錢利海,梁清宇,張 輝,張道平,周 明

單純脛骨平臺后外側骨折臨床并不常見，其骨折線位于冠狀面,多因膝關節(jié)在屈曲或半屈曲狀態(tài)下受到軸向壓應力和外翻應力作用導致塌陷或劈裂骨折，造成膝關節(jié)后外側屈曲不穩(wěn)定[1]。當關節(jié)面骨折移位>3 mm時，由于局部應力增加，易繼發(fā)關節(jié)磨損或退變，需手術復位固定，恢復關節(jié)面平整[2]。手術入路主要有前外側入路和后外側入路，關于哪種手術入路能夠兼顧解剖與固定的統(tǒng)一，目前尚存在諸多爭議。2019年4月～2020年12月，我科采用經Carlson后外側入路、改良Carlson后外側入路和前外側入路鋼板內固定治療18例單純脛骨平臺后外側骨折患者，本研究比較3種手術入路的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究18例，男6例，女12例，年齡28～72歲。左側11例，右側7例。均為閉合骨折。致傷原因：交通傷5例，摔傷9例，墜落傷4例?；颊咝g前均行膝關節(jié)X線、CT+三維重建以及MRI檢查，明確骨折移位、骨折分型以及軟組織損傷情況，均為單純脛骨平臺后外側塌陷骨折。按入路不同將患者分為3組，每組6例。① A組：采用改良Carlson后外側入路，男3例，女3例，年齡31～72歲。左側4例，右側2例。② B組：采用Carlson后外側入路，男2例，女4例，年齡28～65歲。左側3例，右側3例。③ C組：采用前外側入路，男1例，女5例，年齡33～68歲。左側4例，右側2例。3組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。受傷至手術時間5～12 d。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。手術由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術方法全身麻醉或腰麻。患肢大腿根部上充氣止血帶。① A組：患者俯臥位。患肢伸髖、伸膝位，小腿處于略內旋位，自關節(jié)線上3 cm沿腓骨后內緣1 cm縱行延伸至腓骨頸下脛前動脈骨筋膜孔水平做長8～10 cm切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。沿股二頭肌腱后側緣找到腓總神經及腓腸外側皮神經間隙，平行腓腸外側皮神經，避開腓總神經，縱向切開深筋膜，鈍性分離腓腸肌外側頭將其拉向內側，暴露下方比目魚肌，骨膜下剝離其腓骨和脛骨后外側附著處，將其拉向內側，暴露腘肌，在腘肌表面找到膝下外側動靜脈顯露后進行結扎。然后向外上方顯露腘肌腱，注意保護并牽向近側顯露后外側關節(jié)囊，緊貼半月板后角下緣銳性分離，若骨塊偏于外側，可將腘肌腱拉向內側顯露關節(jié)面及骨折塊，若骨折塊位于偏后正中，可將腘肌腱拉向外側顯露關節(jié)面及骨折塊。在腘肌下緣顯露牽拉注意保護脛前動脈。直視下確認關節(jié)面骨折塊，若存在塌陷、劈裂，采取關節(jié)面下撬撥復位后自體髂骨植骨鋼板固定，復位及固定完成后修復外側半月板及后關節(jié)囊。② B組：患者俯臥位?；贾祗y、伸膝位，小腿處于略內旋位，自膝關節(jié)上外側弧向股二頭肌后緣，下沿腓骨小頭內側下方做8～10 cm S形切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。沿股二頭肌腱后側緣找到腓總神經及腓腸外側皮神經，充分顯露并游離皮片保護腓總神經、腓腸外側皮神經，并將其牽向外側，暴露下方比目魚肌，其余步驟同A組。③ C組：患者仰臥位?；贾y、屈膝20°～30°，于腓骨小頭前方與關節(jié)間隙上2 cm處，弧向前下方經Gerdy結節(jié)后緣止于脛骨結節(jié)外下1 cm處做8～10 cm切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。于外側副韌帶前緣與闊筋膜張肌之間縱行切開并向前下延伸，沿脛前肌起點邊緣向前上銳性剝離在Gerdy結節(jié)上的闊筋膜止點，向后下沿脛前肌起點銳性剝離肌肉至腓骨小頭前方。屈膝至50°～60°，切開部分外側半月板后角滑膜緣，內翻、內旋膝關節(jié)可暴露脛骨外側及后外側平臺關節(jié)面。采用外側干骺端皮質開窗，頂棒撬撥復位，克氏針臨時固定，C臂機透視檢查復位情況，經外側開窗隧道植入自體髂骨支撐，然后將鋼板放于脛骨平臺外側關節(jié)面略低并盡可能靠后，置入鎖定排釘支撐脛骨平臺前外側及后外側關節(jié)面并同時修復外側半月板及后關節(jié)囊。

1.3 術后處理靜脈滴注頭孢呋辛鈉48 h預防感染,并予以消腫止痛、抗凝等處理。術后第1天行足踝泵鍛煉及股四頭肌等長收縮鍛煉，術后3 d開始膝關節(jié)被動屈伸鍛煉(起始10°，每天增加10°)，1周左右關節(jié)腫脹消退后行漸進式膝關節(jié)主動屈伸鍛煉(起始10°，每天增加10°)，2周切口愈合拆線，繼續(xù)主動屈伸鍛煉(起始90°，每周增加15°)，4周膝關節(jié)屈曲達到或超過120°并進行部分負重鍛煉，3個月后完全負重鍛煉，術后4～6個月膝關節(jié)活動度正常，術后6個月逐漸恢復體育活動，1年后可進行對抗性體育活動。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，切口長度，術后住院時間，骨折愈合情況。② 測量脛骨外側平臺后傾角及膝關節(jié)活動度。③ 采用HSS評分評估膝關節(jié)功能。④ 采用Lysholm評分評價膝關節(jié)運動水平。

表1 3組手術指標比較

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。術后3 d膝關節(jié)X線及CT+三維重建檢查顯示脛骨平臺關節(jié)面恢復平整，下肢力線正常，骨折塊無明顯臺階，關節(jié)間隙及平臺寬度恢復正常。未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓形成、關節(jié)面塌陷、脛骨內翻角和后傾角丟失以及退行性膝關節(jié)骨關節(jié)炎等并發(fā)癥。骨折均愈合，時間6～8個月。手術時間和術中出血量A組均短(少)于B、C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)；切口長度及術后住院時間3組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)，見表1。脛骨外側平臺后傾角：3組術后即刻及末次隨訪均較術前明顯改善(P0.001)，末次隨訪與術后即刻比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)，3組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)，見表2。末次隨訪時膝關節(jié)活動度、HSS評分、Lysholm評分3組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)，見表3。

表2 3組術前、術后即刻及末次隨訪脛骨外側平臺后傾角比較

表3 3組末次隨訪時膝關節(jié)活動度、HSS評分、Lysholm評分比較

3組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 脛骨平臺后外側骨折的損傷機制及治療方法損傷機制：膝關節(jié)在屈曲或半屈曲位受到軸向壓應力和外翻應力作用，使得股骨外側髁沖撞脛骨平臺后外側髁，進而導致相對薄弱的脛骨平臺后外側在冠狀面上的塌陷骨折。當暴力進一步作用于塌陷骨折并繼續(xù)向后延伸時，即可導致后外側壁斷裂，且易發(fā)生后外側皮質邊緣粉碎[3]。治療方法：采用非手術治療常無法恢復脛骨后外側關節(jié)面高度，導致膝關節(jié)屈曲時外翻不穩(wěn)繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎甚至功能障礙。高翔 等[4]通過對39例脛骨平臺后外側骨折病例CT圖像資料進行分析研究認為，平臺后外側骨折大多數骨塊移位>5 mm。一般骨塊移位>3 mm則需手術治療。手術治療目的主要是對后外側平臺的解剖復位及堅強固定，目前臨床關于內固定的選擇已達成共識，但手術入路尚有爭議。

3.2 3種手術入路(1)前外側入路：此入路因前側解剖較為簡單且無重要神經血管覆蓋，手術風險及暴露難度相對較小，損傷小，后期內固定取出方便。馮剛 等[5]研究認為，此入路術中解剖簡單，軟組織干擾小，醫(yī)源性損傷風險低，可直視下復位，但對于后外側關節(jié)面劈裂或劈裂塌陷呈“斷崖式”者，前外側入路暴露有限，尤其對于身材矮小，腓骨頭距離脛骨平臺上緣不足1 cm的患者，此入路無法確保骨折的復位質量以及可靠的固定。雖然有學者[6-7]對前外側入路進行改良，采取一些特殊技術能夠獲得良好的生物力學強度的固定。但筆者認為，由于脛骨平臺后外側骨性解剖形態(tài)的特點，且有腓骨頭遮擋，從前外側入路對后外側骨塊進行復位固定較為困難，因此該入路主要適合關節(jié)面塌陷、后外側骨皮質無劈裂、骨折塊較完整的后外側平臺骨折。(2)Carlson后外側入路：此入路可暴露后關節(jié)間隙及后內、外髁，為骨折的復位固定提供良好的操作空間。然而術中需分離腓總神經，暴露后外側平臺較為局限，尤其對于極后側偏中線骨塊顯露較為困難，因此我們認為其僅適合單純脛骨平臺后外側塌陷或劈裂骨折。(3)改良Carlson后外側入路：此入路是對傳統(tǒng)Carlson后外側入路的弊端進行以下改良：① 從肌間隙進入，可避免過多剝離，減少神經血管損傷風險；② 術中無需顯露腓總神經及腓腸外側皮神經，可直視下顯露并保護腘肌等后外側復合體，輕柔操作將鋼板置入肌肉下方，避免后外側結構損傷而致不穩(wěn)；③ 可兼顧腓骨前緣外側角至后正中線內骨折的手術暴露需求；④ 切口偏內側，可暴露后方骨折塊。此入路主要針對脛骨平臺后外側柱劈裂塌陷型骨折，尤其對于涉及后柱3區(qū)[8]的骨折塊更有優(yōu)勢。本研究結果顯示，手術時間及術中出血量A組均明顯優(yōu)于B、C組(P0.05)。但3組末次隨訪及術后即刻脛骨外側平臺后傾角均較術前有明顯改善(P0.05)，3組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。3組末次隨訪時膝關節(jié)活動度、HSS評分、Lysholm評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。說明3種手術入路均可獲得滿意的臨床療效。

圖1 患者，女，46歲，左側脛骨平臺后外側骨折，采用改良Carlson后外側入路治療 A、B.術前X線片、CT，顯示脛骨平臺后外側骨折；C.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定牢靠，內翻角及后傾角正常；D.術后12個月X線片，顯示骨折已骨性愈合 圖2 患者，女，52歲，右側脛骨平臺后外側骨折，采用Carlson后外側入路治療 A、B.術前X線片、CT，顯示右側脛骨平臺后外側骨折；C.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定牢靠，內翻角及后傾角正常；D.術后12個月X線片，顯示骨折已骨性愈合 圖3 患者，女，51歲，左側脛骨平臺后外側骨折，采用前外側入路治療 A、B.術前X線片、CT,顯示左側脛骨平臺后外側骨折；C.術后X線片,顯示骨折復位良好，內固定牢靠，內翻角及后傾角正常；D.術后11個月X線片,顯示骨折已骨性愈合 圖4 患者，男，63歲，左側脛骨平臺后外側骨折，采用前外側入路治療 A、B.術前X線片、CT,顯示左側脛骨平臺后外側骨折；C.術后X線片,顯示骨折復位良好，內固定牢靠，內翻角及后傾角正常；D.術后12個月X線片,顯示骨折已骨性愈合

綜上所述，3種入路在治療脛骨平臺后外側塌陷骨折中均能獲得良好的臨床療效，但改良Carlson后外側入路具有手術時間短、術中出血量少等優(yōu)點。