任曉陽,殷燕,閆小妮,羅玉梅,趙艷,馮云,和水祥

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,陜西西安 710061)

功能性便秘是臨床常見的胃腸動力障礙性疾病,主要病理生理機(jī)制包括結(jié)腸傳輸功能障礙、排便推進(jìn)力不足、盆底肌群運(yùn)動不協(xié)調(diào)、腸道分泌紊亂、腸道敏感性異常等。根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同,可將功能性便秘分為正常傳輸型、慢傳輸型、排便障礙型[1]。其中,排便障礙型便秘因存在排便推進(jìn)力不足及不協(xié)調(diào)性排便等特殊的動力學(xué)特點(diǎn),且對于生物反饋治療有良好的反應(yīng)性,成為臨床中關(guān)注的類型。對于排便障礙型便秘的病因?qū)W診斷有賴于各種動力學(xué)檢查,包括球囊逼出試驗、肛直腸測壓、結(jié)腸傳輸試驗、排糞造影等。球囊逼出試驗通過要求患者排出直腸內(nèi)的注水球囊來評估直腸排出功能,操作簡單易行。肛直腸測壓可以了解不同狀態(tài)下直腸和肛管內(nèi)壓力的變化,以及直腸的順應(yīng)性和感覺功能,對于診斷直腸推進(jìn)力不足及盆底肌群運(yùn)動不協(xié)調(diào)有重要作用。但是,這項技術(shù)需借助于專業(yè)設(shè)備,只能由有經(jīng)驗的技術(shù)人員進(jìn)行操作,且測壓導(dǎo)管容易損壞,這些因素都在一定程度上制約了其在臨床中的應(yīng)用。以不透X線標(biāo)記物為基礎(chǔ)的結(jié)腸傳輸試驗,因其簡便、快捷、安全、費(fèi)用低廉等特點(diǎn),在臨床中有著更廣泛的應(yīng)用,若在檢查過程中發(fā)現(xiàn)殘留的標(biāo)記物主要集中在直腸及乙狀結(jié)腸區(qū),也可以間接反映該患者存在功能性排便障礙的情況。排糞造影則是應(yīng)用放射造影的方法觀察排便時直腸和盆底肌形態(tài)和功能的變化,主要用來了解可能存在的肛門直腸解剖學(xué)異常,目前開展較少。在2016年推出的功能性胃腸病的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中[2],依據(jù)上述檢測方法,已對功能性排便障礙有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但各方法的診斷效能目前尚無定論。本研究應(yīng)用羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將功能性便秘患者分為排便障礙型與非排便障礙型,旨在探討不同動力檢測手段對排便障礙型便秘的檢測效能,以指導(dǎo)選擇診斷方式。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2018年8月至2020年5月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診接受診治的連續(xù)的功能性便秘患者,診斷符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],同時經(jīng)結(jié)腸鏡或消化道造影排除下消化道器質(zhì)性病變,經(jīng)詳細(xì)詢問病史和生化學(xué)檢驗等,排除糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、腹部手術(shù)史及服用阿片類藥物等可能引起便秘的情況。所有患者均簽署知情同意書,進(jìn)行球囊逼出試驗、肛直腸測壓以及結(jié)腸傳輸試驗,檢查前1周停用可能影響胃腸道動力及分泌的藥物,檢查前3 d停用瀉藥及刺激性食物。

1.2 分組及方法

將納入研究的功能性便秘患者分為2類,即排便障礙型便秘和非排便障礙型便秘。排便障礙型便秘的診斷參照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①符合功能性便秘的診斷;②在排便過程中,經(jīng)以下3項檢查中的2項證實有特征性排出功能下降,即球囊逼出試驗異常(即排出時間大于5 min)、肛直腸測壓顯示肛門直腸排便模式異常(即存在直腸推進(jìn)力不足和/或肛門括約肌松弛不充分)、影像學(xué)檢查提示直腸排空能力下降(即結(jié)腸傳輸試驗中TI數(shù)值大于0.5)。不符合排便障礙型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者定義為非排便障礙型便秘。

球囊逼出試驗:采用自制球囊導(dǎo)管,石蠟油潤滑后插入患者直腸,向球囊內(nèi)注入37℃注射用水50 mL,囑患者取坐位于座便器上,嘗試將球囊排出并記錄排出所需時間。如5 min內(nèi)未排出球囊,則認(rèn)定為球囊逼出試驗陽性。

結(jié)腸傳輸試驗:采用由生物相容性材料作為內(nèi)容標(biāo)記物的胃腸動力標(biāo)記物膠囊[4](潤舒達(dá),SITZMARKS?),每顆膠囊內(nèi)含24粒環(huán)形標(biāo)記物。檢查當(dāng)日上午8時隨標(biāo)準(zhǔn)餐(1個水煮蛋、150 mL 牛奶、3個小面包)服用標(biāo)記物膠囊1顆,分別于4、48、72 h各拍攝腹部平片1張,檢查期間避免使用導(dǎo)瀉劑及促動力藥物。分析方法參照METCALF等[5]提出的區(qū)域界定法,從胸椎棘突至第五腰椎棘突作連線,再從第五腰椎棘突向骨盆出口兩側(cè)作切線,將大腸分為右側(cè)結(jié)腸區(qū)(RC)、左側(cè)結(jié)腸區(qū)(LC)、乙狀結(jié)腸和直腸區(qū)(RS)3個區(qū)段,比較標(biāo)志物在各區(qū)段中的分布情況。計算結(jié)腸傳輸指數(shù)(transit index,TI),即TI=乙狀結(jié)腸和直腸區(qū)標(biāo)記物殘余數(shù)/全大腸標(biāo)記物殘余數(shù),TI數(shù)值大于0.5,可認(rèn)為存在功能性排便障礙。

固態(tài)高分辨率肛直腸測壓:采用Given Imaging公司生產(chǎn)的ManoScanTM高分辨率肛直腸測壓系統(tǒng),有12個傳感通道,前端2 通道監(jiān)測直腸壓力,剩余10通道監(jiān)測肛管壓力,直腸電極外有一球囊包繞,用于評價直腸感覺功能。檢查前使用開塞露輔助排便1次,檢查時患者取左側(cè)屈膝臥位,先通過直腸指診大致確定肛管及直腸走向,并感知患者在靜息、縮肛、模擬排便等狀態(tài)下肛管內(nèi)壓力的變化情況。然后將潤滑后的導(dǎo)管緩慢經(jīng)肛門插入,結(jié)合直腸和肛管壓力帶的顯示情況調(diào)整插入深度至合適位置。囑受試者安靜休息,適應(yīng)導(dǎo)管,然后分別記錄直腸及肛管靜息壓;囑受試者做縮肛動作,記錄肛管最大收縮壓;囑受試者做模擬排便動作,記錄直腸收縮壓及肛管殘余壓;向球囊內(nèi)快速注氣,觀察有無肛門直腸抑制反射;最后緩慢勻速向球囊內(nèi)注氣,檢測直腸對容量刺激的反應(yīng)情況,根據(jù)感覺閾值由低到高分為初始感覺閾值、排便感覺閾值、排便窘迫閾值及最大耐受量。若模擬排便時直腸壓力小于45 mm Hg,診斷為直腸推進(jìn)力不足;如肛管殘余壓較靜息壓降低小于20%,診斷為肛門括約肌松弛不充分[2]。

1.3 便秘癥狀記錄

參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn),主要記錄與便秘相關(guān)的6項癥狀,即排便費(fèi)力、糞便干結(jié)、便意減少、排便不盡感、腹脹、肛門墜脹感。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用IBM SPSS Statistics 21統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用t檢驗,如組間方差不齊采用Mann-WhitneyU檢驗;行列表資料的假設(shè)檢驗及關(guān)聯(lián)性分析采用卡方檢驗,相關(guān)程度以Φ系數(shù)度量;觀察結(jié)果的一致性評價采用Kappa值;檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為0.05。對診斷方法的統(tǒng)計評價采用靈敏度、特異度、Youden指數(shù)、預(yù)測值等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征和臨床表現(xiàn)

共納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的功能性便秘患者48名,其中男性13名(27.1%),女性35名(72.9%),年齡為(44.8±12.3)歲。組別分類為排便障礙型便秘組32人(66.7%),非排便障礙型便秘組16人(33.3%)。便秘相關(guān)癥狀以排便費(fèi)力最常見,其次分別為腹脹、排便不盡感、糞便干結(jié)、便意減少以及肛門墜脹感(表1)。

表1 便秘患者的臨床表現(xiàn)Tab.1 Clinical manifestations of constipation in the patients

2.2 排便障礙型與非排便障礙型便秘組臨床癥狀的比較

兩種類型的便秘患者相比,排便障礙型便秘組中患者肛門墜脹感出現(xiàn)的比例高(34.4%vs.0.0%),其余癥狀的出現(xiàn)比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 排便障礙型與非排便障礙型便秘組間臨床癥狀的比較Tab.2 Comparison of clinical symptoms between defecation obstruction and non-defecation obstruction constipation [n(%)]

2.3 各檢測方法對排便障礙型便秘的診斷效能分析

球囊逼出試驗、肛直腸測壓、結(jié)腸傳輸試驗均與排便障礙型便秘的診斷存在關(guān)聯(lián)。肛直腸測壓的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng),Φ系數(shù)為0.679;結(jié)腸傳輸試驗的關(guān)聯(lián)性較弱,Φ系數(shù)為0.324;進(jìn)一步分析顯示,肛直腸測壓的診斷敏感性最高,達(dá)100%,球囊逼出試驗的診斷特異性最高,為81.3%;而結(jié)腸傳輸試驗的敏感性和肛直腸測壓的特異性偏低。肛直腸測壓的Youden指數(shù)與球囊逼出試驗相當(dāng),但陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高,診斷價值最高(表3、表4)。

表3 各檢測方法與排便障礙型便秘診斷的相關(guān)性分析Tab.3 Correlation between defecation obstruction constipation and detection methods[n(%)]

表4 各檢測方法的診斷效能評價指標(biāo)情況Tab.4 Diagnostic efficiency of each detection method

2.4 各檢測方法的一致性評價

對球囊逼出試驗、肛直腸測壓、結(jié)腸傳輸試驗的結(jié)果分別進(jìn)行比較顯示,3種檢測方法的結(jié)果獨(dú)立,診斷一致性較差(球囊逼出試驗vs.肛直腸測壓,κ=0.186;球囊逼出試驗vs.結(jié)腸傳輸試驗,κ=-0.161;肛直腸測壓vs.結(jié)腸傳輸試驗,κ=0.188,表5)。

表5 各檢測方法的一致性評價Tab.5 Diagnostic agreement of different detection methods

2.5 排便障礙型與非排便障礙型便秘組測壓參數(shù)的比較

兩種類型便秘在模擬排便時,肛直腸壓力梯度、直腸感覺功能方面無統(tǒng)計學(xué)差異;排便障礙型便秘組的肛管靜息壓和最大收縮壓均低于非排便障礙型便秘組(表6)。

表6 兩種類型便秘組測壓參數(shù)的比較Tab.6 Comparison of manometric parameters between defecation obstruction constipation and non-defecation obstruction constipation (ˉx±s)

3 討 論

作為一項回顧性研究,本研究中女性占比較高,表明女性患者受激素分泌、情緒變化及心理因素等影響,更容易出現(xiàn)功能性胃腸道疾病。對便秘的癥狀分析發(fā)現(xiàn),排便費(fèi)力及腹脹出現(xiàn)比例最高。有文獻(xiàn)報道,排便費(fèi)力與肛門括約肌松弛不良有關(guān),腹脹與直腸推進(jìn)力不足有關(guān)[6];本研究中,這兩種癥狀在兩類便秘組間的患病率無統(tǒng)計學(xué)差異,并不能用來推測是否為排便障礙型便秘。肛門墜脹感的發(fā)生率最低,僅為22.9%,但在兩類便秘組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,排便障礙型便秘組中明顯升高。結(jié)合臨床分析,排便障礙型便秘的直腸排空功能異常,糞便滯留于直腸及乙狀結(jié)腸的時間延長,更容易出現(xiàn)肛門墜脹感。因此,該癥狀可作為排便障礙型便秘的特征性癥狀,在問診時應(yīng)給予重視。

球囊逼出試驗簡單易行,不受其他設(shè)備限制,便于基層醫(yī)院開展。本研究以球囊排出時間大于5 min為陽性結(jié)果,顯示其對于排便障礙型便秘診斷價值較高。SHAH 等[7]通過系統(tǒng)評價和Meta分析,也證實了球囊逼出試驗作為初篩檢查的意義。也有文獻(xiàn)報道,以球囊排除時間大于2 min 為陽性標(biāo)準(zhǔn)[8]?？紤]到本研究中球囊逼出試驗的診斷敏感性較低,特異性較高,為達(dá)到初篩目的,確實可通過犧牲特異性而提高敏感性,因此,以2 min作為判斷檢查是否陽性的標(biāo)準(zhǔn)是可行的,但具體診斷效能的提升尚需進(jìn)一步研究。

高分辨肛直腸測壓在肛腸動力性疾病,特別是功能性排便障礙的診治中有重要意義[9]。在羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中,根據(jù)肛直腸測壓的結(jié)果可進(jìn)一步將功能性排便障礙分為兩型,即以排便推進(jìn)力不足為特點(diǎn)的F3a和以不協(xié)調(diào)性排便為特點(diǎn)的F3b,有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的生物反饋治療。在本研究中,肛直腸測壓對于排便障礙型便秘的診斷敏感性高而特異性偏低,陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高,綜合診斷價值在3種檢測方法中最高。因其存在一定的假陽性率,在臨床實踐中應(yīng)結(jié)合其他檢測結(jié)果進(jìn)一步分析。

結(jié)腸傳輸試驗是借助于不透X 線標(biāo)記物來研究結(jié)直腸動力功能的一種方法,多通過結(jié)腸傳輸時間或標(biāo)記物排出率來診斷結(jié)腸慢傳輸,對直腸排空能力的評估則依據(jù)傳輸指數(shù),但考慮到結(jié)腸內(nèi)標(biāo)記物殘留的數(shù)量及位置受檢查期間的飲食和活動狀態(tài)影響較大,因此其對功能性排便障礙的診斷價值有限。本研究中,結(jié)腸傳輸試驗的診斷敏感性59.4%,特異性75.0%,假陰性率高,存在漏診風(fēng)險,因此不宜作為排便障礙型便秘的初篩檢查,建議作為其他檢測方法的補(bǔ)充手段。

本研究發(fā)現(xiàn)各檢測方法結(jié)果之間一致性較差。對此的文獻(xiàn)報道也有出入,CHIARIONI等[10]認(rèn)為球囊逼出試驗與肛直腸測壓的結(jié)果具有一致性,STALLER 等[11]的研究顯示球囊逼出試驗與結(jié)腸傳輸?shù)慕Y(jié)果并不完全符合,而本課題組前期研究顯示功能性便秘患者結(jié)腸傳輸試驗結(jié)果和肛直腸測壓參數(shù)存在一定的相關(guān)性[12]。綜合而言,各檢測方法側(cè)重點(diǎn)不同,研究指標(biāo)存在差異,因此結(jié)果具有一定的獨(dú)立性,并不能完全相互替代,如有條件仍建議同時完善,從而對便秘的病理生理特點(diǎn)有全面評估。

進(jìn)一步的測壓參數(shù)分析顯示,兩類便秘的模擬排便壓力梯度、感覺功能均無統(tǒng)計學(xué)差異,但排便障礙型便秘的肛管靜息壓及最大收縮壓均明顯小于非排便障礙型,原因可能與前者存在盆底肌群功能受損有關(guān)。但也有研究報道其壓力反而較非排便障礙型便秘升高[13]。因此,具體差異尚需擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。

本研究也存在不足之處,根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn),功能性排便障礙也包括符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的便秘型腸易激綜合征患者[2],生物反饋治療也有效[14],但此類患者未納入研究。另外,非排便障礙型便秘患者多為結(jié)腸正常傳輸型或慢傳輸型,給予瀉劑及促動力、促分泌等藥物后便秘癥狀往往可以緩解。本研究于三甲醫(yī)院完成,納入研究的患者多為常規(guī)通便藥物治療效果欠佳的便秘患者,排便障礙型便秘所占比例較高,兩類便秘患者組的構(gòu)成比可能與下級醫(yī)院和普通人群中的情況存在差異。

綜上所述,慢性功能性便秘患者的癥狀中以排便費(fèi)力最常見,肛門墜脹感為排便障礙型便秘的特征性癥狀。球囊逼出試驗、肛直腸測壓、結(jié)腸傳輸試驗均對排便障礙型便秘有診斷價值,但各有其不足之處,結(jié)果的一致性較差。在臨床中需對患者的癥狀及各種檢測方法的結(jié)果進(jìn)行綜合分析,以準(zhǔn)確識別排便障礙型便秘患者,指導(dǎo)后期的生物反饋治療。