趙寧波，謝曉娟，賴宇婷，趙 東，李志艷

超聲造影作為一種純血池顯像技術，可實時動態(tài)觀察肝臟的血流狀況，現(xiàn)已被廣泛應用于評估肝移植圍手術期肝臟血管通暢程度及肝實質灌注情況[1]。肝移植術后非血管性肝壞死是一種特殊的肝壞死類型[2]，其表現(xiàn)為移植肝血管通暢，而肝實質表現(xiàn)為大片壞死灶，不明原因的肝功能急劇惡化，其發(fā)病隱匿，病情危重，亟需早期診斷。目前對于肝移植術后非血管性肝缺血/壞死的早期診斷多采用CT血管造影（CT angiography, CTA）進行，但肝移植術后早期患者病情較重不宜搬動至CT檢查室，且CTA存在著放射線輻射及造影劑腎損傷等缺點。與之相比較，超聲造影技術具有安全無輻射，并可在床邊動態(tài)檢查等優(yōu)勢。本研究通過對比分析9例肝移植術后非血管性肝缺血/壞死患者CTA與超聲造影圖象，證實超聲造影可作為一種良好的肝移植術后非血管性肝缺血/壞死的早期診斷工具。

1 對象與方法

1.1 對象 將2017年7月—2021年3月在深圳市第三人民醫(yī)院接受肝臟移植的9例患者做為研究對象，該組患者經(jīng)CTA均顯示移植肝血管正常增強，而肝實質的無增強（定義為移植肝的外圍或中央?yún)^(qū)域出現(xiàn)無增強，累及范圍大于1個肝段）。9例患者中男性8例，女性1例，平均年齡（42.18±17.46）歲。原發(fā)疾病中原發(fā)性肝癌2例，乙型肝炎肝硬化失代償期4例，酒精性肝硬化失代償期3例。術式中8例采用改良背馱術式，1例采用劈離術式。供肝來源全部為腦死亡供體。供受體血型相同8例，血型相容者1例。均采用肝動脈端端吻合。

1.2 儀器與檢查方法 采用Mindray昆侖7超聲診斷設備，彩色多普勒模式下采用SC6-2U腹部探頭，頻率（1.2～6.0 ）MHz。造影模式下機械指數(shù)0.124。Mindray M9超聲診斷設備，彩色多普勒模式下采用S5-1s腹部探頭，頻率（1.5～5.0）MHz，造影模式下機械指數(shù)0.067。

1.3 方法 患者均在術中及術后7 d內(nèi)每日采用Mindray昆侖7超聲診斷設備常規(guī)掃查移植肝及血管，術后7 d～1月間每3 d檢查移植肝及血管，重點觀察各血管的通暢性及實質回聲分布。當無法觀察到血流信號和頻譜或肝功能指標急劇惡化時，立刻行超聲造影。

超聲造影：在彩色多普勒條件對Glisson系統(tǒng)全程走行進行確定，切換至造影模式，造影劑選用SonoVue（Bracco，意大利），抽取5 ml生理鹽水注入瓶裝凍干粉末內(nèi)，震蕩搖勻后制成混懸液，設備調節(jié)完成后，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或肘正中靜脈團注聲諾維混懸液2.4 ml，同時計時器和向后儲存功能，隨后5 ml生理鹽水沖管，實時動態(tài)分段觀察Glisson系統(tǒng)內(nèi)部血管顯影情況，并同時觀察各血管旁的肝實質灌注情況，最后觀察肝靜脈顯影情況。當?shù)谝淮卧煊皩ρ茱@示不理想時，可在第一次造影5 min后進行第二次超聲造影檢查，肝動脈走行區(qū)仍未見造影劑充盈可診斷為肝動脈閉塞[3]。肝實質的缺血或壞死被定義為在移植肝的外圍或中央?yún)^(qū)域的楔形，圓形或橢圓形或不規(guī)則形狀的區(qū)域中低/無增強[4]。

2 結 果

2.1 二維超聲表現(xiàn) 9例患者二維超聲均可見大面積低回聲區(qū)，范圍大于1個肝段，但未累及全部肝臟?；芈晠^(qū)內(nèi)部分布不均勻，邊界模糊。以患者5為例，見圖1。

圖1 非血管性肝壞死常規(guī)二維超聲表現(xiàn)S5，S6，S7，S8段區(qū)域回聲減低Figure 1 Conventional ultrasound findings of non-vascular liver necrosis

2.2 彩色多普勒表現(xiàn) 彩色多普勒及頻譜多普勒提示各血管均可見血流及頻譜信號，流速正常，但7例患者出現(xiàn)相應肝段肝內(nèi)動脈阻力指數(shù)減低（＜0.5），但收縮期加速時間均未見延長（＜80 ms）。以患者5為例，見圖2所示。

圖2 非血管性肝壞死彩色多普勒表現(xiàn)A.右肝動脈血流通暢，血流速度正常，肝內(nèi)動脈阻力指數(shù)減低（＜0.5）；B.門靜脈右支血流通暢，血流速度正常Figure 2 Color Doppler findings of non-vascular liver necrosis

2.3 超聲造影表現(xiàn) 超聲造影提示肝動脈、門靜脈和肝靜脈均全程正常增強，低回聲區(qū)三期均未見增強，但其內(nèi)仍然可見正常血管走行，低回聲區(qū)內(nèi)部增強的血管呈“枯樹枝樣”特征，與CTA影像特征一致。以患者5為例，見圖3。

圖3 非血管性肝壞死超聲造影表現(xiàn)超聲造影，肝動脈、門靜脈和肝靜脈均全程正常增強，低回聲區(qū)三期均未見增強，但其內(nèi)仍然可見正常血管走行，低回聲區(qū)內(nèi)部的增強的血管呈“枯樹枝樣”特征（紅色粗箭頭所示）Figure 3 Contrast-enhanced ultrasonography of non-vascular liver necrosis

2.4 CTA表現(xiàn) 9例患者CTA示移植肝血管起源及走行未見異常。但可見移植肝大片狀低密度區(qū)三期無強化，范圍大于1個肝段，其內(nèi)仍可見肝動脈及門靜脈走行。以患者5為例，見圖4。

圖4 非血管性肝壞死CTA表現(xiàn)患者5的移植肝大片狀低密度區(qū)無強化（紅色粗箭頭所示），但其內(nèi)可見肝動脈及門靜脈走行Figure 4 CTA findings of non-vascular liver necrosis

2.5 9例患者具體超聲造影資料及臨床預后 9例非血管性肝壞死患者中，3例患者術后發(fā)生失血性休克；1例患者術后發(fā)生感染性休克；1例患者供肝為邊緣線供肝；1例患者因供肝體積過大（邊緣線供肝）在術后1周行移植肝部分減體積術；1例患者在術中發(fā)生心臟驟停；另2例患者術中及術后未見明顯異常改變（表1）。

表1 9例患者超聲造影資料Table 1 Contrast enhanced ultrasound data of 9 patients

9例患者氨基轉移酶及凝血功能指標峰值出現(xiàn)在超聲造影前1～3 d，且呈進展趨勢。以患者5為例，術后19 d的氨基轉移酶及凝血功能趨勢見圖5～6，提示該患者氨基轉移酶及凝血功能在手術當天及超聲造影前2 d出現(xiàn)明顯波動，超聲造影前出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象。9例患者中4例在血漿置換等護肝治療后肝功能轉為正常，其余5例因急性肝功能衰竭死亡。

圖5 患者5肝功能指標趨勢圖Figure 5 Trend chart of liver function indicators of patient 5

圖6 患者5凝血功能指標趨勢圖Figure 6 Trend chart of coagulation function indexes of patient 5

3 討 論

肝移植術后非血管性肝缺血/壞死是肝移植術后少見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制是移植肝實質嚴重損害導致。肝細胞壞死的原因可能是局部缺血[5]、ABO血型不兼容[6]、病毒或其他原因導致的肝炎[7-8]、嚴重感染[8-9]、心臟死亡后捐獻供肝[2]等。影像學表現(xiàn)為移植肝血管通暢，而肝實質表現(xiàn)為大片壞死灶。臨床表現(xiàn)為不明原因的肝功能急劇惡化，氨基轉移酶指標呈直線上升。因其多發(fā)生于術后早期，部分患者被誤診為移植肝原發(fā)性無功能。該并發(fā)癥早期可通過減輕肝損傷程度和預防繼發(fā)感染等治療方案取得良好效果。目前對于該并發(fā)癥的診斷依賴于CTA，但是肝移植術后早期患者病情較重不宜搬動至CT檢查室，且CTA存在著放射線輻射及造影劑腎損傷等缺點限制了其在肝移植的廣泛應用。超聲因其便攜及無損傷等優(yōu)勢已成為肝移植圍手術期患者檢查的首選。

常規(guī)超聲能提示血管是否通暢，但對肝實質的灌注狀況無法評估。超聲造影利用六氟化硫微泡作為對比劑來增強血液的反射信號，提高了對血流信號檢測的敏感性。武紅濤等[10]認為超聲造影診斷血管栓塞的準確性甚至優(yōu)于增強CT，其成像效果類似數(shù)字減影血管造影，可直觀并動態(tài)觀察血管的走行及其通暢性。另有研究證實，超聲造影可定量分析肝臟缺血-再灌注損傷后的微循環(huán)障礙狀況[11]。肝實質的低增強是肝臟缺血的超聲造影特征，而無增強則是肝臟壞死的表現(xiàn)[12]，且肝臟損傷程度與增強程度呈負相關[13]。超聲造影在診斷移植肝大血管和微循環(huán)小血管方面是具有一定優(yōu)勢，本研究的中未見血管閉塞病例，移植肝所有血管走形正常。壞死區(qū)域以外的肝實質呈均勻一致性增強，與CTA結果一致，這表明超聲造影可以鑒別正常肝實質及血管。

本組9例患者中，二維超聲均可見大面積肝臟回聲減低，累及范圍超過1個肝段，最嚴重的整個肝右葉回聲均減低。彩色多普勒可完整探及各血管的血流信號及頻譜，7例患者出現(xiàn)相應肝段肝內(nèi)動脈阻力指數(shù)減低。肝臟缺血再灌注損傷可導致大量自由基等有害物質產(chǎn)生[14]，肝內(nèi)小動脈內(nèi)皮細胞對此類有害物質比較敏感，可使肝內(nèi)小動脈發(fā)生適應性擴張。頻譜多普勒表現(xiàn)為阻力指數(shù)減低，這種缺血導致肝內(nèi)動脈的阻力指數(shù)減低與肝外動脈狹窄導致的阻力指數(shù)減低有著不同的誘因。肝臟壞死的超聲特征是周圍楔形或圓形低回聲區(qū)域或中心圓形低回聲區(qū)域。低回聲區(qū)內(nèi)部見樹枝狀等回聲帶，這種樹枝狀等回聲帶可能是該區(qū)域格雷森系統(tǒng)的界面反射所致[15]。樹枝狀等回聲帶在超聲造影和CTA上表現(xiàn)為增強的血管，而肝臟壞死的低回聲區(qū)則表現(xiàn)為三期無增強

該表現(xiàn)表明雖然肝實質發(fā)生了壞死，供應該區(qū)域的血管卻是通暢的，進一步證實了該并發(fā)癥并非由血管因素導致，我們在5例患者的可能誘因中發(fā)現(xiàn)，這些患者均有過不同類型的休克打擊，休克后肝臟的缺血再灌注損傷可能是導致肝臟壞死的原因[16-17]。這與先前報道的非血管性性肝壞死的CT表現(xiàn)一致[17]，本研究首次嘗試應用超聲造影診斷該疾病并取得良好效果，國內(nèi)外暫無超聲造影在此類疾病中應用的報道[18-21]。

綜上所述，本研究中9例患者的超聲造影圖像特征，均為移植肝血管無異常，大面積肝實質三期卻無增強的情況，與CTA表現(xiàn)完全一致，可見其對肝移植術后非血管性肝壞死患者同樣具有診斷價值。并且相比于CTA，超聲造影具有無輻射及造影劑腎損害等優(yōu)點，更具有可在床旁動態(tài)觀察的不可替代的優(yōu)勢。