鄭林林,邱模競,章小明,潘希望,鄭張耀,李太原,胡家平

(南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院普通外科;b.第二附屬醫(yī)院泌尿外科,南昌 330006)

膽囊癌(GBC)是最常見的膽道惡性腫瘤之一,發(fā)病率較高且預(yù)后極差[1-2]。在中國,膽囊癌的發(fā)病率位居消化道腫瘤的第6位,5年總體生存率僅為5%[3]。多數(shù)患者在初次診斷時已屬病程晚期,易發(fā)生肝臟及淋巴轉(zhuǎn)移[4-5]。目前,外科手術(shù)干預(yù)仍是改善膽囊癌患者長期生存的主要手段[6-7]。

臨床上多依據(jù)組織病理學(xué)分類和臨床病理參數(shù)預(yù)測患者的預(yù)后,包括腫瘤分期、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)狀況、組織學(xué)類型、糖類抗原-19-9(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)等[8],但預(yù)測的準(zhǔn)確性差強(qiáng)人意[9-10]。TNM分期相同的GBC患者接受相似的治療方案,其臨床轉(zhuǎn)歸差異依然較大,預(yù)后評估的價值有限。

現(xiàn)有研究[11-12]表明,局部和全身炎癥反應(yīng)在多種癌癥的發(fā)生發(fā)展和侵襲轉(zhuǎn)移過程中都發(fā)揮著巨大的作用。血常規(guī)和血液生化指標(biāo)中的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板和急性時相蛋白(包括C反應(yīng)蛋白和不規(guī)則白蛋白)指數(shù)通?？煞从橙硌装Y反應(yīng)水平[13]。循環(huán)炎癥標(biāo)志物如單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(MLR)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(NLR)和血小板/淋巴細(xì)胞比率(PLR)常被用來預(yù)測多種惡性腫瘤的臨床預(yù)后。QI等[14]定義了一項新的炎癥標(biāo)志物即全身性炎癥反應(yīng)指數(shù)(SIRI),在胰腺癌、胃癌、鼻咽癌和GBC等多種腫瘤的預(yù)后預(yù)測中發(fā)揮了積極作用。SUN等[15]報道了SIRI在GBC中的預(yù)后預(yù)測價值,但該研究納入的120例患者中只有56.5%接受了根治性手術(shù),R0切除率僅為65.3%。目前尚不清楚SIRI對接受根治性手術(shù)的GBC患者的預(yù)后預(yù)測是否有確切價值。本研究通過分析膽囊癌患者的臨床病理資料和預(yù)后情況,探討術(shù)前SIRI參數(shù)與接受根治性切除術(shù)的GBC患者預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性,并比較SIRI與NLR、PLR、MLR的預(yù)后預(yù)測能力。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性隊列研究,選取2010年5月至2019年9月期間于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科接受根治性手術(shù)的169例GBC患者作為研究對象。根據(jù)術(shù)前血液生化檢查結(jié)果將入選患者分為高SIRI組(＞1.19)和低SIRI組(≤1.19),SIRI計算方法和分組依據(jù)見1.3和2.1。

納入標(biāo)準(zhǔn):1)接受GBC根治性切除術(shù);2)GBC組織病理學(xué)診斷明確;3)術(shù)前實驗室檢查結(jié)果完整;4)臨床病理資料和術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)前7 d內(nèi)有感染性疾病史者;2)資料不完整者;3)術(shù)前有免疫或血液病史者;4)因圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥死亡的患者;5)手術(shù)后1個月內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),納入患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有入組患者均行根治性切除術(shù),Tis和T1a期患者行腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù),T1b～T3期患者需根據(jù)具體情況行膽囊切除術(shù)＋常規(guī)或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃＋肝切除術(shù)(楔形或IVb＋V段,甚至半肝及以上);T4期患者常需在膽囊癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合周圍臟器切除(包括右半結(jié)腸切除、胃大部切除術(shù)等)。常規(guī)淋巴結(jié)清掃范圍:膽囊頸部、膽總管、門靜脈及肝固有動脈處淋巴結(jié)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍:常規(guī)淋巴結(jié)清掃范圍＋肝總動脈、胰頭后上區(qū)域等更遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。

1.3 資料收集及隨訪

收集的臨床資料包括:性別及年齡;腫瘤TNM分期、組織學(xué)類型及分化程度;膽結(jié)石情況;輔助化療記錄;病理組織學(xué)報告;術(shù)前血液生化檢查結(jié)果。其中,TNM分期采用AJCC第8版GBC分期標(biāo)準(zhǔn)[16];外周血生化檢查于術(shù)前7 d內(nèi)進(jìn)行,檢測項目包括CA19-9、CEA、中性粒細(xì)胞(N)、血小板(P)、淋巴細(xì)胞(L)和單核細(xì)胞(M)計數(shù)。根據(jù)術(shù)前血液生化檢查結(jié)果計算:NLR＝N/L;PLR＝P/L;MLR＝M/L;SIRI＝N×M/L。

隨訪方案:進(jìn)行門診隨訪和電話隨訪,手術(shù)后第1年和第2年每3個月隨訪1次,第2年以后每6個月隨訪1次。門診隨訪的檢查項目包括體格檢查、實驗室檢查及上腹部CT。隨訪截止日期為2021年4月1日。總體生存時間(OS)為術(shù)后第1天至死亡或隨訪截止時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS24.0軟件和R4.0.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,組間生存狀況比較采用Log-rank檢驗。采用ROC曲線分析確定SIRI最佳分界值。采用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析各臨床特征對OS的影響。利用R4.0.1軟件生成預(yù)測OS的列線圖,并用Harrell’s一致性指數(shù)(C-index)及校正曲線評價其預(yù)測能力。用Logistic回歸分析計算其傾向性的評分值,最后根據(jù)傾向性評分值采用最小毗鄰法對兩組個體相近的進(jìn)行1∶1匹配,卡鉗值設(shè)置為0.3。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前SIRI的計算及最佳分界值

根據(jù)術(shù)前外周血中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計數(shù)計算SIRI,進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示:曲線下面積為0.69,通過Youden指數(shù)計算得SIRI判斷術(shù)后生存狀態(tài)的最佳分界值為1.19,其對應(yīng)的靈敏度為0.64,特異度為0.80。NLR、PLR和MLR的最佳分界值分別為1.99、130.69和0.25。見圖1。

圖1 術(shù)前SIRI判斷結(jié)直腸癌患者術(shù)后生存狀態(tài)的ROC曲線

2.2 2組基線臨床病理資料比較

分析比較高SIRI組(＞1.19)和低SIRI組(≤1.19)傾向性評分前后的基線臨床病理資料,其中男性61例(36.1%),TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分別為27、27、89、26例,總體中位OS為32.0個月,中位隨訪期為56個月(1～100個月)。2組患者性別、年齡、膽囊結(jié)石、輔助化療、分化程度、組織學(xué)類型、分化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而CEA、CA199、TNM分 期、PLR、NLR、MLR在不同SIRI組間有顯著差異(P＜0.05)。見表1。

表1 2組基線臨床病理資料比較(傾向性評分前后)

表1(續(xù))

2.3 SIRI、NLR、MLR、PLR與OS的關(guān)系

Kaplan-Meier生存分析顯示,SIRI值、NLR值、PLR值及MLR值均能較好地預(yù)測患者預(yù)后OS,且SIRI的預(yù)后預(yù)測價值較NLR,PLR,MLR更強(qiáng)(圖2)。低SIRI組的OS明顯好于高SIRI組(P＜0.001),NLR值、PLR值、MLR值與OS的關(guān)系如圖2B—D所示,分別P＜0.000 1、P＝0.001 8和P＜0.000 1。Cox多因素分析顯示,SIRI、NLR、TNM分期、CEA、CA19-9是獨(dú)立的預(yù)后因素(均P＜0.05),見表2。隨訪1、3、5年的ROC曲線顯示,SIRI的預(yù)測能力優(yōu)于NLR、MLR和PLR,見圖3。

圖3 SIRI、NLR、PLR、MLR預(yù)測預(yù)后的ROC曲線

表2 GBC患者OS的Cox單因素及多因素回歸分析(傾向評分前)

圖2 基于SIRI、NLR、MLR、PLR分層的生存曲線分析

2.4 預(yù)測GBC患者OS的列線圖

在最終模型中納入SIRI、NLR、TNM分期、CEA、CA199等基線變量,并通過R軟件形成列線圖,見圖4。在內(nèi)部驗證中,列線圖的校準(zhǔn)曲線在預(yù)測1、3和5年的OS方面表現(xiàn)較好,表明模型預(yù)測OS的準(zhǔn)確性較好,見圖5。列線圖的C-index為0.781。

圖4 預(yù)測GBC患者OS的列線圖

圖5 預(yù)測總生存概率的模型校準(zhǔn)圖

2.5 傾向性評分匹配分析

2組基線臨床病理特征的不平衡可能會影響結(jié)果的可靠性。通過PSM分析,選取了低SIRI組和高SIRI組患者各60例,匹配后2組之間的差異達(dá)到了較好的平衡,見表3。PSM分析后,Kaplan-Meier生存曲線顯示2組之間仍有顯著差異(P＜0.05,圖6),Cox多因素分析表明SIRI仍是OS的獨(dú)立預(yù)測因子,見表3。

表3 GBC患者OS的Cox單因素及多因素回歸分析(1∶1傾向評分后)

圖6 PMS后基于SIRI分層的生存曲線分析

2.6 SIRI對不同TNM分期GBC患者生存的影響

不同SIRI組在TNM分期(Ⅰ＋Ⅱ)和TNM分期(Ⅲ)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(分別P＝0.003 7和P＝0.027,圖7)。

圖7 SIRI對早期(TNMⅠ＋Ⅱ期)(a)、中期(TNMⅢ期)(b)GBC患者生存的影響

3 討論

在19世紀(jì),BALKWILL等[17]首次發(fā)現(xiàn)了炎癥與癌癥之間的重要聯(lián)系。如今,MLR、PLR、NLR等炎癥指標(biāo)廣泛用于預(yù)測包括GBC在內(nèi)的多種惡性腫瘤的臨床轉(zhuǎn)歸[18-20]。SIRI作為一種新型、有效的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)被用于獨(dú)立預(yù)測多種腫瘤患者的生存[15,21-22]。針對胰腺癌和腎透明細(xì)胞癌的研究表明,SIRI的預(yù)測準(zhǔn)確性優(yōu)于NLR和MLR[14,23]。有研究[13]報道,SIRI與血清炎性細(xì)胞因子/趨化因子水平的升高及OS的縮短有關(guān)。

本研究使用Cox比例風(fēng)險模型證實了SIRI和NLR對接受根治性切除術(shù)的GBC患者OS具有的獨(dú)立預(yù)測價值,這與此前的研究結(jié)果[15]相似。且在PSM分析后,SIRI和NLR仍是獨(dú)立的預(yù)后因素。隨訪1、3和5年的ROC曲線證明SIRI的預(yù)后預(yù)測效果優(yōu)于其他全身炎癥指標(biāo)。盡管AJCC TNM分期系統(tǒng)被認(rèn)為是預(yù)后金標(biāo)準(zhǔn),但同一TNM分期的患者在預(yù)后結(jié)果上也會有較大的差異。本研究數(shù)據(jù)表明MLR不是一個獨(dú)立的預(yù)測因子,分界值也不同于以往的報道。此外,如使用SUN等[15]報道的SIRI分界值(SIRI分界值＝0.89),后者不再是一個獨(dú)立的預(yù)后因素(P＝0.052)。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能是樣本量不足,不同的納入排除標(biāo)準(zhǔn)和不同的樣本人群分布,更準(zhǔn)確的分界值還需大樣本的多中心研究數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證。

有研究[24]表明,由全身炎癥指標(biāo)組成的列線圖比傳統(tǒng)的分期系統(tǒng)具有更強(qiáng)的預(yù)后預(yù)測能力。DENG等[8]根據(jù)GBC患者的全身炎癥指標(biāo)(包括NLR、MLR)和臨床病理參數(shù)繪制了列線圖。本研究建立的模型將SIRI與其他重要的臨床參數(shù)(包括NLR、CEA、CA19-9和TNM分期)相結(jié)合繪制線列圖,在內(nèi)部驗證中,列線圖的校準(zhǔn)曲線表明其在對隨訪1、3和5年OS的預(yù)測中表現(xiàn)較好,列線圖在OS預(yù)測方面有很好的準(zhǔn)確性。TNM分期和列線圖預(yù)測GBC患者OS的C-index分別為0.68及0.78。

盡管越來越多的研究表明全身炎性生物指標(biāo)對癌癥患者預(yù)后預(yù)測來說是有價值的參數(shù),但其背后機(jī)制仍不明確,目前流行的理論主要有3種。第一,淋巴細(xì)胞可以通過分泌干擾素-γ和腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子誘導(dǎo)凋亡和介導(dǎo)細(xì)胞毒作用,抑制腫瘤生長,淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少會削弱機(jī)體對腫瘤的免疫監(jiān)視和防御能力[22,25]。第二,中性粒細(xì)胞可通過釋放血管生成因子促進(jìn)腫瘤血管生成,并與T細(xì)胞相互作用,在各個階段促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[23,26]。第三,從單核細(xì)胞分化而來的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞可通過分泌生長因子和血管生成因子加速腫瘤進(jìn)展和侵襲,并限制活化的CD8＋T細(xì)胞浸潤到腫瘤微環(huán)境中來促進(jìn)癌細(xì)胞免疫逃逸[27-28]。

本研究數(shù)據(jù)表明SIRI是膽囊根治術(shù)后GBC患者OS的獨(dú)立預(yù)測因子,其預(yù)測效果優(yōu)于PLR、NLR和MLR,基于NLR、SIRI和常規(guī)臨床病理指標(biāo)的列線圖在預(yù)測患者OS方面表現(xiàn)良好。本文存在的不足之處:1)本研究是基于單中心的回顧性研究,樣本相對較少,在數(shù)據(jù)收集上可能存在選擇偏倚;2)C反應(yīng)蛋白因缺乏常規(guī)術(shù)前檢測而未列為臨床指標(biāo);3)缺乏可供進(jìn)一步驗證的外部數(shù)據(jù)。