房小妹，楊選峰，方大樓，洪 亮，王麗莉，李方林

消化性潰瘍是指胃腸道黏膜被胃酸或胃蛋白酶自身消化而引起的潰瘍，發(fā)病時常伴有多種致病因子的共同參與[1]?；颊甙l(fā)病后胃黏膜常發(fā)生炎性反應(yīng)、壞死及脫落，隨著病情的不斷發(fā)展，病變能達到黏膜肌層或更深層次[2]。周晴接等[3]一項調(diào)查結(jié)果表明：消化性潰瘍屬于一種難治性消化系統(tǒng)疾病，年發(fā)病率為0.1%～0.3%，且男性發(fā)病率略高于女性。幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, HP）為革蘭染色陰性、無芽孢呈螺旋狀彎曲的桿菌，最早由國外學者從胃炎患者的胃黏膜組織中成功分離[4]。目前，臨床上已經(jīng)證實，HP感染是人類常見的慢性感染性疾病，且與慢性胃炎、消化性潰瘍及胃癌等有關(guān)，且WHO已經(jīng)將HP列為I類致癌因子[5]。近年來，隨著臨床抗菌藥物的廣泛使用，導致耐藥HP檢出率呈上升趨勢，不僅影響患者預后，亦可增加臨床治療難度[6]。因此，本研究以2018年7月—2021年12月淮南東方醫(yī)院集團總醫(yī)院收治的160例消化性潰瘍患者為研究對象，探討安徽淮南地區(qū)HP培養(yǎng)及耐藥狀況，為臨床診治由HP感染引起的消化性潰瘍等疾病提供實驗室依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018年7月—2021年12月淮南東方醫(yī)院集團總醫(yī)院收治的160例消化性潰瘍患者作為研究對象，其中男89例，女71例，年齡范圍為（41～74）歲，平均年齡為（60.19±5.43）歲。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）為（18～29）kg/m2，平均BMI為（22.55±3.26）kg/m2。消化性潰瘍病程1～52個月，平均病程為（25.61±2.49）個月。160例患者中，合并高血壓12例、糖尿病8例、高脂血癥11例。本研究獲得淮南東方醫(yī)院總院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：202010032），且患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：①所有患者均符合《消化性潰瘍防治指南》[7]中消化性潰瘍診斷標準，并經(jīng)胃鏡檢查確診；②胃鏡下完成病灶組織的采集，并對HP進行培養(yǎng)；③14C呼氣試驗結(jié)果為陽性，具有明顯的消化道不適癥狀。排除標準：①近1個月服用抗菌藥物、益生菌等影響HP檢測結(jié)果者；②病灶部位存在出血、穿孔或嚴重肝腎功能異常者；③精神異常、器質(zhì)性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 HP培養(yǎng)及藥物敏感性試驗方法 ①HP培養(yǎng)。由本院副主任職稱以上醫(yī)生完成標本采集，借助胃鏡放大作用，利用無菌活檢鉗采集不同病變部位2～3塊病灶組織（距離幽門3～5 cm），將采集的標本置于已復溫的培養(yǎng)液（35 ℃～37 ℃）中，然后再放入培養(yǎng)箱（35 ℃～37 ℃恒溫）中連續(xù)完成48～96 h培養(yǎng)，觀察培養(yǎng)液的顏色及混濁度變化。尿素酶試驗呈陽性，培養(yǎng)液由無色變?yōu)榧t色并伴有渾濁時為陽性培養(yǎng)物，反之為陰性[8]。②藥物敏感性（藥敏）試驗。試劑盒常規(guī)復溫后，向HP陰性對照管中加入藥敏培養(yǎng)液（不含有任何組織）100 μl；向HP陽性對照管中加入陽性培養(yǎng)物100 μl，并觀察顏色變化及渾濁度變化情況；向過氧化氫對照管中加入陽性培養(yǎng)物50 μl，操作完畢后加CAT反應(yīng)液（3%過氧化氫）50 μl，并觀察氣泡產(chǎn)生情況；向藥敏培養(yǎng)管中加入陽性培養(yǎng)物100 μl和藥敏培養(yǎng)液1500 μl，充分混合后接種于微孔板（100 μl/孔）上，并在35 ℃～37 ℃培養(yǎng)箱中恒溫培養(yǎng)，觀察判斷各孔的結(jié)果[9]。③質(zhì)量控制。選擇市售HP標準菌株（ATCC43504）作為陽性質(zhì)控菌株，變異鏈球菌（ATCC700294）、表皮葡萄球菌（ATCC12228）作為陰性質(zhì)控菌株。質(zhì)控菌株轉(zhuǎn)種次數(shù)≤6次，孵育時間不宜超過對數(shù)生長期[10]。

1.3.2 治療方法 對于HP培養(yǎng)陽性患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。根據(jù)《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》[11]推薦，按照患者臨床表現(xiàn)、體征等給予對癥支持治療。對照組采用常規(guī)/經(jīng)驗四聯(lián)療法方案，即阿莫西林膠囊（廣東奇靈制藥有限公司，批號：國藥準字H44021006，規(guī)格250 mg）1000 mg，2次/d，餐后30 min服用；克拉霉素（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H20065652，規(guī)格250 mg）500 mg，2次/d，餐后30 min服用；奧美拉唑（濟南明鑫制藥股份有限公司，批號：國藥準字H20084393，規(guī)格20 mg）20 mg，2次/d，餐前30 min服用；枸櫞酸鉍鉀膠囊（四川華新制藥有限公司，批號：國藥準字H19983200，規(guī)格300 mg）600 mg，2次/d，餐前30 min服用；觀察組在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)藥敏試驗選擇耐藥率較低的甲硝唑和呋喃唑酮代替常規(guī)/經(jīng)驗性用藥（阿莫西林和克拉霉素），組成新四聯(lián)療法，即甲硝唑片（長春大政藥業(yè)科技有限公司，批號：國藥準字H22022369，規(guī)格200 mg）400 mg，3次/d，餐后30 min服用；呋喃唑酮片（蕪湖康奇制藥有限公司，批號：國藥準字H34021792，規(guī)格100 mg）100 mg，2次/d，餐后30 min服用；奧美拉唑和枸櫞酸鉍鉀膠囊試劑盒購買公司及用法用量同對照組。2組均完成2周治療，并完成12個月門診隨訪。

1.4 觀察指標 ①血清學水平。采用化學發(fā)光法測定2組治療前、治療2周后患者血清胃泌素-17（gastrin-17, G-17）、胃蛋白酶原I（pepsinogen I,PGI）及胃蛋白酶原II（pepsinogen II, PGII）水平[12-13]。②HP根除率（復查時HP根除者的例數(shù)/所有接受治療者例數(shù)的比率）。2組患者療程完畢后于4、8、12個月完成門診隨訪并檢測HP，統(tǒng)計不同時間點HP根除率。③記錄對照組和觀察組用藥期間便秘、腹瀉、血壓波動及肝腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例（%）表示，2組間比較行四格表χ2檢驗。計量資料呈正態(tài)分布，采用±s表示，2組間比較行成組t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 160例患者完成HP培養(yǎng)，其中56例患者培養(yǎng)陽性，陽性率為35.00%。其中對照組28例，男17例，女11例，年齡范圍為（42～73）歲，平均年齡為（60.12±5.38）歲；BMI為（19 ～ 28）kg/m2，平均BMI為（22.18±3.32）kg/m2；消化潰瘍病程1～51個月，平均病程為（25.94±2.53）個月；合并癥：高血壓5例，糖尿病3例，高脂血癥4例。觀察組28例，男15例，女13例，年齡范圍為（43～74）歲，平均年齡為（60.69±5.42）歲；BMI為（18～ 29）kg/m2， 平 均 BMI為（22.32±3.41）kg/m2；消化性潰瘍病程1～50個月，平均病程為（26.17±2.58）個月；合并癥：高血壓4例，糖尿病2例，高脂血癥4例。2組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the 2 groups

2.2 HP藥敏試驗結(jié)果 HP培養(yǎng)陽性菌株藥敏試驗結(jié)果表明：耐藥率排在前2位的抗菌藥物分別為左氧氟沙星和四環(huán)素，耐藥率分別為96.43%和92.86%，見表2。

表2 HP藥敏試驗結(jié)果Table 2 Results of HP drug susceptibility test

2.3 2組G-17、PGI及PGII水平比較 2組治療前血清G-17、PGI及PGII水平比較差異均無統(tǒng)計意義（P均＞0.05）。2組治療2周后血清G-17、PGI及PGII水平均低于治療前，觀察組治療2周后血清G-17、PGI及PGII水平下降幅度均高于對照組（P均＜0.05），見表3～5。

表3 2組血清G-17水平比較（pmol/L，±s）Table 3 Comparison of serum G-17 levels between the 2 groups (pmol/L, ±s)

表3 2組血清G-17水平比較（pmol/L，±s）Table 3 Comparison of serum G-17 levels between the 2 groups (pmol/L, ±s)

注：自身配對t檢驗，觀察組t=6.567，P=0.000；對照組t=3.294，P=0.002

組別 n 治療前 治療2周后 差值d觀察組 28 22.12±4.35 11.21±2.13 10.91±2.15對照組 28 22.14±4.34 18.78±3.21 3.36±0.79 t值 0.017 17.442 P值 0.986 0.000

表4 2組血清PGI水平比較 (μg/L, ±s)Table 4 Comparison of serum PGI levels between the 2 groups (μg/L, ±s)

表4 2組血清PGI水平比較 (μg/L, ±s)Table 4 Comparison of serum PGI levels between the 2 groups (μg/L, ±s)

注：自身配對t檢驗，觀察組t=12.525，P=0.000；對照組t=20.511，P=0.000

組別 n 治療前 治療2周后 差值d觀察組 28 325.39±25.58 142.31±12.14 183.08±18.49對照組 28 326.11±26.32 197.48±20.21 128.63±22.35 t值 0.104 9.933 P值 0.918 0.000

表5 2組血清PGII水平比較（μg/L, ±s）Table 5 Comparison of serum PGII levels between the 2 groups (μg/L, ±s)

表5 2組血清PGII水平比較（μg/L, ±s）Table 5 Comparison of serum PGII levels between the 2 groups (μg/L, ±s)

注：自身配對t檢驗，觀察組t=8.679，P=0.000；對照組t=8.419，P=0.000

組別 n 治療前 治療2周后 差值d觀察組 28 30.44±3.51 12.12±2.14 18.32±2.59對照組 28 30.23±3.48 23.29±2.63 6.94±1.42 t值 0.225 20.387 P值 0.823 0.000

2.4 2組HP根除率比較 2組均具有良好的治療依從性，且隨訪期間均未發(fā)生失訪。觀察組療程完畢后，門診隨訪4、8、12個月時HP根除率分別為67.86%、78.57%、89.29%，均顯著高于對照組（P均＜0.05），見表6。

表6 2組HP根除率比較[例（%）]Table 6 Comparison of HP eradication rate between the 2 groups [cases (%)]

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組用藥期間，便秘、腹瀉、血壓波動及肝腎功能異常等總體不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]Table 7 Comparison of the incidence of adverse reactions between the 2 groups [cases (%)]

3 討 論

HP是一種定植在人胃黏膜并可引起胃炎，消化性潰瘍等疾病的革蘭陰性彎曲桿菌，其致病因素包括：黏附素、內(nèi)毒素、空泡毒素等。HP特殊的螺旋狀菌體結(jié)構(gòu)與端鞭毛運動方式，有助于HP穿過胃黏膜的黏液層與上皮細胞連接在一起，HP高活性的胞外尿素酶可分解尿素，產(chǎn)生的氨可以中和菌體周圍的胃酸，有助于細菌的定植，是誘發(fā)胃炎、消化性潰瘍發(fā)生和復發(fā)的重要病因[14]。隨著人們對健康意識的提高及檢驗方法的更新，HP感染的檢出率不斷提高，治療方案因不同地區(qū)、不同醫(yī)生治療經(jīng)驗而存在明顯的差異性[15]。經(jīng)驗性用藥治療HP感染的消化性潰瘍雖然能改善患者癥狀，但長期用藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高，治療缺乏針對性[16]。本研究對安徽淮南地區(qū)HP培養(yǎng)陽性患者進行藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的藥物治療，對提高患者治療效果具有重要意義。

本研究中，安徽淮南地區(qū)160例患者中56例患者培養(yǎng)陽性，陽性率為35.00%。抗菌藥物耐藥率排在前2位的抗菌藥物分別為左氧氟沙星和四環(huán)素，耐藥率分別為96.43%（54/56）和92.86%（52/56），與國內(nèi)其他地區(qū)抗菌藥物的耐藥率相似（其他地區(qū)左氧氟沙星和四環(huán)素，耐藥率分別為93.35%和90.19%）[17]。從本研究結(jié)果看出，本研究與國內(nèi)其他地區(qū)HP的抗菌藥物治療耐藥率均相對較高，甲硝唑和呋喃唑酮臨床治療效果比較好[17]，緩解消化性潰瘍的效果明顯，而且根據(jù)本研究藥敏試驗結(jié)果，甲硝唑和呋喃唑酮耐藥率也是相對最低的，所以觀察組在對照組基礎(chǔ)上用甲硝唑和呋喃唑酮代替對照組常規(guī)/經(jīng)驗性用藥（阿莫西林和克拉霉素），同時排除耐藥率較高的左氧氟沙星和四環(huán)素。王秋明等[18]和李超等[19]研究表明，在眾多HP根除方案中，左氧氟沙星和四環(huán)素耐藥率較高，可能與抗菌藥物的廣泛及不合理使用有關(guān)。應(yīng)功武等[20]研究表明，rdxA基因及frxA基因突變是造成對左氧氟沙星和四環(huán)素耐藥的主要原因，對克拉霉素的耐藥機制主要表現(xiàn)為23S rRNA A2143G的點突變。因此，消化性潰瘍患者應(yīng)根據(jù)藥敏實驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。

本研究對照組和觀察組治療2周后G-17、PGI及PGII水平均低于治療前，觀察組治療2周后血清G-17、PGI及PGII水平下降幅度均高于對照組，說明淮南地區(qū)HP甲硝唑和呋喃唑酮治療HP感染卓有成效。觀察組和對照組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，且觀察組2周療程后，隨訪4、8、12個月時HP根除率均高于對照組，說明根據(jù)藥敏試驗結(jié)果指導治療HP陽性的消化性潰瘍患者不僅能提高HP根除率，而且治療安全性較高。

本研究尚存在不足之處：本研究病例數(shù)較少，標本采集采用的是胃鏡下夾取胃黏膜組織，存在人為性有創(chuàng)操作，限制了試驗的開展，且培養(yǎng)費用較高、培養(yǎng)條件嚴格、培養(yǎng)難度大，導致常規(guī)試驗難以進行，普及難度較大。

綜上所述，安徽淮南地區(qū)HP感染后培養(yǎng)陽性率較高，對左氧氟沙星、四環(huán)素等抗菌藥物耐藥率較高。HP培養(yǎng)陽性的消化性潰瘍患者應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇選用抗菌藥物，不僅有助于改善血清學水平，提高HP根除率，而且用藥安全性較高。