王小娟 馬 瓊 王曉君 陳 笑

（江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院，江蘇 淮安 223005）

0 引言

職業(yè)素養(yǎng)指個體通過職業(yè)教育與崗位鍛煉的磨合及工作任務(wù)的完成而養(yǎng)成的一系列品質(zhì)的集合?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical-Examination，OSCE）是通過模擬臨床場景來整體評價學(xué)生知識、技能、態(tài)度等的臨床能力，可用于評估各個學(xué)習(xí)階段學(xué)生的臨床能力。自1975 年Harden 與Glesontll 首次采用以來，經(jīng)過40 多年的實踐研究，已經(jīng)逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域廣為應(yīng)用的臨床能力考核模式。江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院將OSCE 引入職業(yè)素養(yǎng)評價過程中，注意與專業(yè)特色相匹配，對標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patients，SP）進(jìn)行培訓(xùn)并規(guī)范化管理，對OSCE 在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用的可靠性和有效性進(jìn)行研究。筆者以“心肌梗死患者的護(hù)理”為例，探討OSCE 模式在職業(yè)素養(yǎng)評價中的應(yīng)用。

1 設(shè)計思路

以培養(yǎng)發(fā)展型、復(fù)合型和創(chuàng)新型的技術(shù)技能人才為目標(biāo)，樹立課程是為學(xué)生提供學(xué)習(xí)經(jīng)歷并獲得學(xué)習(xí)經(jīng)驗的觀念，以學(xué)生發(fā)展為本，以學(xué)習(xí)方式改變?yōu)橥黄瓶?，重點培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新精神和實踐能力，加強(qiáng)課程的整合，促進(jìn)課程各要素間的有機(jī)聯(lián)系。

本著“參與、共享、優(yōu)化”的設(shè)計思路，讓學(xué)生參與到課堂教學(xué)中，鼓勵學(xué)生收集信息、上傳資料，提高參與度。通過學(xué)生領(lǐng)取任務(wù)，提升學(xué)生責(zé)任感，評比優(yōu)秀組員，提升學(xué)生成就感。將活頁教材、課件、動畫、教學(xué)錄像上傳至網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到資源的共享。充分使用多媒體網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，發(fā)揮空間教學(xué)優(yōu)勢，在線共建共享豐富的教學(xué)資源，并對學(xué)習(xí)進(jìn)程全程指導(dǎo)，多種方式交流互動，達(dá)到教學(xué)方法的優(yōu)化。教學(xué)型OSCE 的案例選取自本單元典型病例改編，小組共同完成，學(xué)習(xí)科學(xué)的實用護(hù)理程序，積極創(chuàng)新，以培養(yǎng)學(xué)生的人際溝通能力、臨床決策能力、分析問題解決問題的能力、團(tuán)隊協(xié)作能力及靈活應(yīng)變能力。將OSCE 模式與課堂教學(xué)相融合，采用四站式測試，分別考查學(xué)生健康史收集、體格檢查、明確護(hù)理診斷及制訂護(hù)理計劃、健康教育的能力。每一站所制定的任務(wù)都經(jīng)過非常細(xì)致的規(guī)劃，每一站教師手中都有一個系統(tǒng)化的評分表，這樣學(xué)生在每一站的表現(xiàn)都能夠客觀地表現(xiàn)在成績單上。OSCE 具有OSCE教學(xué)過程以評價貫穿始終，通過評價發(fā)現(xiàn)學(xué)生缺點，以評引學(xué)、以評促學(xué)，通過學(xué)生學(xué)習(xí)效果，反應(yīng)教學(xué)盲點，調(diào)整教學(xué)方法，以學(xué)評教、以學(xué)定教。

2 SP 的準(zhǔn)備

真正的患者作為評價對象不適宜，也缺乏前后一致性，因此站點的患者由專業(yè)教師扮演，通過預(yù)先設(shè)置好的腳本進(jìn)行培訓(xùn)及演練能夠較準(zhǔn)確地把握角色特征，成為合格的SP。SP 通過對臨床環(huán)境的逼真模擬，可給大量考生提供統(tǒng)一的病例和標(biāo)準(zhǔn)化評分；能夠評價許多筆試難以評價的屬性，如醫(yī)患交流等；筆者邀請專業(yè)教師擔(dān)任SP，課前邀請臨床護(hù)理專家與專業(yè)教師共同參與案例設(shè)計、制定考核說明、細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，力求接近臨床真實情境，同時根據(jù)案例，編排腳本，在臨床護(hù)理專家指導(dǎo)下，由教師進(jìn)行多次演練并通過考核，在課堂中扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人。由教師擔(dān)任SP，親身體會學(xué)生查體手法，可以較客觀地判斷學(xué)生錯誤，客觀標(biāo)準(zhǔn)地評分。每次測試前做好特定角色的培訓(xùn)和預(yù)演工作，讓每位SP 能勝任相關(guān)任務(wù)。

3 教學(xué)策略

傳統(tǒng)教學(xué)方法注重知識的傳授，而對能力的提高稍顯欠缺。將OSCE 引進(jìn)護(hù)理教育過程中，注意與專業(yè)特色相匹配，對標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）進(jìn)行培訓(xùn)并規(guī)范化管理，對OSCE 在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用的可靠性和有效性進(jìn)行研究，從而使護(hù)理教育領(lǐng)域的評價工具多樣化，評價標(biāo)準(zhǔn)更客觀，更能體現(xiàn)護(hù)理中職學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)，符合對臨床護(hù)理人才的培養(yǎng)和發(fā)掘。

將OSCE 模式與課堂教學(xué)相融合，采用四站式測試，分別考查學(xué)生健康史收集、體格檢查、明確護(hù)理診斷及制訂護(hù)理計劃、健康教育的能力。傳統(tǒng)的臨床能力評價采用紙筆考試和病房床邊考試形式，存在評價方法單一、評價不全面的問題。OSCE 的特點：OSCE 具有主考評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、學(xué)生考試場景相同等優(yōu)點，評價遍及教育目標(biāo)分類學(xué)所包括的認(rèn)知、情感、精神運動三個領(lǐng)域，充分發(fā)揮了考核功能。越來越多的資料顯示OSCE 避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，是現(xiàn)在護(hù)理學(xué)生課程中強(qiáng)調(diào)臨床技能的一種適宜的評價方法和可靠的評價工具，而且易于管理。 OSCE 可用于評估各個學(xué)習(xí)階段學(xué)生的臨床能力，學(xué)生認(rèn)為OSCE 是有積極意義的實踐，他們能夠從中得到有用的反饋信息，在面對解決患者健康問題的挑戰(zhàn)時能極大提高自信心。

課前學(xué)案引航，案例引導(dǎo)，實施課堂教學(xué)與實訓(xùn)地點一體化的教學(xué)模式，打破傳統(tǒng)的理論和實踐教學(xué)分隔實施格局，將職業(yè)技術(shù)理論教學(xué)和實訓(xùn)并行展開，在實訓(xùn)環(huán)境中學(xué)習(xí)、實踐理論知識。為了實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，從學(xué)生實際認(rèn)知水平和思維能力出發(fā)，堅持啟發(fā)式原則和循序漸進(jìn)的原則，利用視頻、動畫、游戲、信息化平臺進(jìn)行學(xué)習(xí)，突出教學(xué)重點、突破教學(xué)難點。通過四站式設(shè)計以任務(wù)為導(dǎo)向，學(xué)習(xí)小組的5 名學(xué)生自主分工，每人分別負(fù)責(zé)其中一項任務(wù)的組織與匯報工作，保證小組學(xué)生全員參與，積極探索，每個環(huán)節(jié)完成后及時給予總結(jié)評價。教學(xué)過程理論與實踐相結(jié)合，并將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、健康評估等學(xué)科知識、技能與本課程相整合，在“做中學(xué)，做中教”，注重培養(yǎng)學(xué)生對知識的應(yīng)用，融“教學(xué)做評”于一體。引導(dǎo)學(xué)生通過小組合作學(xué)習(xí)，主動探究獲取新知，不斷實踐內(nèi)化知識。

4 資源整合

教材處理，學(xué)生已具備相關(guān)生理、病理、藥理及護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)，有了一定的知識儲備，并已學(xué)習(xí)過呼吸系統(tǒng)疾病的護(hù)理知識，對護(hù)理程序的應(yīng)用已相對熟練，并通過調(diào)查研究，具備自主學(xué)習(xí)的能力。考慮到介入治療技術(shù)為目前治療心肌梗死公認(rèn)的最有效的手段，故將此內(nèi)容與本課內(nèi)容進(jìn)行整合。

自制學(xué)案、評分表，學(xué)案中明確學(xué)習(xí)內(nèi)容及完成要求，利用教材、網(wǎng)絡(luò)等資源進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，明確任務(wù)，充分準(zhǔn)備。并將評價環(huán)節(jié)貫穿于教學(xué)過程的始終，利用視頻糾錯游戲、護(hù)考真題對理論知識進(jìn)行考核，利用角色扮演完成對實踐技能的考核，利用組內(nèi)和組間的自評與互評對學(xué)生的參與度進(jìn)行考核。

開發(fā)網(wǎng)絡(luò)資源，從學(xué)習(xí)參考網(wǎng)站及網(wǎng)絡(luò)中搜集視頻、Flash 動畫資源，自主開發(fā)視頻糾錯游戲等。并引進(jìn)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，學(xué)生課后可及時登錄下載、學(xué)習(xí)，并進(jìn)行課堂測驗，了解學(xué)習(xí)不足，有針對性完善、提高。

實訓(xùn)資源，實施課堂教學(xué)與實訓(xùn)地點一體化的教學(xué)模式，打破傳統(tǒng)的理論和實踐教學(xué)分隔實施格局，將職業(yè)技術(shù)理論教學(xué)和實訓(xùn)并行展開，在實訓(xùn)環(huán)境中學(xué)習(xí)理論知識，豐富課堂的圍度。

5 教學(xué)實施

根據(jù)案例，利用高級綜合模擬人，表現(xiàn)患者心率、血壓、呼吸、心電圖等體征，并提出問題，引入一站內(nèi)容，課前學(xué)生已通過學(xué)習(xí)平臺了解考核說明及評分標(biāo)準(zhǔn)。教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，親身體會學(xué)生的查體手法，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)客觀的判斷錯誤，對學(xué)生的表現(xiàn)給予評分。教師在學(xué)生遇到困難時及時給予引導(dǎo)，特別是對學(xué)困生的指導(dǎo)，任務(wù)完成后進(jìn)行總結(jié)、點評。這是扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人的教師在給學(xué)生評分。

在收集到患者的相關(guān)信息后，進(jìn)入二站學(xué)習(xí)，明確護(hù)理診斷及制訂護(hù)理計劃，該內(nèi)容學(xué)生已在課前進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。首先，請學(xué)生通過課件匯報、模型定位、繪制心電圖展示、匯報課前自主學(xué)習(xí)成果，教師進(jìn)行點評、總結(jié)。

對理論知識進(jìn)行鞏固強(qiáng)化后，要將其靈活應(yīng)用到臨床實踐中，接下來組織同學(xué)結(jié)合案例，對一站收集到的資料進(jìn)行分析，小組討論，并邀請小組同學(xué)進(jìn)行匯報，進(jìn)入三站學(xué)習(xí)，通過角色扮演請學(xué)生針對患者存在的問題進(jìn)行指導(dǎo)，扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人的教師根據(jù)腳本設(shè)定好的問題，對學(xué)生提出疑問并評價，小組同學(xué)合作解決疑問，教師注意巡視、引導(dǎo)。練習(xí)后邀請一組同學(xué)進(jìn)行展示，不足之處要組間同學(xué)進(jìn)行補充，教師進(jìn)行總結(jié)評價。

四站護(hù)理評價，是對整個護(hù)理過程的評價，也是對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的檢測，筆者自主開發(fā)了護(hù)理視頻，學(xué)生觀看視頻，發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中存在的問題，以搶答的方式進(jìn)行糾錯，師生共同探討。

6 教學(xué)評價

學(xué)習(xí)內(nèi)容全部完成后，進(jìn)行總結(jié)評價，包括過程、結(jié)果性評價，評價方式、評價主體多元化。最后拓展提高，請同學(xué)通過學(xué)習(xí)平臺復(fù)習(xí)本次課內(nèi)容，完成并提交課后測驗，教師及時查看測驗結(jié)果，了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中如有疑問可在平臺中的“答疑解惑”欄目提出，班級同學(xué)和教師可及時回復(fù)解答。另外，學(xué)生可在教師組織下進(jìn)入臨床進(jìn)行健康宣教，學(xué)以致用，同時促進(jìn)由學(xué)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)突出的同學(xué)推薦其參加學(xué)校組織的社團(tuán)活動，進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行健康宣教，培養(yǎng)學(xué)生的榮譽感及成就感。

評價環(huán)節(jié)貫穿于教學(xué)過程的始終，利用視頻糾錯游戲、護(hù)考真題對理論知識進(jìn)行考核，以O(shè)SCE 模式由小組學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行系統(tǒng)評估、計劃、實施完成對理論、實踐技能的評價，圍繞案例，以健康史收集—體格檢查—明確護(hù)理診斷與制訂護(hù)理計劃—健康教育四站式OSCE 模式對學(xué)習(xí)效果進(jìn)行鞏固、實踐、提高，以培養(yǎng)學(xué)生的人際溝通能力、臨床決策能力、分析問題解決問題的能力、團(tuán)隊協(xié)作能力及靈活應(yīng)變能力。利用組內(nèi)和組間的自評與互評對學(xué)生的參與度進(jìn)行考核。

7 結(jié)語

以臨床客觀結(jié)構(gòu)化評價模式為基礎(chǔ)，對接護(hù)理工作流程，引導(dǎo)學(xué)生注重臨床。邀請專業(yè)教師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人，親身體會學(xué)生操作手法，即時參與評價，發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在不足，既模擬臨床情境又提高評價的客觀性。OSCE、SP 模式在教學(xué)中的應(yīng)用仍處于探索階段，實施細(xì)節(jié)還需不斷完善，目前由教師擔(dān)任SP，而教師工作量較大，今后將考慮由高年級學(xué)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，在參與教學(xué)、扮演患者的過程中對已學(xué)知識進(jìn)行鞏固提高。另外，可增加集中見習(xí)時數(shù)，通過臨床帶教老師的言傳身教，提高學(xué)生服務(wù)意識，強(qiáng)化護(hù)理要點。

知識、技能與實踐的整合，也可以積累部分臨床經(jīng)驗，提高學(xué)生向臨床護(hù)生角色的轉(zhuǎn)化能力，縮小了課堂與臨床實際的差距。搜集網(wǎng)絡(luò)資源及自主開發(fā)視頻游戲，有效地突破了傳統(tǒng)教學(xué)中的難點問題，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生輕松、高效、自信地學(xué)習(xí)。