楊 晨，禹 潔，藍(lán)高爽，袁恒杰

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)導(dǎo)致血管完全或不完全阻塞，包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）。產(chǎn)生靜脈血栓的形成主要因素為血液流速緩慢、血管靜脈壁受到損傷以及血液處于高凝狀態(tài)三大因素。外科手術(shù)患者在手術(shù)前活動(dòng)頻率降低、手術(shù)以及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的臥床都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)患者的血液流速一定程度上減緩，麻醉藥的作用加上手術(shù)過(guò)程中的創(chuàng)傷，會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)組織因子的釋放，從而使外源性凝血系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)或者直接產(chǎn)生血栓。此外一旦血栓形成，除了極少數(shù)的栓子能夠自發(fā)地溶解或者固定在發(fā)生部位外，絕大部分的栓子都會(huì)逐漸發(fā)展，擴(kuò)散到人體各個(gè)肢體的深靜脈主干，如果不及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，會(huì)引起VTE，影響患者生活和健康。普外科患者的病情不同，手術(shù)類(lèi)型也不同，可能同時(shí)存在一種或多種導(dǎo)致VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，因此圍手術(shù)期VTE的預(yù)防就尤為重要。為了解本院普外科圍手術(shù)期VTE的預(yù)防情況，本文采取回顧性調(diào)查方法，對(duì)普外科接受手術(shù)的患者VTE預(yù)防情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 資料 采用回顧性研究方法，利用美康合理用藥信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS，V4.2.2109.1版），抽取2020年6月—2020年9月本院電子病歷系統(tǒng)普通外科出院病歷，除外腹盆腔腫瘤手術(shù)、對(duì)低分子肝素、普通肝素存在禁忌及術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板及抗凝藥物的患者，共隨機(jī)抽取200份。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估方法 采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2009版）進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Caprini量表中包含約40個(gè)危險(xiǎn)因素，內(nèi)容包括患者年齡、合并內(nèi)科疾病、藥物使用、活動(dòng)能力、手術(shù)等級(jí)等，每個(gè)危險(xiǎn)因素根據(jù)危險(xiǎn)程度賦予對(duì)應(yīng)的得分（1～5分），最終得到患者的總評(píng)分，根據(jù)總評(píng)分將患者的深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為4個(gè)等級(jí)，非常低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法 使用Excel軟件對(duì)200例患者圍手術(shù)期采取的預(yù)防措施（包括使用藥物、機(jī)械措施或兩者聯(lián)合）、術(shù)后是否發(fā)生血栓事件及預(yù)防使用療程分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 Caprini評(píng)分情況 抽取的200份病歷中男性124例，女性76例；年齡18～87歲，平均（57.82±15.54）歲。根據(jù)Caprini評(píng)分結(jié)果將患者分為低危組、中危組和高危組，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 200例患者Caprini評(píng)分結(jié)果

2.2 預(yù)防措施《中國(guó)血栓性疾病防治指南》［1］對(duì)于普通外科手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防VTE推薦意見(jiàn)為根據(jù)患者Caprini評(píng)分情況采用單用藥物、單用機(jī)械或藥物和機(jī)械兩者聯(lián)用的措施。本調(diào)查結(jié)果顯示所有患者均是采用指南建議的預(yù)防措施，但存在預(yù)防不足及過(guò)度預(yù)防的現(xiàn)象，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 圍手術(shù)期VTE預(yù)防措施

3 討論

3.1 普通外科患者靜脈血栓栓塞癥防治現(xiàn)狀 靜脈血栓栓塞癥是血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)形成血塊或血栓堵塞血管，屬靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥，是普通外科患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥和重要病死原因之一，給全球醫(yī)療帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。外科手術(shù)患者存在許多可能誘發(fā)下肢深靜脈血栓的因素［2］，如手術(shù)后長(zhǎng)期臥床、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)期制動(dòng)，患者因臥床導(dǎo)致的肢體活動(dòng)減少，肌肉活性下降，血管萎縮，從而導(dǎo)致血管內(nèi)血液流速下降，增加發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。下肢深靜脈血栓一旦形成，會(huì)導(dǎo)致患者栓塞肢腫脹出現(xiàn)發(fā)硬感，大多伴有疼痛且在活動(dòng)時(shí)加重，如果不進(jìn)行及時(shí)治療，后期栓子發(fā)展至吸收機(jī)化后，患者或出現(xiàn)深靜脈血栓形成后綜合征。當(dāng)栓子落入肺部時(shí)，會(huì)引發(fā)肺栓塞，造成肺部血液供應(yīng)不足，引發(fā)呼吸困難、胸疼、甚至咯血，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危機(jī)患者生命安全［3］。國(guó)外研究顯示，普外科手術(shù)患者深靜脈血栓發(fā)生率為10%～40%［4］；亞洲人種中，VTE發(fā)生率為0.18%～42%［5］；截止到2016年我國(guó)深靜脈血栓形成住院率已達(dá)10.5/10萬(wàn)人，10年間增加了5倍以上［6］。近年來(lái)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE防控的重視程度顯著提高，并在VTE防治管理的各環(huán)節(jié)發(fā)揮著重要作用。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為VTE防治管理的首道防線，在臨床實(shí)踐中占據(jù)舉足輕重的地位。只有基于準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)普通外科患者采取有效的VTE預(yù)防方案，才能最大限度降低VTE的發(fā)生率。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員在VTE風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的正確使用等方面仍存在認(rèn)知不足的問(wèn)題，導(dǎo)致普通外科患者VTE危險(xiǎn)因素識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)分層不準(zhǔn)確，出現(xiàn)消極預(yù)防或過(guò)度預(yù)防等現(xiàn)象，影響患者的圍手術(shù)期康復(fù)。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)普通外科患者VTE危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別及準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)患者VTE防控工作具有重要意義。術(shù)前進(jìn)行有效的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、采取相應(yīng)預(yù)防措施可以極大降低術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)?；谂R床經(jīng)驗(yàn)和大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推薦使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對(duì)普通外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型涵蓋了住院患者常見(jiàn)的各類(lèi)VTE風(fēng)險(xiǎn)因素，包括年齡、肥胖、合并內(nèi)科疾?。ㄈ缧牧λソ摺⒎尾考膊?、卒中等）、大手術(shù)、藥物使用、腫瘤、臥床及中心靜脈置管等約40項(xiàng)的危險(xiǎn)因素，該模型在世界范圍內(nèi)廣泛運(yùn)用并在中國(guó)人群中得到了驗(yàn)證。是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，常被用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐［7-9］，也是我國(guó)相關(guān)指南推薦的評(píng)估方法［1，10-11］。

3.2 本次調(diào)查的預(yù)防率與規(guī)范率 我國(guó)《中國(guó)血栓性疾病防治指南》［1］及《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》［10］均建議對(duì)低危及以上風(fēng)險(xiǎn)的普通外科患者進(jìn)行VTE預(yù)防。本次調(diào)查抽取的患者中均為低危以上。指南建議對(duì)于Caprini評(píng)分為低危的患者，使用機(jī)械預(yù)防措施為佳，本調(diào)查結(jié)果顯示，37例低危組患者（其中有2例伴高出血風(fēng)險(xiǎn)因素）中，6例符合指南的建議，使用機(jī)械措施（間歇充氣加壓泵，IPC）預(yù)防，規(guī)范率僅為16.21%，3例采用藥物與機(jī)械聯(lián)合的措施過(guò)度預(yù)防，28例未采取任何預(yù)防措施，預(yù)防率為24.32%。Caprini評(píng)分為中危無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取藥物或機(jī)械預(yù)防措施，如伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)僅使用機(jī)械預(yù)防措施（以IPC為佳）。本組預(yù)防率為54.17%，規(guī)范率雖然高于低危組及高危組的患者，但也僅為35.42%，其中18例過(guò)度地使用了藥物與機(jī)械聯(lián)合的預(yù)防措施，包括1例伴高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。Caprini評(píng)分為高危的患者，指南建議如大出血風(fēng)險(xiǎn)不高，應(yīng)使用藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防措施，如同時(shí)存在較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)或出血可能引起嚴(yán)重后果，建議先應(yīng)用機(jī)械預(yù)防（IPC為佳）措施，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，可開(kāi)始應(yīng)用藥物預(yù)防。本調(diào)查顯示該組預(yù)防率最高，為55.22%，但規(guī)范率低于中危組，僅有15例符合指南建議，為22.39%，9例采用藥物預(yù)防，12例采用機(jī)械預(yù)防措施，亦有1例存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用了藥物與機(jī)械聯(lián)合的預(yù)防措施。本調(diào)查結(jié)果顯示，總體預(yù)防率為49.00%，總體規(guī)范率為27.50%，雖高于翟振國(guó)等［12］的調(diào)查結(jié)果（預(yù)防率19.0%，規(guī)范率11.8%），但仍有待提高。

3.3 VTE預(yù)防的療程 指南推薦普通外科患者VTE預(yù)防的療程為7～14 d或直至出院［13］，而本調(diào)查中，預(yù)防療程最短的僅為1 d，最長(zhǎng)至出院（12 d），明顯存在療程不足。本調(diào)查病例中未見(jiàn)在住院期間發(fā)生血栓的病例，由于條件所限，未對(duì)出院患者出院后是否發(fā)生血栓進(jìn)行追蹤，不除外患者出院后發(fā)生血栓的情況，因此，應(yīng)加強(qiáng)普外科出院患者的VTE預(yù)防的管理。

3.4 提升VTE防治措施的工作展望VTE日益被臨床所重視，我國(guó)先后出臺(tái)了《中國(guó)血栓性疾病防治指南》［1］和《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》［10］，上海市出臺(tái)了《上海市普通外科病人靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范（2020版）》［11］，中華護(hù)理學(xué)會(huì)還針對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)出臺(tái)了《普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》［14］。我國(guó)VTE預(yù)防雖已小有成效，但預(yù)防意識(shí)仍較薄弱，預(yù)防手段和方法單一。有證據(jù)顯示，早預(yù)防能夠顯著降低VTE的發(fā)生率，DVT相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低50%～60%，PE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低近2/3［10］，改善患者預(yù)后，且能夠降低患者的總體醫(yī)療費(fèi)用，且不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。但目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普外科對(duì)VTE防治管理體系仍不健全［15］，相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE預(yù)防的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，預(yù)防手段和方法陳舊，甚至存在錯(cuò)誤［16］。我國(guó)的預(yù)防藥物目前主要是應(yīng)用肝素、低分子肝素和華法林，機(jī)械性預(yù)防措施也并未得到廣泛應(yīng)用。我國(guó)對(duì)VTE的預(yù)防相對(duì)滯后，大多數(shù)高危人群并未采取有效措施。對(duì)于各種預(yù)防措施的有效性和安全性、各種預(yù)防藥物劑量的把握等仍需要進(jìn)行高質(zhì)量的RCT研究，從而得到真正適于中國(guó)人群的預(yù)防策略。本調(diào)查雖然抽取的病例數(shù)不多，但也具有一定的代表性，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在臨床工作中，應(yīng)從VTE危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)等方面出發(fā)，熟練運(yùn)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型等多種方式針對(duì)普通外科患者開(kāi)展全面、有效的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［14］。臨床藥師更可充分利用自身豐富的臨床藥理知識(shí)和藥物治療知識(shí)，從血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)給出VTE預(yù)防方案；從藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)角度，結(jié)合患者肝腎功能、既往是否有VTE病史、出血風(fēng)險(xiǎn)等情況，給出安全有效的藥物治療方案；在患者教育、發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相互作用、提高患者依從性和安全性方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用；與醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)技師等多個(gè)專(zhuān)業(yè)多學(xué)科協(xié)作發(fā)展，提高普通外科患者VTE防治水平，最終達(dá)到降低VTE發(fā)生率、防止患者因手術(shù)造成的二次傷害。目前本院已逐步開(kāi)展將VTE防控信息化篩選評(píng)估系統(tǒng)嵌入HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全院的信息自動(dòng)化篩選評(píng)估，在此形勢(shì)下，臨床藥師的藥學(xué)實(shí)踐工作也將由VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工作，向開(kāi)展特殊重點(diǎn)病例的多學(xué)科會(huì)診形式的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變。充分利用藥學(xué)知識(shí)，避免藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，借助基因檢測(cè)、血藥濃度監(jiān)測(cè)等現(xiàn)代化手段，做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作、參加藥物治療實(shí)踐工作，開(kāi)展本院靜脈血栓栓塞癥防控體系下的臨床藥學(xué)工作。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門(mén)，可建立VTE患者的注冊(cè)登記制度和信息平臺(tái)，追蹤國(guó)際前沿?zé)狳c(diǎn)研究問(wèn)題，尋找VTE危險(xiǎn)分層的有效生物標(biāo)志物，開(kāi)展藥物基因組學(xué)研究，進(jìn)一步探討炎癥反應(yīng)在VTE發(fā)生、發(fā)展中的作用以及VTE復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制，推動(dòng)基礎(chǔ)研究的深入，爭(zhēng)取在某些方面取得了一定的突破，逐步使我國(guó)VTE的研究融入國(guó)際學(xué)術(shù)研究主流，形成自己的研究特色，產(chǎn)生一批原創(chuàng)性的科研成果，更好地配合醫(yī)療體制改革，保障人民的身體健康。