張 瓊

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院醫(yī)保辦 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，杭州 310000）

醫(yī)療保險是指對勞動者因疾病風(fēng)險而引起的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補償?shù)幕颈ｋU，是較為基礎(chǔ)的社會保險制度，也是構(gòu)成我國社會保障體系的重要與基本組成部分。醫(yī)保管理工作作為醫(yī)院管理的基本工作之一，其管理效果直接關(guān)系著醫(yī)院的發(fā)展與形象，同時在一定程度上影響著患者與社會的利益。隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展與社會需求的改善，原有的醫(yī)保管理制度已逐漸無法滿足群眾與社會的實際需求。因此，為提升醫(yī)保管理效果，使其適應(yīng)社會的發(fā)展，工作人員提出了全新的管理方法，即將疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）應(yīng)用于醫(yī)保管理中。

一、疾病診斷相關(guān)分組的含義

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）又被稱作按病種付費，為新興的分組方式，是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率及進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具及方法。疾病診斷相關(guān)分組是將疾病診斷信息作為分組基本依據(jù)、是對病例進(jìn)行有效組合的方式，同時該分組方式需將手術(shù)情況、操作流程、患者年齡、并發(fā)癥患病情況與基礎(chǔ)疾病等因素進(jìn)行統(tǒng)一分析。醫(yī)護(hù)人員需將同質(zhì)病例組合成一組，并對疾病的復(fù)雜性、嚴(yán)重程度、醫(yī)療資源消耗與醫(yī)療需要情況等進(jìn)行預(yù)先思考與歸納。疾病診斷相關(guān)分組相較于傳統(tǒng)分組方式而言，具有適用范圍較廣、滿足患者實際需求等優(yōu)點，在適應(yīng)社會發(fā)展的同時，有利于醫(yī)保管理精細(xì)化程度的提升。

二、疾病診斷相關(guān)分組的應(yīng)用背景

（一）良好的醫(yī)保管理基礎(chǔ)

隨著我國經(jīng)濟(jì)條件與社會發(fā)展趨勢的改變，醫(yī)院規(guī)模得到了一定程度的擴(kuò)張，數(shù)量也有所增加，企業(yè)間的競爭力度也顯著加大。因此，越來越多的醫(yī)院與企業(yè)意識到了醫(yī)保管理的重要性與必要性，并采用了相關(guān)的管理措施。因此，大部分醫(yī)院在發(fā)展與日常工作中，多將先進(jìn)的治療手段、操作方法、手術(shù)理念、學(xué)科優(yōu)勢等植入醫(yī)保管理中，并結(jié)合醫(yī)院與醫(yī)保實際狀況制定科學(xué)、詳細(xì)有針對性的管理方案與計策。

（二）醫(yī)保管理經(jīng)驗豐富

隨著社會與醫(yī)院對醫(yī)保管理認(rèn)識的加強(qiáng)，醫(yī)院對醫(yī)保管理的重視程度逐漸加大，推廣范圍逐漸擴(kuò)大，醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保管理工作的相關(guān)經(jīng)驗較為豐富。近年來，我國大部分醫(yī)院次均費用得到有效壓縮，就診人數(shù)逐漸增多，藥物占比有所降低，醫(yī)保管理工作經(jīng)驗豐富，管理效果較為顯著。

（三）醫(yī)保管理團(tuán)隊專業(yè)性突出

為提升醫(yī)保管理的效果與精細(xì)化，院方設(shè)置了專業(yè)的醫(yī)保管理團(tuán)隊，團(tuán)隊中包含了多學(xué)科與部門的工作人員，如醫(yī)院管理部門、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)等。醫(yī)院在選取工作人員時，應(yīng)優(yōu)先考慮并選擇基礎(chǔ)知識掌握牢靠、工作年限較長、科研思維顯著、管理經(jīng)驗突出，并多次參與醫(yī)保管理的工作人員。

（四）針對性較強(qiáng)的培訓(xùn)方案

管理工作人員作為醫(yī)保管理工作的基本人員，其綜合素質(zhì)、自我認(rèn)同感與管理能力為影響醫(yī)保管理工作的基本因素。大部分醫(yī)院在計劃與推行醫(yī)保管理工作時，多將對管理人員的日常培訓(xùn)作為醫(yī)保管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)與流程。因此，醫(yī)院在推行醫(yī)保管理工作時，多依據(jù)醫(yī)院實際情況、管理難點與管理人員現(xiàn)有能力等，制定針對性與預(yù)后性較強(qiáng)的培訓(xùn)方案。此外，醫(yī)院在對管理人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)時，為驗證培訓(xùn)與指導(dǎo)的效果，定期對其進(jìn)行考核，并依據(jù)考核結(jié)果，對管理人員開展獎懲處理。

三、疾病診斷相關(guān)分組應(yīng)用于醫(yī)保管理的流程

（一）PDCA 管理方法的應(yīng)用

1.計劃環(huán)節(jié)。為提升醫(yī)保管理的效果，改進(jìn)管理中存在的不足與問題，管理人員將PDCA 管理方法應(yīng)用于醫(yī)保管理中。應(yīng)用計劃、環(huán)節(jié)及流程如下：一是比較DRGs 支付與傳統(tǒng)支付間的差距，如醫(yī)療總費用、醫(yī)保費用等，降低院方醫(yī)?；鸬奶潛p。二是對醫(yī)院各科室中近期醫(yī)保費用情況進(jìn)行統(tǒng)一分析與比較，對醫(yī)院與全部科室年度醫(yī)?；鸬目傤~度進(jìn)行統(tǒng)計與計算，并將以上數(shù)據(jù)結(jié)果作為醫(yī)保管理的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)值。

2.實施環(huán)節(jié)。管理人員應(yīng)依照相應(yīng)規(guī)范與準(zhǔn)則向就醫(yī)患者提供診療與咨詢服務(wù)，對其出院前的治療方法與診斷形式進(jìn)行統(tǒng)計、記錄。同時依據(jù)以上數(shù)據(jù)對患者進(jìn)行出院結(jié)算，并將結(jié)算結(jié)果作為基本依據(jù)，對患者就醫(yī)期間的醫(yī)保費用進(jìn)行結(jié)算與記錄。

3.檢查環(huán)節(jié)。為評判醫(yī)保管理效果，管理人員應(yīng)對醫(yī)院的上月病例與醫(yī)保費用進(jìn)行結(jié)算，對醫(yī)院的基礎(chǔ)費率與權(quán)重進(jìn)行計算，匯總并分析院方醫(yī)保費用的績效情況，并對院方的虧損額度及醫(yī)?；鹳M用進(jìn)行統(tǒng)一計算。

4.執(zhí)行環(huán)節(jié)。對醫(yī)院醫(yī)保管理不良事件（醫(yī)保額度虧損、醫(yī)?；鸪~）的原因進(jìn)行分析與總結(jié)，并依據(jù)以上原因制定具有針對性的改進(jìn)型措施。

（二）對醫(yī)保管理責(zé)任進(jìn)行具體落實

為更好地落實與推行疾病診斷相關(guān)分組，加強(qiáng)醫(yī)保管理的精細(xì)化程度，醫(yī)院應(yīng)依據(jù)疾病診斷相關(guān)分組對付費工作進(jìn)行規(guī)劃。此外，醫(yī)院應(yīng)動員院方領(lǐng)導(dǎo)、管理部門、相關(guān)科室與臨床醫(yī)護(hù)人員共同對管理工作進(jìn)行落實，以達(dá)到增強(qiáng)醫(yī)保管理務(wù)實性與針對性的目的。此外，醫(yī)院應(yīng)將病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與匯總，并將醫(yī)保管理責(zé)任落實到各科室負(fù)責(zé)人，借助信息化手段，對醫(yī)保費用、結(jié)構(gòu)與動態(tài)變化情況進(jìn)行分析，對病種績效結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)各科室在醫(yī)保管理中存在的問題與不足，并采取積極措施進(jìn)行合理管控，在保障醫(yī)保管理質(zhì)量的同時，降低不良事件的發(fā)生與監(jiān)管成本。

（三）對管理人員的診斷及操作進(jìn)行核查

為提升醫(yī)保管理規(guī)范，院方應(yīng)定期對管理人員的診斷及操作進(jìn)行判定，并對以上操作同支付改革間的效果進(jìn)行判定?；颊叩牟僮髋c診斷結(jié)果為判定與決定其病例分組的基本因素，可直接影響病例分組與醫(yī)保管理，并在影響患者醫(yī)保支付金額的同時，給后續(xù)治療與醫(yī)藥費報銷帶來了一定阻礙。因此，以上因素應(yīng)移交給專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行判定與診斷。為增強(qiáng)管理人員對患者操作與診斷結(jié)果的判定與書寫準(zhǔn)確率，醫(yī)院應(yīng)就書寫注意事項、操作與診斷流程、分組情況等進(jìn)行深入、有效的培訓(xùn)與指導(dǎo)。

（四）病組成本控制與臨床路徑管理相結(jié)合

管理人員在對科室醫(yī)保情況進(jìn)行管理分析時，若出現(xiàn)醫(yī)保費用虧損現(xiàn)象，應(yīng)及時對患者計算病例的費用構(gòu)成與醫(yī)保情況進(jìn)行分析，找出引起上述現(xiàn)象的原因，如疾病診療情況是否符合基本規(guī)章、是否合理檢查、用藥或計費等。將疾病診斷相關(guān)分組與臨床路徑管理相結(jié)合，可有效規(guī)范管理人員的醫(yī)保管理行為，降低醫(yī)療成本，減少不良事故的發(fā)生幾率。臨床路徑管理是指對某項疾病進(jìn)行診療時，對各項目采取信息化、規(guī)范化與流程化的管理方法，該管理方法可與醫(yī)院醫(yī)囑信息系統(tǒng)進(jìn)行緊密融合，有效規(guī)范管理人員的管理行為，降低管理人員臨床經(jīng)驗不足而引起的醫(yī)療風(fēng)險，有效降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)保管理效果。實踐指出，將病組成本控制與臨床路徑管理相結(jié)合，可提升醫(yī)保管理效果，并進(jìn)一步提高病種診斷的整體績效。

四、疾病診斷相關(guān)分組對精細(xì)化醫(yī)保管理的影響

（一）有利于管理人員認(rèn)識的提升

疾病診斷相關(guān)分組的大力推行與實施，有利于改變院方及管理人員對醫(yī)保管理的傳統(tǒng)看法，使醫(yī)保管理順應(yīng)社會與發(fā)展潮流。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認(rèn)識到疾病診斷相關(guān)分組的重要性，結(jié)合各科室的實際情況，對該分組方式的可行性進(jìn)行論證分析，給予院方較好的信息化軟件與硬件支持，并成立相應(yīng)的管理小組，對科室中管理人員的職責(zé)與任務(wù)進(jìn)行劃分。

（二）有利于醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展

傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式的安全系數(shù)較低，管理過程中極易發(fā)生一定的不良事件，如醫(yī)保資金超預(yù)期、醫(yī)療資金浪費等，以上事件將造成一定的經(jīng)濟(jì)損失，同時降低了群眾對醫(yī)院的信任程度，不利于該行業(yè)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。而將疾病診斷相關(guān)分組應(yīng)用于醫(yī)保管理，可在提升管理效果精細(xì)化的同時，有利于加強(qiáng)醫(yī)保管理的信息化水平、減少人工操作、加強(qiáng)對各環(huán)節(jié)的把控力度等，實現(xiàn)了提升醫(yī)保管理效果的目的；在降低不良事件發(fā)生的同時，有利于院方良好形象與口碑的創(chuàng)設(shè)，并為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展提供了一定幫助。

（三）有利于管理組織的完善

疾病診斷相關(guān)分組將成立專家小組作為醫(yī)保管理的基礎(chǔ)，在疾病診斷相關(guān)分組的原則下，結(jié)合醫(yī)院特點，對患者所患疾病進(jìn)行分析與診斷，并依據(jù)科室情況對醫(yī)保管理組織進(jìn)行規(guī)劃與完善。相較于傳統(tǒng)管理方法，疾病診斷相關(guān)分組通過開展專家小組討論，綜合對醫(yī)保管理的相關(guān)影響事件與不良因素進(jìn)行綜合分析及持續(xù)改進(jìn)，從而為醫(yī)保管理質(zhì)量提升與可持續(xù)性發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

（四）有利于加強(qiáng)醫(yī)院對成本的管理

疾病診斷相關(guān)分組可有效控制醫(yī)療費用，提升醫(yī)保管理效率，降低醫(yī)院成本，已成為醫(yī)保支付改革方式的首選，有利于加強(qiáng)對管理人員的供給與醫(yī)保管理重點的確定，從而實現(xiàn)醫(yī)保管理的精細(xì)化。此外，疾病診斷相關(guān)分組的利用可加強(qiáng)管理人員對內(nèi)部成本的控制，減少資源的浪費，有效提高醫(yī)院安全與管理質(zhì)量。

（五）有利于相關(guān)信息的管理

傳統(tǒng)的醫(yī)保管理較少借助外界技術(shù)與信息的支持，主要通過相關(guān)工作人員的實際經(jīng)驗與切實體會，管理理念較為落后，信息化水平較低，難以適應(yīng)現(xiàn)階段社會的要求。疾病診斷相關(guān)分組對患者病歷進(jìn)行更新，建立了實時監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)，并對患者的病單結(jié)算情況與醫(yī)保費用情況進(jìn)行有效監(jiān)管。

結(jié)語

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與人民生活質(zhì)量的提升，醫(yī)療企業(yè)的發(fā)展面臨著全新的挑戰(zhàn)，如何提升競爭力已成為醫(yī)院關(guān)心與關(guān)注的重點。醫(yī)保管理作為醫(yī)院管理與發(fā)展的重要環(huán)節(jié)與基礎(chǔ)，其管理效果同醫(yī)院口碑與持續(xù)發(fā)展具有較為緊密的關(guān)聯(lián)。為應(yīng)對新的發(fā)展環(huán)境，醫(yī)院應(yīng)及時更新醫(yī)保管理理念，提升管理水平與能力，加強(qiáng)對疾病診斷相關(guān)分組的合理運用，提升醫(yī)院的整體實力，促進(jìn)其穩(wěn)定發(fā)展。