胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)：胚胎質(zhì)量≤2級(jí)作為優(yōu)質(zhì)胚胎，若＞2級(jí)且≤3級(jí)為可移植胚胎。無可移植胚胎周期率：無可移植周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%。（6）臨床妊娠率（妊娠例數(shù)/移植周期數(shù)）：血HCG（+）為生化妊娠，移植后21 d B超檢查確定臨床妊娠。所有病例移植后均隨訪。

1.6.4 治療過程中卵泡監(jiān)測(cè) 兩組患者治療前第2天或第3天復(fù)查基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）；治療組第4周期（進(jìn)入PPOS周期）第2天或第3天復(fù)查AFC；Gn第4天開始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，后根據(jù)卵泡大小安排檢查時(shí)間。

1.6.5 取消周期標(biāo)準(zhǔn)（1）Gn 450 IU/d＞7 d，無優(yōu)勢(shì)卵泡；（2）卵泡大小持續(xù)不增大；（3）優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＜14 mm，出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰；（4）監(jiān)測(cè)過程中優(yōu)勢(shì)卵泡自發(fā)排卵。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者在年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、AFC、LH、E2、FSH、AMH、Gn啟動(dòng)量方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較（）

表1 兩組患者基線資料比較（）

2.2 治療組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療組患者治療3個(gè)周期后基礎(chǔ)AFC、AMH較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；基礎(chǔ)FSH較治療前下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表2）

表2 治療組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 治療組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

2.3 兩組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療組患者M(jìn)Ⅱ卵數(shù)、2PN數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者Gn總量、Gn時(shí)間、HCG日E2、取卵數(shù)、獲卵數(shù)、2PN卵裂數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、生化妊娠率、臨床妊娠率均優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者未獲卵周期率、無可移植胚胎周期率均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表3～4）

表3 兩組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者臨床結(jié)局比較

3 討論

近年來，各地區(qū)低生育率的狀態(tài)持續(xù)加劇，長(zhǎng)此以往，社會(huì)年齡組成會(huì)更加趨向于老齡化[7]。如何提高生育率是目前亟待解決的問題，這將輔助生殖技術(shù)的作用提高到更加重要的層面?，F(xiàn)代職業(yè)女性生活不規(guī)律，晚育，二胎、三胎的要求，以及伴隨而來的肥胖、卵巢病變、藥物因素和不明原因[8]，使預(yù)期低反應(yīng)人群所占比例在IVF助孕患者中越來越高，如何改善這部分人群的周期結(jié)局，使她們成功妊娠，需要給予更多的關(guān)注。預(yù)期低反應(yīng)人群更易出現(xiàn)早發(fā)LH峰[9]，導(dǎo)致卵泡早排、閉鎖、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，受精異常，影響結(jié)局[10]。孕激素對(duì)于下丘腦-垂體-卵巢軸有很強(qiáng)的負(fù)反饋?zhàn)饔?，與其他方案比較，孕激素抑制早發(fā)LH峰更加穩(wěn)定、可靠[11-12]，并能增加卵子利用率[13]，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率[14]。PPOS方案由于孕激素的使用使患者內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步[15]，獲得的胚胎需要凍存[16-17]，但其花費(fèi)少、可重復(fù)率高，對(duì)于需要多次取卵積攢胚胎的患者，尤其是既往使用其他方案結(jié)局不佳的患者更加合適。

腎主生殖，一切生殖疾病皆責(zé)之于腎，腎氣盛，天癸至，故能有子。夏桂成強(qiáng)調(diào)心（腦）腎-肝脾-子宮軸在女性生殖中的重要地位，長(zhǎng)期精神緊張、熬夜等會(huì)導(dǎo)致心腎不交，腎精虧耗。進(jìn)入輔助生殖周期中由于要促排、取卵給患者心腎造成負(fù)擔(dān)，可能加劇了腎精虧耗。談?dòng)赂鶕?jù)卵巢周期節(jié)律變化，制定了滋陰補(bǔ)陽方序貫治療。其中滋陰方中當(dāng)歸、熟地黃、白芍、山萸肉、紫河車、淮山藥滋陰養(yǎng)血填精，補(bǔ)益先天之精，與經(jīng)后期靜、養(yǎng)的特點(diǎn)相合。菟絲子使陰得陽助而泉源不竭。補(bǔ)陽方中巴戟天、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、淫羊藿溫陽補(bǔ)腎，順應(yīng)經(jīng)前期主升主動(dòng)的特點(diǎn)。黨參、淮山藥健脾益氣補(bǔ)后天以養(yǎng)先天。如此周期循環(huán)往復(fù)如潮漲潮落，順應(yīng)天然，陰陽調(diào)和，生生不息，補(bǔ)養(yǎng)腎氣腎精，既能提高生殖機(jī)能，改善卵巢反應(yīng)[18]，進(jìn)而提高卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，又能在移植周期中滋補(bǔ)血海，增加子宮內(nèi)膜容受胚胎的能力，幫助成功妊娠。

有研究表明，滋陰補(bǔ)陽方序貫可以提高卵泡液內(nèi)干細(xì)胞因子（stem cell factor，SCF）水平[19]，而且能夠上調(diào)DOR大鼠卵巢TGF-β1R、Smad2、Smad3表達(dá)，降低Smad7表達(dá)，改善DOR大鼠卵巢儲(chǔ)備功能[20]，從而改善卵母細(xì)胞質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，滋陰補(bǔ)陽方序貫可以改善患者的卵巢功能。治療3個(gè)月經(jīng)周期后，患者的AMH[21]、AFC水平較前提高，在進(jìn)入PPOS方案助孕周期后其MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)得到了提高，提示患者的卵子質(zhì)量、受精率得到了改善，說明滋陰補(bǔ)陽方序貫在增加卵泡輸出率、提高胚胎質(zhì)量上有一定優(yōu)勢(shì)。治療組的未獲卵周期率及無可移植胚胎周期率較低，提示滋陰補(bǔ)陽方序貫增加了低預(yù)后患者的移植機(jī)會(huì)，改善了她們的周期結(jié)局，為更多患者帶來了生育的希望。卵巢功能差患者由于基礎(chǔ)FSH水平高，卵泡募集早，在自然周期常出現(xiàn)卵泡與子宮內(nèi)膜不同步造成不孕。在超促排卵周期中Gn時(shí)間過短也是卵巢功能下降的表現(xiàn)，有可能引起卵子質(zhì)量不佳。治療組Gn總量、Gn時(shí)間高于對(duì)照組，可以間接反映患者卵巢功能的改善。治療組移植周期生化妊娠率、臨床妊娠率高于對(duì)照組，提示其子宮內(nèi)膜容受性有可能也得到了改善。差異無統(tǒng)計(jì)意義的原因考慮是本研究的入組病例屬于預(yù)期低反應(yīng)人群中卵巢功能更差的患者，且年齡偏大，而年齡在輔助生殖助孕中對(duì)臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)有很大的價(jià)值[22-25]。本研究中治療時(shí)間較短，僅為3個(gè)周期，滋陰補(bǔ)陽方序貫治療依然可以改善她們的助孕結(jié)局，后期可在卵巢功能較差患者中應(yīng)用。

綜上所述，滋陰補(bǔ)陽方序貫聯(lián)合PPOS方案彌補(bǔ)了以往單用PPOS方案因部分患者卵巢對(duì)促排卵藥物反應(yīng)差及高齡對(duì)卵母細(xì)胞、子宮內(nèi)膜的不良影響，對(duì)于改善預(yù)期低反應(yīng)患者臨床結(jié)局具有明顯優(yōu)勢(shì)。